機械通氣的臨床應用科內

關于機械通氣的臨床應用科內機械通氣的概念MechanicalVentilation（機械通氣）借助于呼吸器進行的控制或輔助通氣的過程Ventilator(通氣器、呼吸機、呼吸器）協(xié)助或替代機體通氣的功能，不能替代肺臟全部的功能，臨床嚴格意義上的一種通氣裝置。第2頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的歷史(1)1543年，Vesalius證明正壓通氣可使將死亡的動物蘇醒；18世紀，風箱通氣可以使病情惡化的病人蘇醒，并得到倡導；1827年，Leroy證明過度風箱通氣（Bellows)導致氣胸，官方禁止使用正壓通氣（尤其法國科學院）；19世紀，負壓通氣機發(fā)展并普遍使用；1928年，Drinker呼吸機臨床廣泛應用，被Emerson完善發(fā)展，成為主流輔助呼吸機到1950年；第3頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的歷史(2)現(xiàn)代機械通氣出現(xiàn)于1952，8，25，丹麥的哥本哈根。Ibsen,麻醉師，給12歲患脊髓灰質炎女孩會診，之前三周，31名用負壓通氣機病人中27人死亡，Ibsen建議立即氣管切開，用手工橡皮球進行正壓通氣，搶救成功。在疾病流行期間，幾百醫(yī)學院學生手工皮球通氣，其后機械裝置引進。至今，正壓通氣機越來越精細、功能多樣化，并增強了檢測和報警。第8頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的目的改善肺氣體交換（1）糾正低氧血癥（2）緩解急性呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫（1）降低呼吸氧耗（2）改善呼吸肌疲勞改變壓力—容量關系（1）避免或逆轉肺膨脹不全（2）改善肺順應性（3）避免進一步的肺損傷容許肺和氣道的修復避免并發(fā)癥第9頁,共67頁，2024年2月25日，星期天呼吸機原理

呼吸機由氣壓和電力為動力。氣壓提供膨張肺所需能量，氣流可通過電子設備（微處理器）控制吸氣閥在吸氣相時控制流量和壓力，呼氣閥在吸氣相時關閉呼氣閥控制PEEP，在呼氣相時吸氣閥關閉呼吸機環(huán)路為呼吸機與病人之間運送氣流由于氣體可壓縮和環(huán)路有彈性，呼吸機提供的氣體容量有一部分并未被病人吸入。此壓縮容量約為3－4ml/cmH2O。有些呼吸機對此有代償功能，有些則沒有。病人重復吸入環(huán)路內容量為機械無效腔，它應小于50ml。第10頁,共67頁，2024年2月25日，星期天呼吸機原理

氣體情況細菌過濾器應置于環(huán)路的吸氣端和呼氣端吸入氣體應主動或被動地進行濕化主動濕化器將吸入氣體經(jīng)過一個加熱的水箱進行濕化，有些主動濕化器采用加熱環(huán)路以減少環(huán)路內凝結水滴被動濕化器（人工鼻）置于呼吸機環(huán)路與病人之間。可回收呼出氣的熱量及濕度，再轉至吸入系統(tǒng)。被動濕化對多數(shù)病人效果良好，但比主動濕化效果差，它可增加吸入及呼出阻力，增加機械無效腔在吸氣環(huán)路近病人端（或應用被動濕化器時氣管導管近端）可見水滴，表明吸入氣濕化程度充分

第11頁,共67頁，2024年2月25日，星期天呼吸機系統(tǒng)簡圖第12頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的適應癥心肺復蘇呼吸衰竭:任何原因引起的急慢性呼吸衰竭預防性機械通氣康復治療第13頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的生理學指標呼吸頻率>35次/分VT<5ml／kg肺活量<10-15ml/kg呼吸指數(shù)（f/VT）>105肺泡動脈血氧分壓差P（A－a）>50mmHg(FiO2=0.21)P（A－a）>300mmHg(FiO2=1)氧合指數(shù)（PaO2/FiO2<300mmHg)PaO2<50mmHg(吸氧時）PaCO2>50mmHg,伴PH<7.30生理無效腔與潮氣量的比值（VD/VT)>60%靜動脈血分流量（Qs/Qt)>15%最大吸氣壓>－25cmH2O第14頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的禁忌癥無絕對禁忌癥1.大咯血并呼吸衰竭2.氣胸3.張力性肺大泡4.多發(fā)行肋骨骨折5.低血壓6.腦缺血第15頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的聯(lián)接經(jīng)鼻(面)罩無創(chuàng)通氣建立人工氣道:1)氣管插管:經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管2)氣管切開(套管導絲法)第16頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

