肺癌診斷與早期診斷思考

關(guān)于肺癌診斷與早期診斷思考一、概述第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肺癌預(yù)后差

5

年成活率14%

前列腺癌

93%

腸癌

63%第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天為什么預(yù)后差?

大部份病人在(80%)診斷時巳是晚期

晚期肺癌治療效果不佳-進(jìn)展緩慢第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天改善肺癌預(yù)后的方法

戒煙

準(zhǔn)確診斷+分期+適當(dāng)治療

期待發(fā)明對晚期肺癌更有效的治療方法

早期診斷第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天二、肺癌準(zhǔn)確診斷現(xiàn)狀第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1、肺癌的診斷流程采集病史體格檢查胸部X片和CT痰脫落細(xì)胞檢查支氣管鏡檢查,細(xì)針穿刺活檢第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天肺癌的主要癥狀由原發(fā)腫瘤引起

咳嗽咯血喘息胸悶消瘦

發(fā)熱

由腫瘤遠(yuǎn)道轉(zhuǎn)移引起腦轉(zhuǎn)移:頭痛、眩暈、視力異常、單側(cè)肢體無力骨轉(zhuǎn)移:骨痛肝轉(zhuǎn)移:厭食、肝腫、黃疸、腹水淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:鎖骨上淋巴結(jié)腫大

由腫瘤局部擴(kuò)展引起胸痛:肺癌侵犯胸膜或肋骨呼吸困難:腫瘤壓迫大氣道吞咽困難:腫瘤壓迫食管聲音嘶啞:腫瘤壓迫喉返神經(jīng)

其他系統(tǒng)促性腺激素:男性乳房發(fā)育促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì):

高血壓、高尿糖、浮腫甲狀旁腺樣激素:高鈣血癥5-羥色胺:心動過速、腹瀉、皮膚潮紅第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天2、肺癌的胸部影像易于誤讀★醫(yī)師讀片水平存在差異；★胸片及CT的技術(shù)缺陷－如對隱蔽區(qū)及中央型肺癌有時難以發(fā)現(xiàn)；★也要警惕良性病變誤診為肺癌的可能性第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天男，52歲，廢品收購員。因“間斷咳嗽、胸痛、低熱半月余”

入院，PET-CT診斷：PET-CT提示兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、縱膈及左腎上腺結(jié)節(jié)狀FDG高攝取，考慮惡性病變，右肺小肺癌伴肺內(nèi)、縱隔淋巴結(jié)及左腎上腺轉(zhuǎn)移可能性大；第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天病理結(jié)果提示W(wǎng)egener肉芽腫可能，隨后加用強(qiáng)的松30mg/d治療，用藥后患者體溫漸降至正常，咳嗽癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)。2周復(fù)查胸部CT，病灶較前明顯吸收第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天三、如何早期診斷肺癌？

用診斷技術(shù)或手段從無癥狀人群找出患者并通過早期干預(yù)使他們得益第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天1、螺旋CT檢查第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天CT能看到什么?

GGO

(非實(shí)性):

磨砂玻璃樣.

混合性(部分實(shí)性):

結(jié)節(jié)含有GGO和實(shí)性組織兩部分

實(shí)性結(jié)節(jié)(軟組織):

結(jié)節(jié)內(nèi)難于見到支氣管血管的征象第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天低劑量CT篩查減少肺癌死亡率：NLST研究

國家肺癌篩查研究（National

Lung

Screening

Trial,

NLST

）由美國國立癌癥機(jī)構(gòu)（National

Cancer

Institute,

NCI），

美國癌癥治療診斷、癌癥影像項目申辦。

從2002年8月到2004年4月，共入組了53454個高?；颊?，篩

查從2002年8月持續(xù)到2007年9月。隨訪截至2009年12月31日

。

入組患者的特征要求（高?；颊叩亩x）：

55～74歲至少30包年的吸煙史；如果是過去吸煙者，戒煙時間少于15年

不能入組的條件：

如果以前曾診斷為肺癌最近18個月內(nèi)曾接受胸部

CT

檢查

咯血最近1年不明原因體重下降

6.5

公斤

2011

WCLC

M26NEJM

Jun

29,

2011第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天所有患者3次篩查結(jié)果

低劑量CT的陽性結(jié)果比例比胸片的陽性結(jié)果的比例高由于一些懷疑肺癌的病灶在T2

時若還是穩(wěn)定，則被歸入“小異?！?，所以T2的陽性結(jié)果比例比T0,T1明顯降低

2011

WCLC

M26NEJM

Jun

29,

2011第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天?

RR（rate

ratio）值1.13（

95％CI:

1.03~1.23）確診為肺癌的患者?

低劑量CT組確診肺癌1060人，相當(dāng)于每10萬人中確診645人?

胸片組確診肺癌941人，相當(dāng)于每10萬人中確診572人

2011

WCLC

M26NEJM

Jun

29,

2011第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天低劑量CT的肺癌發(fā)現(xiàn)率比胸片高?

低劑量CT組死于肺癌

的患者為247人/10萬人

?

胸片組死于肺癌的患者為309人/10萬人?

