老年患者的用藥管理課件

老年患者的用藥管理老年患者的用藥管理隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，影響機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄。藥物代謝動(dòng)力學(xué)的改變，又直接影響著組織特別是靶器官中有效藥物濃度維持的時(shí)間，影響了藥物的療效。此外，老年人常同時(shí)患有多種疾病，治療中應(yīng)用藥物品種較多，發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)率相應(yīng)增高。綜述老年患者的用藥管理主要內(nèi)容老年人藥物代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)的原因老年人的用藥原則老年人安全用藥的護(hù)理老年患者的用藥管理老年人藥物代謝特點(diǎn)藥物代謝動(dòng)力學(xué)（pharmacokinetics），簡(jiǎn)稱藥動(dòng)學(xué)，是研究機(jī)體對(duì)藥物處置的科學(xué)，即研究藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程及藥物濃度隨時(shí)間變化規(guī)律的科學(xué)。老年藥動(dòng)學(xué)改變的特點(diǎn)為：藥物代謝動(dòng)力學(xué)過(guò)程減慢，絕大多數(shù)藥物的被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收不變而主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收減少，藥物代謝能力減弱，藥物排泄功能降低，血藥濃度增高。老年患者的用藥管理藥物代謝包括藥物的吸收藥物的分布藥物的代謝藥物的排泄老年患者的用藥管理藥物的吸收藥物的吸收（absorption）是指藥物從給藥部位轉(zhuǎn)運(yùn)至血液的過(guò)程。大多數(shù)藥物通過(guò)口服給藥，經(jīng)胃腸道吸收后進(jìn)入血循環(huán)，到達(dá)靶器官而發(fā)揮效應(yīng)。因此，胃腸道環(huán)境或功能的改變可能對(duì)藥物的吸收產(chǎn)生影響。老年患者的用藥管理藥物的分布藥物的分布（distribution）是指藥物吸收進(jìn)入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程。藥物的分布不僅與藥物的貯存、蓄積及清除有關(guān)，而且影響藥物的效應(yīng)。老年患者的用藥管理藥物的代謝藥物的代謝（metabolism）是指藥物在體內(nèi)發(fā)生化學(xué)變化，又稱生物轉(zhuǎn)化。肝臟是藥物代謝的主要器官。老年人肝血流量和細(xì)胞量比成年人降低40%～65%。肝臟微粒體酶系統(tǒng)的活性也隨之下降，肝臟代謝速度只有年輕人的65%。因此，藥物代謝減慢，半衰期延長(zhǎng)，易造成某些主要經(jīng)肝臟代謝的藥物蓄積。老年患者的用藥管理藥物的排泄藥物的排泄（excretion）是指藥物在老年人體內(nèi)經(jīng)吸收、分布、代謝后，最后以藥物原形或其代謝物的形式通過(guò)排泄器官或分泌器官排出體外的過(guò)程。腎臟是大多數(shù)藥物排泄的重要器官。老年人腎功能減退，包括腎小球?yàn)V過(guò)率降低、腎血流量減少、腎小管的主動(dòng)分泌功能和重吸收功能降低。這些因素均可導(dǎo)致主要由腎以原形排出體外的藥物蓄積，表現(xiàn)為藥物排泄時(shí)間延長(zhǎng)，清除率降低。老年患者的用藥管理影響老年人胃腸道藥物吸收的因素胃酸分泌減少導(dǎo)致胃液pH升高胃排空速度減慢腸肌張力增加和活動(dòng)減少胃腸道和肝血流減少老年患者的用藥管理影響藥物在體內(nèi)分布的主要因素機(jī)體的組成成分的改變：①老年人細(xì)胞內(nèi)液減少使機(jī)體總水量減少，水溶性藥物，如乙醇、嗎啡等分布容積減小，血藥濃度增加。