臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范

臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范

楊婭萍

臨床護(hù)理文書書寫規(guī)范

4/15/20241護(hù)理文書概念

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總稱。包括體溫單、長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄、病室護(hù)理交班報(bào)告等。它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)著醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，管理水平和護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。4/15/20242二、護(hù)理文書的重要性

⒈作為第一手信息資料，對(duì)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理起著重要作用；■

護(hù)理病歷書寫水平代表護(hù)士執(zhí)業(yè)能力和綜合水平；護(hù)理文書的重要性

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即是醫(yī)生調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，又是臨床護(hù)理、教學(xué)、科研的第一手資料、也是醫(yī)療事故鑒定的重要證據(jù)；

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病歷書寫質(zhì)量反映醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。4/15/20243書寫基本要求■

書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。■

應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰端正，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，然后更正，簽署全名，嚴(yán)禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。4/15/20244■

應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫（我院規(guī)定用藍(lán)黑墨水）。

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應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文?！?/p>

應(yīng)當(dāng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，署名要簽全名，以明確責(zé)任。如有帶教學(xué)生，署名方式：老師姓名/學(xué)生姓名。4/15/20245

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因搶救危重癥患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

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日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。

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為確?；颊甙踩O(shè)計(jì)的各種安全警示，如藥物過敏、防跌倒、防墜床、防燙傷等，提供給患者時(shí)要在護(hù)理記錄中注明起始時(shí)間。4/15/20246使用表格式護(hù)理文書的目的

■減輕臨床護(hù)士書寫護(hù)理文書負(fù)擔(dān)。

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護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。

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密切護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理質(zhì)量。4/15/20247五、書寫內(nèi)容㈠體溫單1.眉欄部分姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)一、體溫單■體溫單是放在住院病歷第一頁的重要資料。主要由護(hù)士填寫，用于記錄病人生命體征及其它情況。是反映病人住院期間的生命體征和一般情況的綜合資料，必須逐日按時(shí)填寫、繪制。4/15/20248體溫單記錄內(nèi)容●

眉欄：包括姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院號(hào)

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日期欄：包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)

●體溫、脈搏、呼吸●血壓、出入量、大便次數(shù)、小便次數(shù)、、體重、身高、頁碼等。4/15/20249■

日期住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如2010-03-26）

。每頁體溫單的第1日及跨月需填寫月-日（如03-26），其余只填寫日期?！?/p>

住院天數(shù)自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院?！?/p>

手術(shù)后天數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。記錄要求及格式4/15/202410■

用紅筆在40～42℃之間相應(yīng)的時(shí)間格內(nèi)縱行填寫入院、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、出院、死亡等內(nèi)容，在書寫后劃一豎線（不超過兩格）其下用中文書寫時(shí)間（具體到分鐘），手術(shù)可不寫時(shí)間。■

體溫以藍(lán)“×”表示腋溫；藍(lán)“●”表示口溫；藍(lán)“○”表示肛溫。。?！?/p>

物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。4/15/202411■

患者體溫不升，低于35℃者，用藍(lán)黑墨水在35℃線下，頂格豎寫“不升”；患者外出，在35℃以下相應(yīng)格內(nèi)，用藍(lán)黑墨水豎寫“患者不在”，不與下次測(cè)量的體溫、脈搏相連。■

一般病人每日測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸；新入院病人每日測(cè)量2次，連續(xù)3天；腋溫37.1℃～38.5℃每日測(cè)4次，腋溫≥38.6℃每4小時(shí)至少測(cè)1次，待體溫正常3天后改為每日測(cè)1次。4/15/202412■

脈搏以紅“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。脈搏短絀者，心率用“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏短絀者，心率與脈搏曲線之間用紅直線相連。■

呼吸的繪制以數(shù)字表示，用紅筆先上后下交錯(cuò)填寫在“呼吸數(shù)”相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)，第1次記錄在上方。.4/15/202413■

患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1-2/E表示自行排便1次灌腸后又排便2次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門；單位為次/日。■

尿失禁用“※”表示，留置尿管用“C”表示，（如尿量/C）。單位為次/日或ml/日。4/15/202414

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入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、身高、體重記錄，以后按醫(yī)囑執(zhí)行，無醫(yī)囑時(shí)每周至少一次。無法稱體重者，首次填寫“平車”、之后填寫“臥床”，出入量按醫(yī)囑要求記錄?！隹瞻讬诳勺鳛樾栌^察增加內(nèi)容和項(xiàng)目?！?/p>

體溫單滿頁打印。4/15/202415醫(yī)囑單■醫(yī)囑是醫(yī)生診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。■醫(yī)囑的內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查，治療，術(shù)前準(zhǔn)備，醫(yī)師簽名，護(hù)士簽名等。4/15/202416■醫(yī)囑種類●

長(zhǎng)期醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。●

臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行?！?/p>

備用醫(yī)囑分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效期在24小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)生注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS），醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期尚未執(zhí)行則失效。4/15/202417醫(yī)囑執(zhí)行記錄書寫要求■

