精神疾病與軀體癥狀

關(guān)于精神疾病與軀體癥狀精神障礙概念精神障礙指的是各種原因引起的大腦機(jī)能活動(dòng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度障礙的總稱。

第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何初步判斷診治對(duì)象的臨床表現(xiàn)為精神障礙的癥狀？診治對(duì)象的臨床表現(xiàn)（現(xiàn)象）：1、是否與過去的一貫精神活動(dòng)表現(xiàn)一致？2、是否與其同類人的表現(xiàn)一致？從縱向和橫向兩方面比較存在明確不一致，探索造成不一致的客觀原因，因果關(guān)系。只有明確診治對(duì)象的臨床表現(xiàn)沒有客觀因素、沒有因果關(guān)系或表現(xiàn)程度很不一致時(shí)，才能初步考慮為精神障礙的癥狀。第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天二分法二分法把精神障礙大致分為重癥和輕癥。區(qū)分指標(biāo)：1、精神病性癥狀；2、自知力。自知力：又稱內(nèi)省力。指患者對(duì)自己疾病的判斷和認(rèn)識(shí)的能力。是診斷精神疾病的指標(biāo)，評(píng)估配合治療和療效的指標(biāo)。一般地，把精神病性障礙稱之為重癥精神病，把神經(jīng)癥等非精神病性障礙稱之為輕癥精神障礙。第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者A總是煩惱，抱怨疲乏衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常失眠、注意力不集中···

是否患?。炕颊連常常唉聲嘆氣，恐慌患癌，四處診治，無用—無能力,無力—疲乏感,無價(jià)值—低自尊,對(duì)一切悲觀絕望，多項(xiàng)檢查無異常，真的有那么嚴(yán)重嗎？患者C今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……但所有的檢查都沒有器質(zhì)性病變，疑慮患病,難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者D胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，為什么久治不愈？患者E慢性發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶、驚恐、頻死感，陰性體征，ECG正常，冠脈造影無異常，擔(dān)心是否冠心病？……….（玻璃刺般的痛苦）

有過被煩雜—糾纏的病人困擾么？第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者是否有如下特征？同時(shí)伴有如下心理癥狀表現(xiàn):

反復(fù)多次就診

全身不適,

多系統(tǒng)主訴

癥狀與體癥不符各項(xiàng)檢查陰性

常規(guī)治療效果往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等綜合醫(yī)院心理障礙

心理癥狀+軀體癥狀+檢查陰性=身心障礙PSD第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天一.抑郁癥的定義CCMD-3抑郁發(fā)作定義：以心境低落為主，與處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何診斷抑郁癥?

以情緒低落為主要特征,表現(xiàn)悶悶不樂或悲痛欲絕,且持續(xù)至少

2周,另外還伴有下列癥狀中的4項(xiàng)。

對(duì)日常生活喪失興趣,無愉快感精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感聯(lián)想困難,自覺思考能力顯著下降

失眠、早醒,或睡眠過多食欲不振,體重明顯減輕性欲明顯減退反復(fù)出現(xiàn)想死念頭,自殺(DSMIV,1994)第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天疼痛性軀體癥狀在抑郁癥患者中非常多見抑郁不伴疼痛35%抑郁伴疼痛65%

ARTIST研究顯示(n=573)：

69%的抑郁患者伴有軀體癥狀

一項(xiàng)國(guó)際電話調(diào)查

(n=18,980)

43.4%的抑郁患者伴有慢性軀體疼痛

文獻(xiàn)研究

14項(xiàng)研究的薈萃分析顯示疼痛的平均發(fā)病率為65%

美國(guó)電話調(diào)查

(n=5,808)

65.6%的抑郁患者伴有疼痛第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天正常人群，完全沒有抑郁邊緣抑郁輕度抑郁中度抑郁重度抑郁難治性抑郁FavaM,etal.JClinPsychiatry2004;65:521-530