插管第17頁,共67頁，2024年2月25日，星期天插管口插管鼻插管第18頁,共67頁，2024年2月25日，星期天呼吸機使用前的檢測

高檔呼吸機具有快速自我檢測系統(tǒng)1.氣閉性檢測潮氣量氣道壓通過感官檢測氣路是否密閉2.報警系統(tǒng)檢測3.其他檢測,如氧等第19頁,共67頁，2024年2月25日，星期天通氣模式的選擇控制通氣(CMV):1)PCV(壓力控制通氣)2)VCV(容量控制通氣)3）PRVCV4）APRV輔助－控制通氣(A-C)同步間歇指令通氣（SIMV-PC，SIMV-VC）壓力支持通氣（PSV）VSVBIEVEL第20頁,共67頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)的選擇潮氣量：5-10ml/L呼吸頻率：12-20次/分吸呼比：1：1.5-3吸氣流速:40-60L/分60-80L/分FiO2:15-30min100%

隨氧飽和度調整PEEP：對抗PEEPi,3-5cmH2O(少數(shù)病人較高）第21頁,共67頁，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣（定壓）第22頁,共67頁，2024年2月25日，星期天容量控制通氣（定容型）容量控制通氣時，吸氣流量波型包括恒定流量（方波），減速流量和正弦波型流量容量控制通氣中，吸氣時間取決于吸氣流量、吸入氣流波型和潮氣量需要分鐘通氣量恒定時，最好選用容量控制通氣（如患有顱內高壓的病人）

第23頁,共67頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共67頁，2024年2月25日，星期天控制通氣

CMV所有呼吸均由呼吸機提供，病人不可能自行切換因病人無法切換，故不必設定切換敏感度控制機械通氣通常需要鎮(zhèn)靜，有時還需神經(jīng)肌阻滯第25頁,共67頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣

A/C病人呼吸頻率高于呼吸機設置頻率時能切換通氣（控制→輔助），但病人至少能接受設定頻率不論是呼吸機切換或病人切換，所有呼吸均以設定容量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間）進行。A/C模式允許病人改變呼吸頻率，但不能改變呼吸機切換后傳送的呼吸量（和流量）快頻率切換可導致通氣過度、低血壓和動力性過度膨脹

第26頁,共67頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣第27頁,共67頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣

SIMV病人能按呼吸機設定次數(shù)接受指令設定的潮氣量（和流量）或設定的壓力控制（和吸氣時間）指令呼吸與病人呼吸動作同步在指令呼吸間歇期，病人可自主呼吸自主呼吸可以壓力支持輔助第28頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

同步間歇指令通氣第29頁,共67頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣在指令呼吸和自主呼吸中，病人吸氣用力相同SIMV中不同的呼吸類型可導致病人與呼吸機不同步若病人不能觸發(fā)呼吸機送氣（如病人用神經(jīng)肌阻滯藥），則A/C和SIMV是同一種呼吸模式

第30頁,共67頁，2024年2月25日，星期天壓力支持通氣

PSV以呼吸機設定的壓力輔助病人吸氣動作呼吸機只有對病人呼吸動作產(chǎn)生反應時，才能進行呼吸輔助，因此呼吸機必須設定恰當?shù)暮粑鼤和缶斄髁拷抵梁粑鼨C設定值時（如5L/min或25%吸氣峰流量），呼吸周期切換為呼氣相

第31頁,共67頁，2024年2月25日，星期天壓力支持通氣潮氣量、吸氣時間、呼吸次數(shù)均可變化潮氣量取決于壓力支持水平、肺力學參數(shù)的變化、病人吸氣用力情況以流量為周期切換，若存在漏氣（如支氣管胸膜瘺）則導致呼吸周期異常，至下一個時間周期前將在3－5s（根據(jù)呼吸機設置）內中止吸氣病人主動呼氣，呼吸機將迫使周期切換至呼氣相。

第32頁,共67頁，2024年2月25日，星期天自主呼吸與正壓呼吸的比較

IEIEPressureVolume

SpontaneousPositivePressure

IEIE第33頁,共67頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)調整1.提高PaO2:提高吸氧濃度增加PEEP延長吸氣時間適當用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑,降低耗氧量；酌情增加潮氣量，增加肺泡通氣量；體外膜肺，改善頑固性低氧血癥的唯一手段。第34頁,共67頁，2024年2月25日，星期天體外膜肺“人工肺”稱體外膜肺，通過一根引流管將靜脈血引流到體外膜肺內進行氧合，再用另一根引流管將充滿新鮮氧氣的血液泵回體內靜脈或動脈的技術。它可以暫時替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能，改善循環(huán)灌注，延長患者的生命，為患有嚴重心肺功能不全的病人提供治療機會，為心肺功能的恢復爭取時間。1972年用硅膠膜制成首個人工肺，并用于治療外傷后休克取得成功。第35頁,共67頁，2024年2月25日，星期天通氣參數(shù)調整