相當(dāng)于低劑量CT組的肺癌死亡率相對減少了20％（95％CI:6.8%~26.7%,

p=0.004）發(fā)現(xiàn)肺癌的人數(shù)死于肺癌的人數(shù)2011

WCLC

M26NEJM

Jun

29,

2011第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天分析與解讀

低劑量胸部CT作為一種篩查手段，可減少肺癌的死亡率

以往都以胸片最為常規(guī)的篩查手段，但本研究

的結(jié)果提示，對于肺癌的高?；颊?，用低劑量

胸部CT作為一年一次的篩查，可增加肺癌的檢

出率、減少肺癌的死亡率。而且篩查所帶來的

安全性也在可接受和可控的范圍內(nèi)。第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天提

示

LDCT肺癌篩查塵埃落定

國際肺癌研究會主席David

Gandara總結(jié)說：

肺癌篩查導(dǎo)致肺癌死亡率下降是一個神奇的結(jié)

果，現(xiàn)在是推廣篩查的時候了。

對于55-74歲、吸煙指數(shù)為600年支人群來說，

應(yīng)該與呼吸內(nèi)科醫(yī)師探討進(jìn)行低劑量螺旋CT進(jìn)

行篩查問題，而本研究結(jié)果也應(yīng)該成為在座各

位帶回各自國家的有益信息。第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Cancer

Res

1996

2、痰作為篩查的手段:

科羅拉多經(jīng)驗

在有慢阻肺的曾吸煙者中

1.2%

有原位癌及

0.6%

有一期肺癌

24%發(fā)現(xiàn)中至重度異型增生.*細(xì)胞篩查篩查宮頸癌:0.3%乳房X線照相篩查乳腺癌:0.8%第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天3、普通支氣管鏡第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天咳嗽、咯血半月來診，支氣管鏡活檢示鱗癌T1N0M0第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天4、熒光支氣管鏡第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天熒光FluorescenceExcitationFluorescenceExcitationFluorescence自發(fā)熒光衰減機(jī)制隨上皮細(xì)胞增厚而衰減

Excitation

激發(fā)隨血流增加而衰減第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天例1.張XX－66歲咯血來診，胸部CT示右上肺支擴(kuò)第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天表2WLB與AFB組患者組織學(xué)和（或）細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果[n(%)]病理檢查結(jié)果WLB(n=447)AFB(n=463)P值肺癌原位癌142

17(31.8)

(3.8)212

35(45.8)

(7.6)0.0000.015不典型增生0.010輕度中度重度15821(3.4)(1.8)(4.7)211437(4.5)(3.0)(8.0)0.8070.5250.295真菌感染結(jié)核炎癥未見異常

5

1877144

(1.1)

(4.0)(17.2)(32.2)

6

156855

(1.3)

(3.2)(14.7)(11.9)第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天對年齡>=40歲且累積吸煙超過20包-年的341例患者進(jìn)行篩查

158例沒有留痰71例痰液檢查正常110例痰液檢查示非典型

細(xì)胞2例痰標(biāo)本不理想但拒

絕再留183例留痰做細(xì)胞學(xué)

檢查

181例做細(xì)胞學(xué)檢查85例行纖維支氣管檢查25例沒行纖支鏡檢查對以上181例患者隨訪3.5年（期間有8例失去聯(lián)系）香港研究經(jīng)驗第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天痰查示非典型細(xì)胞（110例）行纖支鏡檢查（85例）?

7例經(jīng)篩查確診肺癌（其中6例是早期肺癌）?

1例在隨訪51個月后確診為腺癌（IIIB期）沒行纖支鏡檢查的25例

1例在隨訪26個月后確診為IV期鱗癌Lung

Cancer

2008

epub第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天痰液檢查正常組

4

例在隨訪中發(fā)現(xiàn)肺癌。

其中至少3例是晚期，余1例拒絕進(jìn)一步檢查

3例確診為腺癌，第4例(出現(xiàn)肺內(nèi)和腦轉(zhuǎn)移)未能行組織學(xué)診斷（拒絕進(jìn)一步檢查）Lung

Cancer

2008

epub第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天傳統(tǒng)痰查細(xì)胞學(xué)檢查有多好？

經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查，無鱗癌病人漏診。

對于腺癌患者最少有3例漏診。Lung

Cancer

2008

epub第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天普通支氣管鏡和自發(fā)熒光氣管鏡檢查比較

7例患者共發(fā)現(xiàn)9處癌浸潤

5處癌浸潤在普通和自發(fā)熒光氣管鏡檢查下均有

異常。

2處癌浸潤只在白光氣管鏡檢查下發(fā)現(xiàn)。2處癌浸潤只在熒光氣管鏡檢查下發(fā)現(xiàn)。

Lung

Cancer

2008

epub第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天分期的改變

沒行支氣鏡檢查，

20-25%

肺癌患者確診為早期。

從該研究中，

普通支氣管鏡檢查46.2%

肺癌患者確診為早期。

經(jīng)自發(fā)熒光氣管鏡檢查確診為肺癌的患者中有86%

是早期病人。