疼痛性軀體癥狀與抑郁的嚴(yán)重程度疼痛的嚴(yán)重程度與抑郁的嚴(yán)重程度成正相關(guān)第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天抑郁的單胺遞質(zhì)假說大腦內(nèi)5-HT和NE的失調(diào)與抑郁高度相關(guān)。由于脊髓中5-HT和NE系統(tǒng)損害使得大腦可能接受放大的疼痛信號(hào)。這就可以解釋為什么軀體癥狀會(huì)成為初診抑郁患者的主訴癥狀。StahlSM.JClinPsychiatry.2002;63(5):382-383.BlierP,AbbottFV.JPsychiatryNeurosci.2001;26(1):37-43.VermaS,GallagherRM.IntRevPsychiatry.2000;12:103-114.第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天5-HT、NE與慢性疼痛的關(guān)系第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天非特異性軀體癥狀表現(xiàn)：頭痛頭暈、全身疼痛、周身不適、胸悶、心慌氣短或胸前區(qū)痛、胃腸功能紊亂、尿頻尿急等。與疑病癥區(qū)別：只訴說這類癥狀，希望得到治療，并未產(chǎn)生疑病觀念，認(rèn)為自己得了不治之癥。長(zhǎng)期在綜合醫(yī)院門診治療；綜合醫(yī)院被診為各種植物神經(jīng)功能紊亂。第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天焦慮障礙焦慮障礙：是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。焦慮癥的焦慮癥狀是原發(fā)的，凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其他精神病理狀態(tài)如幻覺、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥。主要分為驚恐障礙（panicdisorderPD）和廣泛性焦慮(generalizedanxietydisorderGAD)兩種。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天驚恐障礙（裝支架的王某）驚恐障礙亦稱為急性焦慮發(fā)作。是一種突然發(fā)作的、不可預(yù)測(cè)的強(qiáng)烈的焦慮、軀體不適和痛苦，可有胸悶、氣透不過來、心悸、出汗、胃不適、顫抖、手足發(fā)麻、瀕死感、要發(fā)瘋感或失去控制感。發(fā)作可無明顯原因或無特殊情境。癥狀在發(fā)病后約10分鐘達(dá)到高峰。極少超過1小時(shí)。第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天16第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天去甲腎上腺素5-羥色胺多巴胺精力興趣沖動(dòng)驅(qū)動(dòng)力動(dòng)機(jī)性功能胃口攻擊行為焦慮心境情感認(rèn)知功能NE,5-HT與

DA的

生理/行為學(xué)功能第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天焦慮抑郁的可能病因生化或生物胺模型：抑郁癥是由腦中特定神經(jīng)遞質(zhì)的缺陷所引起。這些遞質(zhì)主要包括：5羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等。神經(jīng)遞質(zhì)假說的基礎(chǔ)之一是精神藥理研究證明治療有效，停藥后復(fù)發(fā)率高。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天5-HT、NE和DA三個(gè)與抑郁密切相關(guān)的遞質(zhì)存在相互作用拮抗NE

α2受體抑制NE重吸收突觸間隙NE含量解除α2受體對(duì)5-HT神經(jīng)元細(xì)胞的抑制拮抗5-HT受體阻斷5-HT重吸收突觸間隙5-HT含量拮抗D2受體促進(jìn)DA的合成與釋放突觸前膜儲(chǔ)存DA的囊泡中含有NE突觸間隙DA含量如果同時(shí)作用于NE能、5-HT能系統(tǒng)，協(xié)同作用，同時(shí)提升NE、5-HT在突觸間隙的含量，用藥3-5天內(nèi)快速起效，迅速改善情緒和軀體癥狀抗抑郁藥第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天5一羥色胺和去甲腎上腺素是痛覺下行通路的調(diào)節(jié)因子。下行痛覺通路的5一羥色胺神經(jīng)元位于中縫核，去甲腎上腺素神經(jīng)元位于藍(lán)斑核。在正常條件下，它們由下行通路到脊髓背角的投射處于抑制狀態(tài)，在有疼痛刺激時(shí)抑制痛覺的產(chǎn)生。