所有醫(yī)囑均由醫(yī)生在電腦上開具，提交護(hù)士站后有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須復(fù)誦一遍，兩人查對(duì)確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后仍須醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。■

醫(yī)囑單打印后由責(zé)任醫(yī)生用藍(lán)黑墨水簽全名，打印后不能刀刮、涂改和手工添加。4/15/202418■

護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須認(rèn)真、嚴(yán)格查對(duì)、對(duì)有疑問的醫(yī)囑，須問、查清后方可執(zhí)行,嚴(yán)防盲目執(zhí)行醫(yī)囑。■執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑單注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。執(zhí)行后應(yīng)核對(duì)執(zhí)行單有無遺漏或打印錯(cuò)誤。無執(zhí)證護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑有帶教老師簽名。■

護(hù)士執(zhí)行前應(yīng)查對(duì)醫(yī)囑格式、內(nèi)容的正確性及開始執(zhí)行時(shí)間，區(qū)分臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑。4/15/202419■

輸血及血液制品須兩人核對(duì)后方可執(zhí)行，兩名核對(duì)者均在簽名欄內(nèi)簽名。■

從中心藥房領(lǐng)藥后，將醫(yī)囑執(zhí)行單與所領(lǐng)的藥物認(rèn)真核對(duì)，如有誤差應(yīng)及時(shí)與計(jì)算機(jī)醫(yī)囑核查。■

各種藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑，必須先處置，待觀察到結(jié)果后再輸入試驗(yàn)結(jié)果并執(zhí)行。試驗(yàn)結(jié)果陽性者應(yīng)通知醫(yī)生；皮試須雙簽名，不能再同一時(shí)間內(nèi)記錄兩種藥物過敏試驗(yàn)的結(jié)果。4/15/202420■

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。醫(yī)囑應(yīng)班班進(jìn)行查對(duì)，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行總查對(duì)?！龈靼嘧o(hù)士下班前必須查看醫(yī)囑是否全部處理完畢。■停止醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)及時(shí)撤銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后再相應(yīng)簽名欄中簽名。4/15/202421護(hù)理記錄單■概念：護(hù)理記錄是護(hù)士對(duì)住院患者在整個(gè)住院期間的病情觀察，采取的護(hù)理措施以及護(hù)理效果的真實(shí)、客觀、實(shí)時(shí)的記錄?！鰞?nèi)容：病情觀察，護(hù)理措施以及護(hù)理效果?；颊卟∏樽兓捌涮幚怼⒆o(hù)理措施執(zhí)行情況、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。4/15/202422書寫內(nèi)容及要求■意識(shí)清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄等；■吸氧

單位：升/分（L/min）

記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等注：直接在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位4/15/202423■皮膚情況根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。在病情觀察欄內(nèi)描述皮膚破損面積、深度等?！龉苈纷o(hù)理根據(jù)患者情況選擇填寫相應(yīng)置管名稱，如靜脈留置、導(dǎo)尿管等。管路正常用“√”表示，并在病情觀察欄內(nèi)寫明具體情況，護(hù)理措施及效果。4/15/202424■準(zhǔn)確記錄出入量⑴入量單位：毫升（ml）包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。⑵出量單位：毫升（ml）包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)，寫明顏色、性狀。4/15/202425■注意⒈下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（07:00﹣19:00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“12小時(shí)小結(jié)”。2.次晨7時(shí)總結(jié)24小時(shí)（07:00﹣07:00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫“24小時(shí)小結(jié)”，然后記錄在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)的按實(shí)際記錄時(shí)數(shù)小結(jié)或總結(jié)。4/15/202426■詳細(xì)記錄患者生命體征、病情變化、護(hù)理措施及效果，一級(jí)患者每4小時(shí)記錄一次，病危每2小時(shí)記錄一次，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。■首次護(hù)理記錄，應(yīng)有生命體征；護(hù)理記錄單滿頁打印，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)手工簽署全名?！鲎o(hù)理記錄應(yīng)體現(xiàn)相應(yīng)的?？铺攸c(diǎn)?！龌颊咚劳鰰r(shí)必須準(zhǔn)確記錄死亡的時(shí)間，并與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑單、體溫單記錄一致。4/15/202427沒有記錄就等于（＝）沒有做做，你所記的！記，你所做的！4/15/202428目前存在的問題1.體溫單患者入院當(dāng)天缺大小便次數(shù)、輸液量；翻頁缺血壓、體重、身高。2.醫(yī)囑單長(zhǎng)期、臨時(shí)文字醫(yī)囑及停止醫(yī)囑沒有審核執(zhí)行。3.護(hù)理記錄單在記錄中有些護(hù)士對(duì)醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不規(guī)范，描述不準(zhǔn)確，有些對(duì)文字斟酌欠嚴(yán)謹(jǐn)。4/15/2024296.手工簽名不及時(shí)，漏簽名，存在錯(cuò)別字和同音字，漏項(xiàng)（如診斷）。4.病情記錄針對(duì)性不強(qiáng)，不能反映病情變化。記錄的重點(diǎn)應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面。5.采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。4/15/2024308.患者信息登記不認(rèn)真（如住院號(hào)錯(cuò)誤、無身份證、出