②老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物，如地西泮、苯巴比妥、利多卡因等在老年人組織中分布容積增大，藥物作用持續(xù)較久，半衰期延長(zhǎng)。③老年人血漿白蛋白含量減少，使與血漿白蛋白結(jié)合率高的游離型藥物成分增加。如華法林與血漿白蛋白結(jié)合減少，游離型藥物濃度增高而抗凝作用增強(qiáng)。因此，老年人使用華法林應(yīng)減少劑量。老年患者的用藥管理影響藥物在體內(nèi)分布的主要因素藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力改變：老年人由于臟器功能衰退，同時(shí)患有多種疾病，常需用2種及2種以上的藥物。由于不同藥物對(duì)血漿蛋白結(jié)合具有競(jìng)爭(zhēng)性置換作用，從而改變其他游離型藥物的作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。老年患者的用藥管理老年人藥效學(xué)特點(diǎn)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)（pharmacodynamics）簡(jiǎn)稱藥效學(xué)，是研究藥物對(duì)機(jī)體的作用及作用機(jī)制的科學(xué)。老年藥效學(xué)改變是指機(jī)體效應(yīng)器官對(duì)藥物的反應(yīng)隨老化而發(fā)生的改變。老年藥效學(xué)改變的特點(diǎn)包括：對(duì)大多數(shù)藥物的敏感性增高、作用增強(qiáng)，對(duì)少數(shù)藥物的敏感性降低，藥物耐受性下降，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率增加，用藥依從性降低。老年患者的用藥管理老年人對(duì)藥物耐受性降低表現(xiàn)多藥合用耐受性明顯下降對(duì)易引起缺氧的藥物耐受性差對(duì)排泄慢或易引起電解質(zhì)失調(diào)的藥物耐受性下降對(duì)肝臟有損害的藥物耐受性下降對(duì)胰島素和葡萄糖耐受力降低老年患者的用藥管理主要內(nèi)容老年人藥物代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)和原因老年人的用藥原則老年人安全用藥的護(hù)理老年患者的用藥管理藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction,ADR）是指在常規(guī)劑量情況下，由于藥物或藥物相互作用而發(fā)生與防治目的無(wú)關(guān)的、不利或有害的反應(yīng)，包括藥物副作用、毒性作用、變態(tài)反應(yīng)、繼發(fā)反應(yīng)和特異性遺傳素質(zhì)有關(guān)的反應(yīng)等。老年患者的用藥管理老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)精神癥狀：老年抑郁癥、精神錯(cuò)亂、癡呆癥狀加重、焦慮或失眠等直立性低血壓耳毒性：前庭損害的主要癥狀有眩暈、頭痛、惡心和共濟(jì)失調(diào)；耳蝸損害的癥狀有耳鳴、耳聾。應(yīng)用氨基糖苷類抗生素和多黏菌素可致聽(tīng)神經(jīng)損害老年患者的用藥管理老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)尿潴留：如三環(huán)類抗抑郁藥和抗帕金森病藥、患有前列腺增生的老年人，使用呋塞米、依他尼酸等強(qiáng)效利尿劑也可引起尿潴留藥物中毒：產(chǎn)生肝毒性反應(yīng)、腎毒性反應(yīng)及心臟毒性反應(yīng)。老年患者的用藥管理老年人服用危險(xiǎn)性增高的藥物鎮(zhèn)痛藥：吲哚美辛、保泰松、哌替啶等鎮(zhèn)靜催眠藥：地西泮及巴比妥類心血管藥物：如地高辛、雙嘧達(dá)莫胃腸解痙藥：顛茄生物堿、莨菪堿抗組胺藥：異丙嗪降血糖藥：氯磺丙脲

