機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用科內(nèi)

關(guān)于機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用科內(nèi)機(jī)械通氣的概念MechanicalVentilation（機(jī)械通氣）借助于呼吸器進(jìn)行的控制或輔助通氣的過(guò)程Ventilator(通氣器、呼吸機(jī)、呼吸器）協(xié)助或替代機(jī)體通氣的功能，不能替代肺臟全部的功能，臨床嚴(yán)格意義上的一種通氣裝置。第2頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的歷史(1)1543年，Vesalius證明正壓通氣可使將死亡的動(dòng)物蘇醒；18世紀(jì)，風(fēng)箱通氣可以使病情惡化的病人蘇醒，并得到倡導(dǎo)；1827年，Leroy證明過(guò)度風(fēng)箱通氣（Bellows)導(dǎo)致氣胸，官方禁止使用正壓通氣（尤其法國(guó)科學(xué)院）；19世紀(jì)，負(fù)壓通氣機(jī)發(fā)展并普遍使用；1928年，Drinker呼吸機(jī)臨床廣泛應(yīng)用，被Emerson完善發(fā)展，成為主流輔助呼吸機(jī)到1950年；第3頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第4頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第5頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的歷史(2)現(xiàn)代機(jī)械通氣出現(xiàn)于1952，8，25，丹麥的哥本哈根。Ibsen,麻醉師，給12歲患脊髓灰質(zhì)炎女孩會(huì)診，之前三周，31名用負(fù)壓通氣機(jī)病人中27人死亡，Ibsen建議立即氣管切開，用手工橡皮球進(jìn)行正壓通氣，搶救成功。在疾病流行期間，幾百醫(yī)學(xué)院學(xué)生手工皮球通氣，其后機(jī)械裝置引進(jìn)。至今，正壓通氣機(jī)越來(lái)越精細(xì)、功能多樣化，并增強(qiáng)了檢測(cè)和報(bào)警。第8頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的目的改善肺氣體交換（1）糾正低氧血癥（2）緩解急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫（1）降低呼吸氧耗（2）改善呼吸肌疲勞改變壓力—容量關(guān)系（1）避免或逆轉(zhuǎn)肺膨脹不全（2）改善肺順應(yīng)性（3）避免進(jìn)一步的肺損傷容許肺和氣道的修復(fù)避免并發(fā)癥第9頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)原理

呼吸機(jī)由氣壓和電力為動(dòng)力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過(guò)電子設(shè)備（微處理器）控制吸氣閥在吸氣相時(shí)控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時(shí)關(guān)閉呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時(shí)吸氣閥關(guān)閉呼吸機(jī)環(huán)路為呼吸機(jī)與病人之間運(yùn)送氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機(jī)提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為3－4ml/cmH2O。有些呼吸機(jī)對(duì)此有代償功能，有些則沒(méi)有。病人重復(fù)吸入環(huán)路內(nèi)容量為機(jī)械無(wú)效腔，它應(yīng)小于50ml。第10頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)原理

氣體情況細(xì)菌過(guò)濾器應(yīng)置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端吸入氣體應(yīng)主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行濕化主動(dòng)濕化器將吸入氣體經(jīng)過(guò)一個(gè)加熱的水箱進(jìn)行濕化，有些主動(dòng)濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內(nèi)凝結(jié)水滴被動(dòng)濕化器（人工鼻）置于呼吸機(jī)環(huán)路與病人之間?？苫厥蘸舫鰵獾臒崃考皾穸?，再轉(zhuǎn)至吸入系統(tǒng)。被動(dòng)濕化對(duì)多數(shù)病人效果良好，但比主動(dòng)濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機(jī)械無(wú)效腔在吸氣環(huán)路近病人端（或應(yīng)用被動(dòng)濕化器時(shí)氣管導(dǎo)管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分

