病情觀察的方法與內(nèi)容

關(guān)于病情觀察的方法與內(nèi)容主要內(nèi)容病情觀察的概念及意義護士應(yīng)具備的條件病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天危重患者的特點是病情變化快，隨時可能出現(xiàn)危及生命的現(xiàn)象。在護理和搶救危重患者的過程中，要求護士必須掌握危重患者的護理理論知識和心肺復(fù)蘇、吸氧、吸痰、洗胃等基本搶救技術(shù)，以及準確、及時進行病情觀察的技巧并搶救的基本流程，與醫(yī)生配合保證搶救工作有效地進行。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

病情觀察的概念

病情觀察概念：就是醫(yī)務(wù)人員在工作中運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得患者信息的過程。醫(yī)務(wù)人員對患者的病情觀察是一種有意識的、審慎的、連續(xù)的過程。因此。需要對從事病情觀察的醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)的專業(yè)性的培訓(xùn)，以保證病情觀察及時、全面、系統(tǒng)、準確、為患者的診療提供科學(xué)依據(jù)，促進患者盡快康復(fù)。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的意義為疾病的診斷、治療和護理提供科學(xué)依據(jù)；有助于判斷疾病的發(fā)展趨勢和轉(zhuǎn)歸，在患者的診療和護理過程中做到心中有數(shù)；及時了解治療效果和用藥反應(yīng)；有助于及時發(fā)現(xiàn)危重癥患者病情變化的征象等以便采取有效措施及時處理，防止病情變化，挽救患者的生命。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的意義觀察是連續(xù)的，因為病情變化是動態(tài)的、發(fā)展的，要求護士有扎實的醫(yī)學(xué)知識與豐富的臨床經(jīng)驗去觀察病情。觀察又是一項系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時準確地給醫(yī)生提供第一手資料，使患者盡早得到正確的診斷、治療和護理，同時也有利于整體護理的實施和提高護理質(zhì)量。第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天護士應(yīng)具備的條件

在病情觀察中要求醫(yī)務(wù)人員做到：既有重點，又要認真全面；既要細致，又要準確及時；護士在對患者病情觀察要求有去偽存真、詳細分析、反復(fù)驗證的能力，以便排除干擾，獲取正確結(jié)果；同時應(yīng)認真記錄觀察的內(nèi)容。因此，護士必須具備一定的的醫(yī)學(xué)知識，嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，一絲不茍、高度負責的責任心及敏銳的觀察力，要做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄。通過有目的有計劃地認真仔細觀察，及時、準確地掌握和預(yù)見病情變化，為危重患者的搶救贏的時間。第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的方法

視診聽診觸診叩診嗅診還可以通過與醫(yī)生、家屬、親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗報告、會診報告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息，達到對患者疾病全面、細致觀察的目的。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容

一般情況的觀察1.發(fā)育和營養(yǎng)

發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對稱性的年齡比較來估計。營養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來判斷。2.面容與表情

面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。臨床上常見的典型面容為急性病容、慢性病容、貧血面容等。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容3.姿勢與體位

病人的動靜姿勢和體位常與疾病有關(guān)，不同的病癥可使病人采取不同的體位。多數(shù)病人一般安靜平臥，活動自如，稱為自動體位。極度衰竭或神志不清、意識喪失的病人，因不能隨意移動其軀干和四肢，需由他人搬動稱為被動體位。由于疾病的影響被迫采取某種姿勢以減輕痛苦者稱為強迫體位。如患有胸膜炎或胸腔積液的病人，喜歡保持病側(cè)臥位的睡姿使患側(cè)的呼吸運動減少，疼痛減輕，又不使積液壓迫肺臟，讓健側(cè)肺的呼吸活動增強，達至代償?shù)哪康?。如急性肺水腫，心力衰竭的病人常取端坐位以減輕呼吸困難；第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容4.皮膚與粘膜

