新生兒機(jī)械通氣和安全氧療

關(guān)于新生兒機(jī)械通氣和安全氧療一、引言新生兒機(jī)械通氣是治療呼衰重要手段新生兒代償能力低，患呼吸疾病時易呼衰,NICU中使用機(jī)械通氣的頻率較高呼吸機(jī)使用不當(dāng)出現(xiàn)的各種并發(fā)癥增多第2頁,共95頁，2024年2月25日，星期天引言并發(fā)癥（氣漏）第3頁,共95頁，2024年2月25日，星期天引言并發(fā)癥（BPD）第4頁,共95頁，2024年2月25日，星期天引言

新生兒急救醫(yī)生應(yīng)熟練準(zhǔn)確地掌握:呼吸機(jī)原理及相關(guān)肺力學(xué)知識參數(shù)對氣體交換的影響及調(diào)節(jié)原則參數(shù)的肺功能監(jiān)測通氣模式臨床應(yīng)用常規(guī)所用呼吸機(jī)的性能

第5頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

持續(xù)氣流、壓力限定-時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)持續(xù)氣流:指呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均持續(xù)向其管道內(nèi)送氣。在吸氣相，呼氣閥關(guān)閉氣體送入肺內(nèi)，過多氣體通過泄壓閥排入大氣，在呼氣相，呼氣閥開放，氣體排入大氣壓力限定:是予調(diào)的呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)在吸氣相時的最高壓力，當(dāng)壓力超過所調(diào)定的壓力時，氣體即通過泄壓閥排出，使呼吸機(jī)管道和氣道內(nèi)高壓力等于調(diào)定壓力時間轉(zhuǎn)換:根據(jù)需要直接調(diào)定吸氣時間和頻率，呼氣時間和吸、呼比呼吸機(jī)自動計算并直接顯示二、新生兒呼吸機(jī)基本原理第6頁,共95頁，2024年2月25日，星期天病人

病人

吸氣

呼氣第7頁,共95頁，2024年2月25日，星期天InspirationMechanicalBreathSpontaneousBreathPressureTime肺泡壓力的變化第8頁,共95頁，2024年2月25日，星期天自主呼吸容量變化

氣體流動壓力不同第9頁,共95頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣壓力不同

容量變化氣體流動第10頁,共95頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)主要參數(shù)的作用吸氣峰壓（Peakinspiratorypressure,PIP）

PIP即吸氣相最高壓力，使肺泡擴(kuò)張?zhí)岣逷IP：增加VT，降低PaCO2，增加MAP，提高PaO2PIP>30cmH2O增加肺氣傷危險性第11頁,共95頁，2024年2月25日，星期天呼氣末正壓

（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）

PEEP即呼氣末壓力：防止肺泡萎陷，保持FRC，改善肺順應(yīng)性提高PEEP：減少潮氣量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP>10cmH2O降低肺順應(yīng)性和影響循環(huán)

第12頁,共95頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共95頁，2024年2月25日，星期天呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）RR在一定范圍內(nèi)變化：改變肺泡通氣量，影響PaCO2

不改變MAP，對PaO2無明顯影響RR變化超過一定范圍：

Te過短，產(chǎn)生非調(diào)定PEEP，PaCO2升高

Ti過短，產(chǎn)生非調(diào)定MAP下降，PaO2降低第14頁,共95頁，2024年2月25日，星期天吸、呼比

（Inspirationtime/expirationtime,I/E）I/E變化影響MAP，影響PaO2其作用小于PIP或PEEP變化Ti和Te足夠，I/E變化不改變潮氣量不影響PaCO2第15頁,共95頁，2024年2月25日，星期天流速

（Flowrate,FR）

FR決定氣道壓力波型新生兒呼吸機(jī)流速為8~10L/分，壓力波型為方型，有利于氧合過高流速對改善氧合無大作用，造成氣體浪費(fèi)第16頁,共95頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共95頁，2024年2月25日，星期天EvaluatingInspiratoryFlowVolumeVolumePressurePressureNormalInsufficientFlowPressureVolumeLoopsCusping第18頁,共95頁，2024年2月25日，星期天吸入氣氧分?jǐn)?shù)