第11頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖第12頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇呼吸衰竭:任何原因引起的急慢性呼吸衰竭預(yù)防性機(jī)械通氣康復(fù)治療第13頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的生理學(xué)指標(biāo)呼吸頻率>35次/分VT<5ml／kg肺活量<10-15ml/kg呼吸指數(shù)（f/VT）>105肺泡動(dòng)脈血氧分壓差P（A－a）>50mmHg(FiO2=0.21)P（A－a）>300mmHg(FiO2=1)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2<300mmHg)PaO2<50mmHg(吸氧時(shí)）PaCO2>50mmHg,伴PH<7.30生理無(wú)效腔與潮氣量的比值（VD/VT)>60%靜動(dòng)脈血分流量（Qs/Qt)>15%最大吸氣壓>－25cmH2O第14頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的禁忌癥無(wú)絕對(duì)禁忌癥1.大咯血并呼吸衰竭2.氣胸3.張力性肺大泡4.多發(fā)行肋骨骨折5.低血壓6.腦缺血第15頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的聯(lián)接經(jīng)鼻(面)罩無(wú)創(chuàng)通氣建立人工氣道:1)氣管插管:經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管2)氣管切開(套管導(dǎo)絲法)第16頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

插管第17頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天插管口插管鼻插管第18頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)使用前的檢測(cè)

高檔呼吸機(jī)具有快速自我檢測(cè)系統(tǒng)1.氣閉性檢測(cè)潮氣量氣道壓通過(guò)感官檢測(cè)氣路是否密閉2.報(bào)警系統(tǒng)檢測(cè)3.其他檢測(cè),如氧等第19頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣模式的選擇控制通氣(CMV):1)PCV(壓力控制通氣)2)VCV(容量控制通氣)3）PRVCV4）APRV輔助－控制通氣(A-C)同步間歇指令通氣（SIMV-PC，SIMV-VC）壓力支持通氣（PSV）VSVBIEVEL第20頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的選擇潮氣量：5-10ml/L呼吸頻率：12-20次/分吸呼比：1：1.5-3吸氣流速:40-60L/分60-80L/分FiO2:15-30min100%

隨氧飽和度調(diào)整PEEP：對(duì)抗PEEPi,3-5cmH2O(少數(shù)病人較高）第21頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣（定壓）第22頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時(shí)，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時(shí)間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時(shí)，最好選用容量控制通氣（如患有顱內(nèi)高壓的病人）

第23頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制通氣

CMV所有呼吸均由呼吸機(jī)提供，病人不可能自行切換因病人無(wú)法切換，故不必設(shè)定切換敏感度控制機(jī)械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時(shí)還需神經(jīng)肌阻滯第25頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣

A/C病人呼吸頻率高于呼吸機(jī)設(shè)置頻率時(shí)能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設(shè)定頻率不論是呼吸機(jī)切換或病人切換，所有呼吸均以設(shè)定容量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）進(jìn)行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機(jī)切換后傳送的呼吸量（和流量）快頻率切換可導(dǎo)致通氣過(guò)度、低血壓和動(dòng)力性過(guò)度膨脹

第26頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣第27頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機(jī)設(shè)定次數(shù)接受指令設(shè)定的潮氣量（和流量）或設(shè)定的壓力控制（和吸氣時(shí)間）指令呼吸與病人呼吸動(dòng)作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助第28頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

同步間歇指令通氣第29頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同SIMV中不同的呼吸類型可導(dǎo)致病人與呼吸機(jī)不同步若病人不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式

第30頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力支持通氣

PSV以呼吸機(jī)設(shè)定的壓力輔助病人吸氣動(dòng)作呼吸機(jī)只有對(duì)病人呼吸動(dòng)作產(chǎn)生反應(yīng)時(shí)，才能進(jìn)行呼吸輔助，因此呼吸機(jī)必須設(shè)定恰當(dāng)?shù)暮粑鼤和?bào)警當(dāng)流量降至呼吸機(jī)設(shè)定值時(shí)（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相

第31頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天壓力支持通氣潮氣量、吸氣時(shí)間、呼吸次數(shù)均可變化潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學(xué)參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導(dǎo)致呼吸周期異常，至下一個(gè)時(shí)間周期前將在3－5s（根據(jù)呼吸機(jī)設(shè)置）內(nèi)中止吸氣病人主動(dòng)呼氣，呼吸機(jī)將迫使周期切換至呼氣相。