黛力新神奇的止痛作用第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體形式障礙

——軀體化障礙第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

全身不適-查無據(jù)實(shí)的病痛？？？

心身障礙（PSD）--功能性軀體癥狀(FSS)（MUS）

思想病?---偏見精神病?---歧視裝病?---無情這是疾病……各種輕癥精神障礙無處不在、無時(shí)不在求醫(yī)無門、相逢不相識(shí)在什么醫(yī)院、哪科看最合適？這是各科尤其是基層全科醫(yī)師都會(huì)遇到的病!!今天討論的識(shí)別診療困難的一大類病的一種：神經(jīng)癥—軀體形式障礙—軀體化障礙第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天概念軀體形式障礙：是包括了一組以軀體不適體驗(yàn)和涉及多系統(tǒng)癥狀為主訴而不具有相應(yīng)軀體醫(yī)學(xué)疾病的精神疾病。這組疾病分別是軀體化障礙、軀體形式自主神經(jīng)障礙、持續(xù)性軀體形式疼痛障礙、疑病癥。第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天案例1、外地老年女性背部發(fā)燙十余年2、高三學(xué)生咽喉到食管的發(fā)冷兩年余第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙（somatizationdisorder）概念：軀體化障礙是指一種體驗(yàn)和表述軀體不適與軀體癥狀的傾向，這類軀體不適和癥狀不能用病理發(fā)現(xiàn)來解釋，但患者卻將他歸咎于軀體疾病，并據(jù)此而尋求醫(yī)學(xué)幫助。

“一般認(rèn)為，這種傾向的出現(xiàn)是針對(duì)心里社會(huì)應(yīng)激的反應(yīng)，這些應(yīng)激反應(yīng)是由對(duì)個(gè)人具有個(gè)別意義的刺激性生活事件或者境遇造成的?！北救烁杏X難以將疾病直接歸結(jié)于社會(huì)應(yīng)激。也就是說你很難直接問診得出來，啥刺激引起的?！敖?jīng)仔細(xì)探索可能是由應(yīng)激引起的不快心情轉(zhuǎn)化而來?！保ㄊ彻鼙鶝龅母咧猩┑?5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化、反復(fù)出現(xiàn)的軀體癥狀，癥狀可涉及身體的任何系統(tǒng)或器官，往往有所夸大，最常見的是胃腸道不適（消化），異常的皮膚感覺（神經(jīng)內(nèi)科），性及月經(jīng)方面（婦科）的主訴等等。這些癥狀可多種同時(shí)存在，可以（而非一定）伴有抑郁和焦慮癥狀。第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——就診特點(diǎn)這類病人的就診特點(diǎn)和基層醫(yī)生關(guān)系密切。這類病人就診之初和最終依賴往往是在基層。這些患者精神科就診之前，癥狀往往已經(jīng)存在多年。大多數(shù)患者有在基層和大醫(yī)院反復(fù)就診的復(fù)雜經(jīng)歷，往往是進(jìn)行了甚至反復(fù)進(jìn)行了許多沒有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)的檢查，或者一無所獲的手術(shù)。患者的病情往往得不到家人和相關(guān)科室的理解。是裝病？第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——診斷要點(diǎn)1、存在各式各樣，變化多端的軀體癥狀（包含多種主訴綜合征）至少2年，且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體疾病的解釋。2、不斷拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋的忠告和保證。3、癥狀及其所致行為造成一定程度的社會(huì)和家庭功能損害。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——鑒別診斷軀體疾病：既要把軀體化障礙的病人從軀體疾病排除鑒別出來，又要警惕長(zhǎng)期的軀體化障礙患者也會(huì)罹患軀體疾病。譬如長(zhǎng)期主訴胃腸道不適的軀體化障礙患者，在幾年或者十幾年后，也存在發(fā)生消化道癌癥的可能。所以要關(guān)注病人軀體主訴的重點(diǎn)和穩(wěn)定性是否發(fā)生變化，如果出現(xiàn)變化，應(yīng)考慮適當(dāng)檢查和會(huì)診。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——鑒別診斷其他精神障礙的軀體化癥狀：抑郁癥，焦慮癥，精神分裂癥等大部分精神疾病都可以出現(xiàn)軀體化癥狀。所以不是所有有軀體癥狀但是查不出陽(yáng)性依據(jù)的就是軀體化。這個(gè)鑒別比較復(fù)雜，這里不一一詳細(xì)描述。當(dāng)大家感覺診療上有所難度，請(qǐng)轉(zhuǎn)診。第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療藥物（抗抑郁藥、抗焦慮藥、第二代抗精神病藥）心理治療（認(rèn)知行為治療、森田療法）中醫(yī)藥治療（情志失調(diào)、針灸推拿）第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天軀體化障礙——個(gè)人感悟1、這是一種慢性波動(dòng)性病程的慢性疾病，所以處理的原則不是治愈，而是減輕癥狀和控制醫(yī)療費(fèi)用，避免一些不必要的醫(yī)源性（包括手術(shù)和藥物濫用）的并發(fā)癥。

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