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，當(dāng)FiO2為0.7時再增加MAP撤機(jī)時同樣先降低FiO2，然后降低MAP

第19頁,共95頁，2024年2月25日，星期天三、新生兒常用的基本呼吸模式容量控制通氣

volumecontrolledventilation,VCV

壓力控制通氣

pressurecontrolledventilation,PCV

壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣

pressure-regulatedvolume-controlledventilation,PRVCV第20頁,共95頁，2024年2月25日，星期天容量控制通氣VCV呼吸機(jī)按照予調(diào)的VT,FR,RR,PEEP/CPAP,FiO2及流速波型進(jìn)行機(jī)械通氣.當(dāng)予調(diào)的VT給予后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣方型流速波型表明在整個吸氣相中呼吸機(jī)以恒定的予調(diào)流速送氣

下降流速波型表明在吸氣開始呼吸機(jī)以予調(diào)流速送氣，然后以一定速率下降無TI設(shè)定，壓力變化第21頁,共95頁，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣PCV呼吸機(jī)按照予調(diào)的PIP,TI,RR,PEEP/CPAP及FiO2進(jìn)行機(jī)械通氣.呼吸機(jī)自動調(diào)整流速及其峰值以盡快達(dá)到PIP，當(dāng)達(dá)到予調(diào)的TI時吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣壓力波型為方型，流速波型為下降波型

無FR調(diào)定，VT變化第22頁,共95頁，2024年2月25日，星期天壓力調(diào)節(jié)-容量控制通氣PRVCV呼吸機(jī)按照予調(diào)的PL,TV，TI,RR,FiO2及PEEP/CPAP進(jìn)行機(jī)械通氣.呼吸機(jī)自動調(diào)整流速及其峰值盡快達(dá)到目標(biāo)壓力（≤PL）以達(dá)到調(diào)定的VT，當(dāng)達(dá)到予調(diào)的TI時吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣壓力波型為方型，流速為變化的下降波型無FR調(diào)定，VT變化

CPAP時為壓力支持-容量控制通氣第23頁,共95頁，2024年2月25日，星期天四、新生兒常用的基本通氣模式持續(xù)氣道正壓

continuouspositiveairwaypressure,CPAP間歇指令通氣

intermittentmandatoryventilation,IMV同步間歇指令通氣

synchronizedIMV,SIMV輔助-控制通氣

assist/controlventilation,A/C壓力支持通氣

pressuresupportventilation,PSV第24頁,共95頁，2024年2月25日，星期天定義：也稱自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）

是使有自主呼吸的嬰兒在整個呼吸周期中（吸氣和呼氣）接受呼吸機(jī)或其它氣源供給的高于大氣壓的氣體壓力作用：吸氣時---氣體易于進(jìn)入肺內(nèi)，減少呼吸功呼氣時---可防止病變肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通氣/血流，從而升高PaO2

持續(xù)氣道正壓

CPAP第25頁,共95頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：輕型的RDS

頻發(fā)呼吸暫停上機(jī)或撤機(jī)前的一種過渡通氣方式方法：鼻塞CPAP---常用，易致腹脹，應(yīng)放置胃管氣管插管CPAP----可增加氣道阻力和呼吸功壓力：一般為3~8cmH2O＞8cmH2O：降低靜脈回流及心輸出量減低潮氣量和升高PCO2。

注意：CPAP不宜使用純氧作氣源。持續(xù)氣道正壓

CPAP第26頁,共95頁，2024年2月25日，星期天間歇指令通氣IMV也稱間歇正壓通氣

intermittentpositivepressureventilation,IPPV

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)頻率、壓力、流速和吸、呼氣時間施以正壓通氣無自主呼吸，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)參數(shù)正壓通氣有自主呼吸，在正壓通氣間歇按自主呼吸頻率和形式進(jìn)行呼吸總通氣量＝自主呼吸通氣量+呼吸機(jī)正壓通氣量正壓通氣頻率＝呼吸機(jī)預(yù)設(shè)頻率