第32頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天自主呼吸與正壓呼吸的比較

IEIEPressureVolume

SpontaneousPositivePressure

IEIE第33頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)調(diào)整1.提高PaO2:提高吸氧濃度增加PEEP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間適當(dāng)用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,降低耗氧量；酌情增加潮氣量，增加肺泡通氣量；體外膜肺，改善頑固性低氧血癥的唯一手段。第34頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天體外膜肺“人工肺”稱體外膜肺，通過(guò)一根引流管將靜脈血引流到體外膜肺內(nèi)進(jìn)行氧合，再用另一根引流管將充滿新鮮氧氣的血液泵回體內(nèi)靜脈或動(dòng)脈的技術(shù)。它可以暫時(shí)替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能，改善循環(huán)灌注，延長(zhǎng)患者的生命，為患有嚴(yán)重心肺功能不全的病人提供治療機(jī)會(huì)，為心肺功能的恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。1972年用硅膠膜制成首個(gè)人工肺，并用于治療外傷后休克取得成功。第35頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)調(diào)整

2.降低PaCO2

增加通氣量延長(zhǎng)呼氣時(shí)間改用定壓型通氣模式，改善氣體分布降低PEEP應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑第36頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天報(bào)警設(shè)置

一類報(bào)警：危及生命，需立即處理斷電或供電不足窒息氣源壓力不足氣源壓力過(guò)渡呼氣閥失靈第37頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天報(bào)警設(shè)置

二類報(bào)警：潛在危機(jī)生命，也需立即處理氣道壓:5-55cmH2O最小潮氣量：最小每分鐘通氣量：最大每分鐘通氣量：呼吸頻率氧濃度第38頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天報(bào)警設(shè)置

三類報(bào)警：不會(huì)危及生命第39頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸波形的意義第40頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=

20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min第41頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道阻力氣道阻力正常值：在流速(V)=30L/min時(shí)，氣道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec對(duì)于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因插管的長(zhǎng)度及直徑第42頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天順應(yīng)性（compliance）C－順應(yīng)性（compliance）ΔV－容量變化ΔP－壓力變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

CD=30~40L/cmH2OCs=40~60L/cmH2O第43頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天順應(yīng)性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20第44頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天順應(yīng)性

臨床上降低肺順應(yīng)性的常見因素靜態(tài)順應(yīng)性：肥胖痰液滯留肺不張ARDS張力性氣胸動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：支氣管痙攣氣道阻塞氣管插管扭曲第45頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)臨床上常以方波型定容通氣作為測(cè)量肺順應(yīng)性和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610第46頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=順應(yīng)性PEEPABC0Time(sec)第47頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天

阻力正常順應(yīng)性正常

阻力高(哮喘)

順應(yīng)性正常

阻力正常(ARDS)

順應(yīng)性下降嚴(yán)重哮喘(DHI)壓力波形第48頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣患者病情觀察神經(jīng)、精神癥狀和體征呼吸音心率、血壓皮膚、粘膜及周圍循環(huán)體溫出入量痰腹部脹氣血?dú)夥治觥⒀躏柡投鹊?9頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣重要的護(hù)理1.翻身、排背,促進(jìn)痰液引流2.呼吸道濕化,200-400ml/24小時(shí)3.無(wú)菌吸痰4.定時(shí)放氣囊,減輕氣管、粘膜損傷5.心理護(hù)理第50頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣常見并發(fā)癥-(肺部)氣壓傷:氣胸,皮下氣腫過(guò)度通氣通氣不足VAP氧中毒呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵塞肺不張第51頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣常見并發(fā)癥-其它1.低血壓2.心律失常(間接)3.氣管食管瘺4.喉?yè)p傷5.氣管損傷6.胃腸脹氣第52頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的撤離

長(zhǎng)期機(jī)械通氣難以撤機(jī)的原因:(1)呼吸驅(qū)動(dòng)功能下降(2)氣體交換功能障礙(3)精神依賴(4)呼吸肌疲勞(5)各種因素同時(shí)存在第53頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)測(cè)成功撤機(jī)參數(shù)

1.肺氣體交換:PaO2≥60mmHg,P(A-a)<350mmHg(FiO2=1.0)PaO2/FiO2>200mmHg自主呼吸，PH>7.30

2.通氣功能參數(shù)VC>10-15ml/kgFEV1>10ml/kgPimax<-25cmH2OMV<10L/minMVV>2xMV第54頁(yè),共67頁(yè)，2024年2月25日，星期天撤機(jī)方法直接停機(jī)T管撤機(jī)S