某些疾病的病情變化可通過皮膚粘膜反映出來。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無皮疹、出血、水腫等情況。對長期臥床病人還應(yīng)觀察壓瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容5.飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時間的長短、有無失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細觀察。對肝昏迷或腦溢血病人意識喪失后發(fā)出的鼾音要仔細辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無意識障礙。第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容6.排泄物和嘔吐物的觀察（1）尿、糞便的觀察二便的觀察對疾病的診斷和治療有密切關(guān)系。（2）痰液的觀察肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙菌性肺炎咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰；支氣管擴張病人痰量多，每日可達數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對疾病的診斷有一定的幫助。第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容二、生命體征的觀察生命體征的觀察貫穿于對患者護理的全過程，在患者病情觀察中非常重要。當機體發(fā)生病情變化時，生命體征也就隨之發(fā)生相應(yīng)的改變，觀察的重點應(yīng)放在動態(tài)變化方面，因為它們反映了整個機體的情況，常是病情嚴重的信號。三、意識狀態(tài)的觀察意識狀態(tài)是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。反映疾病對大腦的影響程度，是病情嚴重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識障礙。意識障礙是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床上將意識障礙依輕重程度分為：第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容（一）嗜睡

是最輕的意識障礙，患者陷入一種持續(xù)的睡眠狀態(tài)，患者可以被喚醒，醒后也能回答問題和配合檢查，但是刺激消失后很快入睡。（二）意識模糊是一種較嗜睡為重的意識障礙，患者處于覺醒狀態(tài)，但意識的清晰度明顯下降，能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生不同程度的障礙。（三）昏睡是接近于人事不省的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易被喚醒，雖在強刺激下可以被喚醒，但醒時回答問題含糊不清或答非所問，停止刺激很快入睡。

第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容(四)昏迷

是高度意識障礙，按其程度可分為；（1）淺昏迷

意識大部分喪失，無自主運動，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強烈的刺激如壓迫眶上緣可出現(xiàn)痛苦表情即躲避反應(yīng)。瞳孔對光、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識狀態(tài)，監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，維持營養(yǎng)，保持二便通暢。第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容（2）深昏迷

意識完全喪失，對任何強烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松弛，深淺反射均消失，大小便失禁或潴留，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護。對持久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容四、瞳孔的觀察瞳孔變化是許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒、昏迷等。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對稱性、邊緣、大小及對光反應(yīng)。1.正常瞳孔在自然光線下為2~5mm，兩側(cè)等大、等圓、邊緣整齊，對光反應(yīng)靈敏。當光線照射瞳孔時雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對側(cè)也立即縮小。2.異常瞳孔瞳孔直徑小于2mm為縮小，大于5mm為擴大，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容雙側(cè)瞳孔縮小，常見于有機磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或腦腫瘤的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴大，常是病情急劇變化的標志。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容瞳孔對光反應(yīng)以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。當瞳孔大小不隨光線刺激而變化時，為瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷患者。第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容五、特殊檢查或藥物治療的觀察對未明確診斷的患者，進行一些常規(guī)檢查和特殊專科檢查，如冠狀動脈造影、介入手術(shù)、胃鏡、腰穿、胸穿等，對患者造成不同程度的創(chuàng)傷，護士應(yīng)重點了解其注意事項，觀察生命體征、傾聽患者主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生，特殊治療如吸氧、胸腔穿刺引流等要觀察癥狀有無改善。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護士不僅要遵醫(yī)囑準確用藥，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對一些特殊藥物如利尿劑、強心劑、抗心律失常藥、血管擴張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識。用藥時嚴格查對制度，準確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過程中隨時觀察效果及反應(yīng)，同時對病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細致觀察。第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容六、心理狀態(tài)的觀察病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護士可從病人的語言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來推知病人的心理活動。是否出現(xiàn)記憶力減退、思維混亂、反應(yīng)遲鈍、語言行為異常等情況及有無焦慮、恐懼、絕望、憂郁等情緒反應(yīng)。做為一名護士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語和態(tài)度取得病人的信任。細致地觀察和了解，及時地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點，做耐心細致的工作，消除影響病人心理的不良因素，使之以最佳的心理狀態(tài)配合治療，盡快康復(fù)。第23頁,共25頁，2024年2月25日，星期天病情觀察的內(nèi)容

危重病人病情變化快而復(fù)雜，具有危險性，如不及時