第27頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

應(yīng)用較高頻率IMV時，呼吸機(jī)可提供完全的通氣支持，當(dāng)患兒無自主呼吸時，可應(yīng)用較高頻率IMV

隨著自主呼吸的出現(xiàn)和增強(qiáng)，應(yīng)相應(yīng)減低IMV的頻率，撤機(jī)前則可使IMV的頻率降到5-10次/分，減少呼吸機(jī)的正壓通氣，以增強(qiáng)患兒自主呼吸的能力，達(dá)到依靠自主呼吸能保證氣體交換的目的

此方式由于機(jī)器送氣經(jīng)常與患兒的呼氣相沖突即人機(jī)不同步，故可導(dǎo)致小氣道損傷、慢性肺疾病、腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化等的發(fā)生

間歇指令通氣IMV第28頁,共95頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣SIMV是指呼吸機(jī)通過識別患兒吸氣初期氣道壓力或氣體流速或腹部阻抗的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣，即與患兒吸氣同步當(dāng)患兒呼吸暫?；驘o自主呼吸時，呼吸機(jī)則以設(shè)定的頻率控制通氣患兒的吸氣只有在呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)頻率送氣后的較短時間內(nèi)（時間窗）才能觸發(fā)呼吸機(jī)的機(jī)械通氣患兒接受正壓通氣的頻率＝呼吸機(jī)的預(yù)設(shè)頻率SIMV解決了人機(jī)不同步現(xiàn)象，避免IMV的副作用

第29頁,共95頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共95頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣

A/C輔助通氣：自主吸氣可觸發(fā)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣頻率是由自主呼吸頻率所決定控制通氣：指呼吸機(jī)按預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行機(jī)械通氣

A/C：是將輔助通氣與控制通氣相結(jié)合的通氣模式自主呼吸強(qiáng)時：自主吸氣觸發(fā)與自主呼吸頻率相同并且同步的機(jī)械通氣無自主呼吸時：呼吸機(jī)則按預(yù)設(shè)頻率進(jìn)行機(jī)械通氣第31頁,共95頁，2024年2月25日，星期天患兒接受機(jī)械通氣的頻率≥預(yù)設(shè)的頻率當(dāng)患兒自主呼吸較強(qiáng)和較快時，由于患兒接受機(jī)械通氣的頻率大于預(yù)設(shè)頻率，可產(chǎn)生過度通氣，故應(yīng)及時調(diào)低壓力或降低觸發(fā)敏感度（增大其負(fù)值）一般觸發(fā)敏感度設(shè)置既要避免過度敏感，導(dǎo)致過多觸發(fā)，也要避免觸發(fā)敏感度過低，造成費(fèi)力觸發(fā)。輔助-控制通氣

A/C第32頁,共95頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共95頁，2024年2月25日，星期天壓力支持通氣PSV是指呼吸機(jī)通過識別自主吸氣初期氣道壓力或氣體流速的變化，觸發(fā)呼吸機(jī)以調(diào)定的壓力支持值（＞PEEP/CPAP）進(jìn)行輔助機(jī)械通氣，當(dāng)流速降至閾值或達(dá)到TI吸氣終止呼吸機(jī)自動調(diào)節(jié)流速及峰值目的為減少自主呼吸功第34頁,共95頁，2024年2月25日，星期天O2CO2五、新生兒機(jī)械通氣策略機(jī)械通氣基本目的：保證有效通氣——排出CO2

保證有效換氣——攝入O2第35頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

CO2的排出MV=（VT-VD）×RR

MV:每分肺泡通氣量;VT:潮氣量

VD:死腔量（相對不變）；RR:呼吸頻率

VT

定容呼吸機(jī)：予設(shè)VT

定壓呼吸機(jī)：取決于（PIP-PEEP）RR任何呼吸機(jī)：予設(shè)RRPaCO2增高：增加PIP或降低PEEP或提高RR

第36頁,共95頁，2024年2月25日，星期天O2的攝取

PaO2與吸入氣氧分?jǐn)?shù)（FiO2）和平均氣道壓力（MAP）呈正相關(guān)：需要的FiO2=給予的FiO2×理想的PaO2/實(shí)測的PaO2MAP定義：一個呼吸周期中施于氣道和肺的平均壓力