2.降低PaCO2

增加通氣量延長呼氣時間改用定壓型通氣模式，改善氣體分布降低PEEP應用鎮(zhèn)靜劑第36頁,共67頁，2024年2月25日，星期天報警設置

一類報警：危及生命，需立即處理斷電或供電不足窒息氣源壓力不足氣源壓力過渡呼氣閥失靈第37頁,共67頁，2024年2月25日，星期天報警設置

二類報警：潛在危機生命，也需立即處理氣道壓:5-55cmH2O最小潮氣量：最小每分鐘通氣量：最大每分鐘通氣量：呼吸頻率氧濃度第38頁,共67頁，2024年2月25日，星期天報警設置

三類報警：不會危及生命第39頁,共67頁，2024年2月25日，星期天呼吸波形的意義第40頁,共67頁，2024年2月25日，星期天氣道阻力Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=

20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min第41頁,共67頁，2024年2月25日，星期天氣道阻力氣道阻力正常值：在流速(V)=30L/min時，氣道阻力(Raw)=0.6~2.4cmH2O/L/sec對于氣管插管的病人，影響氣道阻力的原因插管的長度及直徑第42頁,共67頁，2024年2月25日，星期天順應性（compliance）C－順應性（compliance）ΔV－容量變化ΔP－壓力變化單位壓力下容量的變化靜態(tài)順應性動態(tài)順應性

CD=30~40L/cmH2OCs=40~60L/cmH2O第43頁,共67頁，2024年2月25日，星期天順應性

50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtPlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVT500ml10cmH20第44頁,共67頁，2024年2月25日，星期天順應性

臨床上降低肺順應性的常見因素靜態(tài)順應性：肥胖痰液滯留肺不張ARDS張力性氣胸動態(tài)順應性：支氣管痙攣氣道阻塞氣管插管扭曲第45頁,共67頁，2024年2月25日，星期天呼吸力學監(jiān)測臨床上常以方波型定容通氣作為測量肺順應性和氣道阻力的金標準40PCIRC

cmH2OINSPLminEXP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610第46頁,共67頁，2024年2月25日，星期天A.PIP,B.Pplat,C.End-expiratorypressurePawPResistanceDP=阻力DP=順應性PEEPABC0Time(sec)第47頁,共67頁，2024年2月25日，星期天

阻力正常順應性正常

阻力高(哮喘)

順應性正常

阻力正常(ARDS)

順應性下降嚴重哮喘(DHI)壓力波形第48頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣患者病情觀察神經(jīng)、精神癥狀和體征呼吸音心率、血壓皮膚、粘膜及周圍循環(huán)體溫出入量痰腹部脹氣血氣分析、血氧飽和度第49頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣重要的護理1.翻身、排背,促進痰液引流2.呼吸道濕化,200-400ml/24小時3.無菌吸痰4.定時放氣囊,減輕氣管、粘膜損傷5.心理護理第50頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣常見并發(fā)癥-(肺部)氣壓傷:氣胸,皮下氣腫過度通氣通氣不足VAP氧中毒呼吸機依賴上呼吸道堵塞肺不張第51頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣常見并發(fā)癥-其它1.低血壓2.心律失常(間接)3.氣管食管瘺4.喉損傷5.氣管損傷6.胃腸脹氣第52頁,共67頁，2024年2月25日，星期天機械通氣的撤離

長期機械通氣難以撤機的原因:(1)呼吸驅動功能下降(2)氣體交換功能障礙(3)精神依賴(4)呼吸肌疲勞(5)各種因素同時存在第53頁,共67頁，2024年2月25日，星期天預測成功撤機參數(shù)

1.肺氣體交換:PaO2≥60mmHg,P(A-a)<350mmHg(FiO2=1.0)PaO2/FiO2>200mmHg自主呼吸，PH>7.30

2.通氣功能參數(shù)VC>10-15ml/kgFEV1>10ml/kgPimax<-25cmH2OMV<10L/minMVV>2xMV第54頁,共67頁，2024年2月25日，星期天撤機方法直接停機T管撤機S