老年患者的用藥管理老年人藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高原因同時(shí)接受多種藥物治療藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)改變?yōu)E用非處方藥老年患者的用藥管理主要內(nèi)容老年人藥物代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)和原因老年人的用藥原則老年人安全用藥的護(hù)理老年患者的用藥管理合理用藥（rationaladministrationofdrug）是指根據(jù)疾病種類、患者狀況和藥理學(xué)理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調(diào)整給藥方案，以期有效、安全、經(jīng)濟(jì)地防治和治愈疾病的措施。老年患者的用藥管理蹇在金教授推薦老年人合理用藥原則受益原則：首先要求老年人用藥要有明確的指征。其次用藥的受益/風(fēng)險(xiǎn)比值＞1。5種藥物原則：合用藥種類愈多，藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性愈高。對(duì)患有多種疾病的老年人，不宜盲目應(yīng)用多種藥物，可單用藥物時(shí)絕不聯(lián)用多種藥物，用藥種類盡量簡(jiǎn)單，最好5種以下，治療時(shí)分輕重緩急，注意藥物間潛在的相互作用。老年患者的用藥管理蹇在金教授推薦老年人合理用藥原則小劑量原則：老年人用藥量在中國(guó)藥典規(guī)定為成人量的3/4；一般開(kāi)始用成人量的1/4～1/3，然后根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整劑量，直至出現(xiàn)滿意療效而無(wú)ADR為止。劑量的確定，要遵守劑量個(gè)體化原則，主要根據(jù)老年人的年齡、健康狀況、治療反應(yīng)等進(jìn)行綜合考慮。老年患者的用藥管理蹇在金教授推薦老年人合理用藥原則擇時(shí)原則：擇時(shí)原則即根據(jù)時(shí)間生物學(xué)和時(shí)間藥理學(xué)的原理，選擇最合適的用藥時(shí)間進(jìn)行治療。暫停用藥原則：對(duì)于服藥的老年人出現(xiàn)新的癥狀，停藥受益可能多于加藥受益。因此，暫停用藥是現(xiàn)代老年病學(xué)中最簡(jiǎn)單、有效的干預(yù)措施之一。老年患者的用藥管理執(zhí)行5種藥物原則時(shí)要注意了解藥物的局限性抓主要矛盾，選主要藥物治療選用具有兼顧治療作用的藥物重視非藥物治療減少和控制服用補(bǔ)藥老年患者的用藥管理老年人的常用藥物最佳用藥時(shí)間降壓藥治療：非杓型高血壓病應(yīng)在早、晚分別服用長(zhǎng)效降壓藥、杓型高血壓病應(yīng)在早晨服用長(zhǎng)效降壓藥抗心絞痛藥：治療變異型心絞痛主張睡前用長(zhǎng)效鈣拮抗劑治療、勞力型心絞痛應(yīng)早晨用長(zhǎng)效硝酸鹽、β受體阻滯劑及鈣拮抗劑降糖藥：格列本脲、格列喹酮在飯前半小時(shí)用藥、二甲雙胍應(yīng)在飯后用藥、阿卡波糖與食物同服老年患者的用藥管理主要內(nèi)容老年人藥物代謝和藥效學(xué)特點(diǎn)老年人常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)和原因老年人的用藥原則老年人安全用藥的護(hù)理老年患者的用藥管理老年人安全用藥的護(hù)理定期全面評(píng)估老年人用藥情況密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)提高老年人用藥依從性加強(qiáng)用藥的健康指導(dǎo)老年患者的用藥管理老年患者的用藥管理定期全面評(píng)估老年人用藥情況用藥史：詳細(xì)評(píng)估老年人的用藥史，建立完整的用藥記錄，包括既往和現(xiàn)在的用藥記錄、藥物過(guò)敏史、引起副作用的藥物及老年人對(duì)藥物的了解情況。各系統(tǒng)老化程度：仔細(xì)評(píng)估老年各臟器的功能情況，如肝、腎功能的生化指標(biāo)。用藥能力和作息時(shí)間：包括視力、聽(tīng)力、閱讀能力、理解能力、記憶力、吞咽能力、獲取藥物的能力、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)的能力和作息時(shí)間。心理-社會(huì)狀況：了解老年人的文化程度、飲食習(xí)慣、家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)當(dāng)前治療方案和護(hù)理計(jì)劃的認(rèn)識(shí)程度和滿意度，家庭的支持情況，對(duì)藥物有無(wú)依賴、期望及恐懼等心理。老年患者的用藥管理密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)密切觀察藥物副作用：要注意觀察老年人用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，及時(shí)處理。注意觀察藥物矛盾反應(yīng)：老年人在用藥后容易出現(xiàn)藥物矛盾反應(yīng)，即用藥后出現(xiàn)與用藥治療效果相反的特殊不良反應(yīng)。用藥從小劑量開(kāi)始用藥一般從成年人劑量的1/4開(kāi)始，逐漸增至1/3→1/2→2/3→3/4同時(shí)要注意個(gè)體差異老年患者的用藥管理密切觀察和預(yù)防藥物不良反應(yīng)選用便于老人服用的藥物劑型：對(duì)吞咽困難的老人不宜選用片劑、膠囊制劑，宜選用液體劑型，如沖劑、口服液等，必要時(shí)也可選用注射給藥。胃腸功能不穩(wěn)定的老年人不宜服用緩釋劑規(guī)定適當(dāng)?shù)挠盟帟r(shí)間和用藥間隔：根據(jù)老年人的用藥能力、生活習(xí)慣，給藥方式盡可能簡(jiǎn)單，既要考慮老人的作息時(shí)間，又應(yīng)保證有效的血藥濃度。