MAP公式：MAP=K[PIP×Ti/(Ti+Te)+PEEP×Te/(Ti+Te)]K：正弦波為0.5；方形波為1.0

MAP范圍：5-15cmH2O第37頁,共95頁，2024年2月25日，星期天PressureTime影響MAP的因素áPIPá

BaseLineáFáti第38頁,共95頁，2024年2月25日，星期天調(diào)節(jié)MAP注意事項(xiàng)

PIP或PEEP改變優(yōu)于Ti改變PEEP5-8cmH2O時，再提高PEEP，PaO2升高不明顯過高M(jìn)AP導(dǎo)致肺過度膨脹，靜脈還流及心搏量減少PaO2降低可提高M(jìn)AP即提高PIP或PEEP或延長Ti第39頁,共95頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣指征

PaO2<50mmHg（SO2<85%）FiO20.6PaCO2>70mmHg伴pH值<7.25確診RDS反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停具備四項(xiàng)中任意一項(xiàng)者第40頁,共95頁，2024年2月25日，星期天初始參數(shù)調(diào)定初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%動脈血?dú)饨Y(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的金標(biāo)準(zhǔn)第41頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

新生兒常見疾病初調(diào)參數(shù)

PIP（cmH2O）PEEP（cmH2O）

RR（bpm）（Ti）（sec）呼吸暫停RDSMAS肺炎PPHN膈疝12~1820~2520~2520~2520~30<202~34~80~22~30~2<215~2020~4020~3020~6050~12025~1000.5~0.750.5~1.00.5~0.750.5~0.75<0.5<0.5注：適于持續(xù)氣流、限壓、時間轉(zhuǎn)換型呼吸機(jī)，流速為8~10L/分

第42頁,共95頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)參數(shù)監(jiān)測

初調(diào)或參數(shù)變化后15~30分鐘檢測動脈血?dú)庋獨(dú)饨Y(jié)果偏于下表范圍，應(yīng)立即調(diào)整參數(shù)如在下表范圍內(nèi)，可每4~6小時監(jiān)測血?dú)馀R床：動脈化足跟血PCO2代表PaCO2

經(jīng)皮血氧飽和度代表SaO2

末梢循環(huán)不良者應(yīng)行動脈血?dú)鈾z測第43頁,共95頁，2024年2月25日，星期天新生兒適宜動脈血?dú)庵礟aO2(mmHg)

SaO2(%)

PaCO2(mmHg)

pH值一般疾病

PPHN

早產(chǎn)兒足月兒早產(chǎn)兒足月兒50~7060~8080~100100~12085~9289~9595~9797↑35~4535~4525~3525~357.30~7.457.30~7.457.45~7.557.45~7.55第44頁,共95頁，2024年2月25日，星期天參數(shù)調(diào)節(jié)幅度

一般情況下每次調(diào)節(jié)1或2個參數(shù)血?dú)饨Y(jié)果偏差大可多參數(shù)一起調(diào)整原則是使用最低參數(shù)保證通換氣功能第45頁,共95頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05第46頁,共95頁，2024年2月25日，星期天撤離呼吸機(jī)指征血?dú)庹?PIP≤18cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2cmH2O;RR≤10bpm轉(zhuǎn)為CPAP:壓力=PEEP值，增加FiO20.05-0.11-4小時后血?dú)庹＃沙窓C(jī)直接撤機(jī):低體重兒或上機(jī)時間較長者第47頁,共95頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣相關(guān)肺力學(xué)

不論自主呼吸還是機(jī)械通氣，均需口和肺泡間存在一定的壓力差，方能克服肺及胸壁彈性（順應(yīng)性）和氣道阻力，從而完成吸氣和呼氣第48頁,共95頁，2024年2月25日，星期天肺順應(yīng)性(complianceoflungs，CL)

CL是指肺的彈性阻力，常以施加單位壓力時肺容積改變的大小來表示

公式：順應(yīng)性（L/cmH2O）=容量（L）/壓力（cmH2O）

呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性是胸壁順應(yīng)性與肺順應(yīng)性之和，由于新生兒胸壁彈性好，肺順應(yīng)性可代表呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性

新生兒肺順應(yīng)性：正常：0.005L/cmH2O

RDS：0.001L/cmH2O

MAS：0.003L/cmH2O

第49頁,共95頁，2024年2月25日，星期天氣道阻力(Resistance,R)

R是指氣道對氣流的阻力，常以單位流速流動的氣體所需要的壓力來表示公式：氣道阻力（cmH2O/L/sec）=壓力（cmH2O）/流速（L/sec）

新生兒總氣道阻力：正常：20-40cmH2O/L/sec

氣管插管：50-150cmH2O/L/secMAS：100-140cmH2O/L/sec或更高第50頁,共95頁，2024年2月25日，星期天非調(diào)定的呼氣末正壓（InadvertentPEEP）常頻機(jī)械通氣的呼氣是被動的氣體呼出所需的時間與Compliance及Resistance即TimeConstant有關(guān)順應(yīng)性差、氣道阻力小，肺內(nèi)氣體排出所需時間短，反之也然時間常數(shù)是常頻機(jī)械通氣不同策略的重要理論依據(jù)之一

第51頁,共95頁，2024年2月25日，星期天時間常數(shù)及計算公式時間常數(shù)（TimeConstant,TC）：

近氣道壓力或潮氣量的63%進(jìn)出肺泡所需的時間計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）

第52頁,共95頁，2024年2月25日，星期天新生兒不同狀態(tài)的時間常數(shù)

正常兒：CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.001×30=0.03secMAS：CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第53頁,共95頁，2024年2月25日，星期天TC與潮氣量的關(guān)系TC與潮氣量的關(guān)系：V/V0=e-TC

V：呼氣后剩余的潮氣量；V0：潮氣量；e：2.7134TC=1，V/V0=0.37，呼出潮氣量的63%TC=3，V/V0=0.05，呼出潮氣量的95%TC=5，V/V0=0.01，呼出潮氣量的99%理論上呼氣時間為5個TC，氣體方能排出臨床實(shí)踐中呼氣時間為3-5個時間常數(shù)即可第54頁,共95頁，2024年2月25日，星期天時間常數(shù)100806040TimeConstants2001234563%86%95%98%99%timeChangeInPressure（%）第55頁,共95頁，2024年2月25日，星期天非調(diào)定的PEEP

當(dāng)呼氣時間短于三個TC，肺泡內(nèi)氣體（潮氣量）不能完全排出，造成氣體潴留，使呼氣末肺泡內(nèi)的壓力高于大氣壓或調(diào)定的PEEP(aPEEP)，其高出大氣壓的或調(diào)定PEEP的值稱為非調(diào)定的PEEP（iPEEP）tPEEP=aPEEP+iPEEP第56頁,共95頁，2024年2月25日，星期天非調(diào)定PEEP的副作用功能殘氣量（FRC）升高，易引起氣壓傷肺順應(yīng)性和潮氣量降低，每分通氣量減少減少靜脈回留和心搏量呼吸機(jī)壓力表指示的PEEP值不能準(zhǔn)確反映肺泡內(nèi)呼氣末壓第57頁,共95頁，2024年2月25日，星期天對非調(diào)定PEEP的代償作用快頻率時氣體潴留，導(dǎo)致高FRC肺順應(yīng)性和小氣道阻力下降，時間常數(shù)縮短PIP-PEEP小，潮氣量下降，所需時間短呼出更多氣體，達(dá)到新平衡，限制氣體潴留解釋PEEP愈高，氣體潴留愈少

第58頁,共95頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測iPEEP預(yù)測可能性：疾病性質(zhì)（CL高或Rt大）體征：桶狀胸，胸動幅度小，呼吸音減弱胸片：肺氣腫，膈肌低位血?dú)猓篜aCO2升高，PaO2升高循環(huán)障礙：血壓下降，中心靜脈壓升高肺功能：監(jiān)測TC、流速-時間曲線第59頁,共95頁，2024年2月25日，星期天DetectingAuto-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM第60頁,共95頁，2024年2月25日，星期天氣體陷閉

第61頁,共95頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)肺力學(xué)小結(jié)高CL和/或大Rt可增加肺TCTe不夠造成非調(diào)定的PEEP快頻率時需用長Te和低PEEP呼吸機(jī)壓力表不能反映肺泡內(nèi)PEEP非調(diào)定的PEEP可引起氣壓傷、Vt和MV

下降及障礙循環(huán)

第62頁,共95頁，2024年2月25日，星期天MandatoryBreath

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise第63頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