其他：老年人因種種原因易出現(xiàn)用藥依從性較差，因此當(dāng)藥物未達(dá)到預(yù)期療效時(shí)，要仔細(xì)詢問(wèn)患者是否按醫(yī)囑用藥。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性老年人由于記憶力減退，容易忘記用藥或錯(cuò)用藥；經(jīng)濟(jì)收入減少，生活相對(duì)拮據(jù)；擔(dān)心藥物副作用；家庭社會(huì)的支持不夠等原因，導(dǎo)致其用藥依從性差。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性加強(qiáng)藥物護(hù)理：①住院的老年人：護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行給藥操作規(guī)程，按時(shí)將早晨空腹服、食前服、食時(shí)服、食后服、睡前服的藥物分別送到患者床前，并照護(hù)其服下。②出院帶藥的老年人：護(hù)士要通過(guò)口頭和書面的形式，向老年人解釋藥物名稱、劑量、用藥時(shí)間、作用和副作用。用較大字體的標(biāo)簽注明用藥劑量和時(shí)間，以便老年人識(shí)別。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性加強(qiáng)藥物護(hù)理：③空巢、獨(dú)居的老年人：護(hù)士可將老人每天需要服用的藥物放置在專用的塑料盒內(nèi)，盒子有四個(gè)小格，每個(gè)小格標(biāo)明用藥的時(shí)間，并將藥品放置在醒目的位置，促使老年患者養(yǎng)成按時(shí)用藥的習(xí)慣。此外，社區(qū)護(hù)士定期到老年人家中清點(diǎn)剩余藥片數(shù)目，也有助于提高老年人的用藥依從性。④精神異?；虿慌浜现委煹睦夏耆耍鹤o(hù)士需協(xié)助和督促患者用藥，并確定其是否將藥物服下?；颊呷粼诩抑校瑧?yīng)要求家屬配合做好協(xié)助督促工作，可通過(guò)電話追蹤，確定患者的用藥情況。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性加強(qiáng)藥物護(hù)理：⑤吞咽障礙與神志不清的老年人：一般通過(guò)鼻飼管給藥。對(duì)神志清楚但有吞咽障礙的老年人，可將藥物加工制作成糊狀物后再給予服用。⑥外用藥物：護(hù)士應(yīng)向老年人詳細(xì)說(shuō)明外用藥的名稱、用法及用藥時(shí)間，在盒子上外貼紅色標(biāo)簽，注明外用藥不可口服，并告知家屬。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性開(kāi)展健康教育：護(hù)士可借助宣傳媒介，采取專題講座、小組討論、發(fā)宣傳材料、個(gè)別指導(dǎo)等綜合性教育方法，通過(guò)門診教育、住院教育和社區(qū)教育三個(gè)環(huán)節(jié)緊密相扣的全程健康教育計(jì)劃的實(shí)施，反復(fù)強(qiáng)化老年人循序漸進(jìn)學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)、藥物的作用及自我護(hù)理技能，提高患者的自我管理能力，促進(jìn)其用藥依從性。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性建立合作性護(hù)患關(guān)系：護(hù)士要鼓勵(lì)老年人參與治療方案與護(hù)理計(jì)劃的制定，邀請(qǐng)老年人談?wù)搶?duì)病情的看法和感受，傾聽(tīng)老年人的治療意愿，注意老年人對(duì)治療費(fèi)用的關(guān)注。與老年人建立合作性護(hù)患關(guān)系，使老年人對(duì)治療充滿信心，形成良好的治療意向，促進(jìn)其用藥依從性。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性行為的治療措施①行為監(jiān)測(cè)：建議老年人記用藥日記、病情自我觀察記錄等；②刺激與控制：將老年人的用藥行為與日常生活習(xí)慣聯(lián)系起來(lái)，如設(shè)置鬧鐘提醒用藥時(shí)間；③強(qiáng)化行為：當(dāng)老年人用藥依從性好時(shí)及時(shí)給予肯定，依從性差時(shí)當(dāng)即給予批評(píng)。老年患者的用藥管理提高老年人用藥依從性指導(dǎo)老年人正確保管藥品，定期整理藥柜，保留常用藥和正在服用的藥物，棄除過(guò)期變質(zhì)的藥品。老年患者的用藥管理用藥依從性的評(píng)價(jià)Morisky推薦采用4個(gè)問(wèn)題評(píng)價(jià)患者用藥依從性，已廣泛應(yīng)用于慢性患者用藥依從性的評(píng)價(jià)研究。

1.“你是否有忘記用藥的經(jīng)歷？”

2.“你是否有時(shí)不注意用藥？”

3.“當(dāng)你自覺(jué)癥狀改善時(shí)，是否曾停藥？”

4.“當(dāng)你用藥自覺(jué)癥狀更壞時(shí)，是否曾停藥？”

評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：4個(gè)問(wèn)題的回答均為“否”，即為依從性佳；4個(gè)問(wèn)題只要有1個(gè)或1個(gè)以上的回答“是”，即為依從性差。老年患者的用藥管理加強(qiáng)用藥的健康指導(dǎo)加強(qiáng)老年人用藥的解釋工作：護(hù)士要以老年人能夠接受的方式，向其解釋藥物的種類、名稱、用藥方式、藥物劑量、藥物作用、不良反應(yīng)和期限等。必要時(shí)，以書面的方式，在藥袋上用醒目的顏色標(biāo)明用藥的注意事