LungOverdistension第64頁,共95頁，2024年2月25日，星期天OverdistensionBA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT第65頁,共95頁，2024年2月25日，星期天123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0450ccSettingAppropriateI-Time第66頁,共95頁，2024年2月25日，星期天SettingAppropriateI-Time500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0第67頁,共95頁，2024年2月25日，星期天InspiratoryTime

ShortNormalLong第68頁,共95頁，2024年2月25日，星期天RDS機(jī)械通氣策略RDS患兒1個TC為0.03秒，5個TC為0.15秒RDS極期可以采用較高頻率，而不能產(chǎn)生非調(diào)定的PEEPRDS以缺氧為主，增加吸氣時間可提高M(jìn)AP即PaO2，而所需呼氣時間又很短，故可應(yīng)用倒置的吸、呼比即2/1～4/1

第69頁,共95頁，2024年2月25日，星期天RDS增加頻率氧合增加對因調(diào)定的PEEP較低，呼氣末肺泡萎陷或FRC少引起肺內(nèi)分流者，非調(diào)定的PEEP也可恢復(fù)正常FRC，保持肺泡呼氣末開放，改善氧合。這可解釋對RDS患兒增加通氣頻率動脈氧分壓有時會陡度增加。第70頁,共95頁，2024年2月25日，星期天MAS機(jī)械通氣策略MAS的1個TC為0.36秒，3個TC為1.08秒以肺氣腫（慢肺泡）為通氣目標(biāo)，宜選擇慢頻率和長呼氣時間，提高頻率應(yīng)降低PEEP以正常肺（快肺泡）為通氣目標(biāo)，宜采用中等頻率①增加快肺泡通氣，保證氣體交換②減少慢肺泡通氣，肺泡不易破裂

第71頁,共95頁，2024年2月25日，星期天六、機(jī)械通氣治療進(jìn)展高頻通氣

(highfrequencyventilation，HFV)定義：是指通氣頻率超過正常呼吸頻率4倍以上(在成人＞60次／min)，而潮氣量接近或低于解剖死腔量的機(jī)械通氣模式。HFV的共同特點(diǎn)：①氣道壓、胸內(nèi)壓低，可減少肺組織及氣道壓損傷；②對循環(huán)系統(tǒng)影響較少；③反射性抑制自主呼吸。第72頁,共95頁，2024年2月25日，星期天高頻通氣分類高頻正壓通氣：用常規(guī)呼吸機(jī)將通氣頻率提高到60次／min-120次/min，在本質(zhì)上與機(jī)械正壓通氣無差別高頻噴射通氣：通過高頻電磁閥、氣流控制閥、壓力調(diào)節(jié)閥和噴嘴，噴射出高頻率、低潮氣量的快速氣流進(jìn)入病人氣道和肺內(nèi)，100一400次／min高頻振蕩通氣：以300一3000次／min的高頻活塞泵運(yùn)動，將少量氣體(20％-80％解剖死腔量)送入和抽出氣道第73頁,共95頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣原理：呼吸機(jī)的呼吸回路中連接有一個可往復(fù)運(yùn)動的活塞，活塞的進(jìn)／出氣口與患者的呼吸管路直接相通，活塞的往復(fù)運(yùn)動將患者呼吸管路中的氣體吸入活塞內(nèi)，然后又壓入患者管路，這種運(yùn)動可以在呼吸回路內(nèi)造成一定幅度和頻率的振動壓力(△P)，然后將這個幅度可調(diào)的振動壓(＜150cmH2O）疊加在一個可調(diào)的平均(持續(xù))氣道壓（Paw）上

第74頁,共95頁，2024年2月25日，星期天HF第75頁,共95頁，2024年2月25日，星期天SimplifiedLayoutoftheSLE5000第76頁,共95頁，2024年2月25日，星期天HFO工作特點(diǎn)低潮氣量可防止肺過度膨脹，從而減少肺的負(fù)擔(dān)，有利于肺順應(yīng)性減少等肺疾患的治療。低氣道壓力，可減少肺氣壓傷發(fā)生率，對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小。可主動地進(jìn)行吸氣和呼氣，可減少氣體陷閉的發(fā)生率氣道振蕩有利于氣道分泌物的排除，具有一定的理療排痰作用偏置氣流的存在，可促進(jìn)C02的排出動脈血氧分壓(Pa02)及動脈二氧化碳分壓(PaC02)的調(diào)節(jié)可通過獨(dú)立的系統(tǒng)來調(diào)節(jié)可得到較滿意的氣道加濕加溫效果容易監(jiān)測平均氣道內(nèi)壓及振幅第77頁,共95頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異常規(guī)通氣分鐘通氣量＝VT×f，VA＝(VT—VD)×f

若VT小于死腔，則肺泡通氣量為0氧合由Fi02和MAP決定。

MAP受PIP、PEEP、FR、I/E影響

MAP的改變影響Pa02和PaC02第78頁,共95頁，2024年2月25日，星期天高頻振蕩通氣與常規(guī)通氣之間的差異

HFOV每分鐘通氣量＝Vt2×f氧合：由FiO2和平均氣道壓(Paw)決定，Paw可獨(dú)立調(diào)節(jié)，Paw決定肺容積和Pa02Pa02的調(diào)節(jié)與PaC02的調(diào)節(jié)分離影響HFOV潮氣量的因素包括振幅(△P)、頻率、氣管套管(ETT)內(nèi)徑的大小和病人呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性△P又受ETT內(nèi)徑大小和頻率影響，ETT管徑越大，△P衰減越少；頻率越小，△P衰減越少第79頁,共95頁，2024年2月25日，星期天HFO中壓力的衰減第80頁,共95頁，2024年2月25日，星期天ModesofventilationHighFrequencyOscillationVentilation(HFOV)NeonatalVentilation第81頁,共95頁，2024年2月25日，星期天HFO

適應(yīng)癥：

各種類型的新生兒呼吸衰竭呼吸窘迫綜合征(RDS)新生兒胎糞吸入綜合征各種肺發(fā)育不全新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(PPHN)氣胸、間質(zhì)性肺氣腫氣管食管瘺及開胸手術(shù)等先天性膈疝肺炎、敗血癥、ARDS及其他肺順應(yīng)性低下疾患?xì)庑亍㈤g質(zhì)性肺氣腫及先天性膈疝疾患時，常直接使用HFOV人工呼吸機(jī)，而其他疾患可以先用常頻呼吸機(jī)(CMV)，當(dāng)其無效時可改用HFOV人工呼吸機(jī)。

第82頁,共95頁，2024年2月25日，星期天

初始參數(shù)調(diào)節(jié)

高容量策略：適用于雙肺均質(zhì)性病變的病人低容量策略：適用于有或無肺部疾患，氣漏病人，如：氣胸、間質(zhì)氣腫、氣腹、先天性膈疝等

第83頁,共95頁，2024年2月25日，星期天高容量策略初始參數(shù)設(shè)置：HFOMeanPaw=CMVMAP+1-2cmH2O，

如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw一般設(shè)定10-12cmH2O

DeltaP根據(jù)適宜的胸壁振動，一般初期設(shè)定值為3-5ml/kg潮氣量FiO21.00頻率：體重<1.0kg：15Hz；體重>1.0kg：10Hz吸氣時間：33%-50%（即：I:E=1:2—1:1）

第84頁,共95頁，2024年2月25日，星期天高容量策略監(jiān)測指標(biāo)：氧合指標(biāo)：每次調(diào)節(jié)MeanPaw1-2cmH2O，逐漸增加使SaO2維持在88-92%。通常在參數(shù)改變后5-10分鐘觀察SaO2SaO2穩(wěn)定后，作血?dú)夥治龊蛿z胸片，胸片見：右肺下界第8-9后肋間通氣指標(biāo)：根據(jù)血?dú)庹{(diào)節(jié)ΔP，以1-2cmH2O逐漸增加使PCO2維持在35-45mmHg胸片：頭24小時應(yīng)每4-6小時動態(tài)攝胸片觀察，以免肺過度擴(kuò)張

第85頁,共95頁，2024年2月25日，星期天低容量策略初始參數(shù)設(shè)置：HFOMeanPaw=CMVMAP，

或如在氣管插管后立即應(yīng)用HFO，Paw