腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理

關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥護(hù)理什么叫腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)？將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法；是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式。第2頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天營(yíng)養(yǎng)治療的中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能如果一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道EN不足，用PN補(bǔ)充第3頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天保護(hù)腸粘膜屏障腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)第4頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性

——“四屏障學(xué)說(shuō)”機(jī)械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障

維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長(zhǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)張崇廣,中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA第5頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷營(yíng)養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良其它特殊疾病：肝功能不全腎衰竭先天性氨基酸代謝缺陷病等第6頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(jiàn)(2006)腸管過(guò)度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進(jìn)一步惡化嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無(wú)改善患者，建議暫時(shí)停用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。第7頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作方法適用范圍患者耐受程度優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)一次投給每次200-250ml，每日6～8次鼻胃管飼胃造口管飼難以耐受簡(jiǎn)便、易操作經(jīng)濟(jì)，不易堵管易引起腹脹、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、反流、誤吸間斷輸注每次250～500ml，速率250-500ml/h,每日4～6次鼻胃管飼胃造口管飼胃腸道正?；虿∏椴粐?yán)重時(shí)尚可耐受下床活動(dòng)時(shí)間增加，類(lèi)似正常攝食的間隔時(shí)間可能發(fā)生胃排空遲緩連續(xù)輸注12～24h泵輔助小腸內(nèi)輸注：20～40ml/h開(kāi)始，每日增加20ml,直至100～125ml/h危重病人，鼻空腸管空腸造口管耐受性好大大降低副反應(yīng)，患者易接受消費(fèi)增加（營(yíng)養(yǎng)泵），可能增加微誤吸下床活動(dòng)不便管飼營(yíng)養(yǎng)的投給方式

第8頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

精神性并發(fā)癥第9頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

精神性并發(fā)癥第10頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃腸道并發(fā)癥：最常見(jiàn)惡心、嘔吐：10%-20%腹瀉：一般5%-30%腹脹、便秘第11頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉1.與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因第12頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高，使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵衛(wèi)生規(guī)范的操作：配制/輸注/保存盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空使用加溫器與管飼喂養(yǎng)有關(guān)腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方第13頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹瀉腹脹腸蠕動(dòng)亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉2.與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等第14頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天停用可能會(huì)引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始實(shí)施，滴速由低到高。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營(yíng)養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等與管飼喂養(yǎng)無(wú)關(guān)腹瀉的處理第15頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉的“指南”推薦意見(jiàn)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，遵循濃度由低到高、容量從少到多、速度由慢到快的原則。（A）在配制、使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中，注意無(wú)菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。（C）推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑以降低腹瀉發(fā)生。（A）推薦乳糖不耐受的病人，應(yīng)給予無(wú)乳糖配方。（A）推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。（A）第16頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天盡量避免食物中含短鏈碳水化合物。（B）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中使用持續(xù)加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度。（B）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，采用經(jīng)專(zhuān)用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入的方式。（B）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，避免使用引起腹瀉的藥物。（C）腹瀉發(fā)生時(shí)，及早查找腹瀉原因、及早治療，并加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（C）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)預(yù)防腹瀉的“指南”推薦意見(jiàn)第17頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天A：與病人情況相關(guān)①胃排空功能障礙—胃潴留②胃腸道缺血、腸麻痹③胃十二指腸周?chē)装Y④乳糖不耐受胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐原因B：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方相關(guān)：①氣味難聞②乳糖含量及比例高③脂肪比例高④滲透壓高——胃潴留⑤溫度過(guò)低C：與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注相關(guān)：①輸注速度過(guò)快②推注③滴注失去控制第18頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施：胃腸道并發(fā)癥-惡心、嘔吐密切觀察根據(jù)病人的具體情況，減慢甚至?xí)和］斪⒔档蜐舛壤湟后w加溫逐漸加量，使胃腸道有一定的適應(yīng)過(guò)程必要時(shí)選用低乳糖配方第19頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天A、補(bǔ)充液體量B、使用含纖維素配方C、使用腸動(dòng)力藥胃腸道并發(fā)癥-腹脹、便秘第20頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

精神性并發(fā)癥第21頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染并發(fā)癥吸入性肺炎指在EN過(guò)程中，因嘔吐、反流誤吸而突然發(fā)生呼吸道癥狀，甚至呼吸衰竭，有泡沫樣痰，X線片有肺下葉斑點(diǎn)狀陰影；或在氣管切開(kāi)或插管的病人或精神異常的病人，可以無(wú)明顯嘔吐，但有呼吸急促、心率加快、X線片上有肺部浸潤(rùn)影，停EN后癥狀消退第22頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般發(fā)生率為1%左右；氣管切開(kāi)或插管病人可高達(dá)3%；也有報(bào)告ICU病人連用EN3天以上,肺炎高達(dá)54%!鼻胃管>胃造口>鼻空腸管>空腸造口管推注>均速病理改變：肺不張水腫、出血炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)氣管粘膜脫落肉芽腫形成感染并發(fā)癥—吸入性肺炎第23頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天誤吸誤吸原因床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲(chǔ)留第24頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天

預(yù)防很重要：床頭抬高必須>30°，并至少保持至喂養(yǎng)結(jié)束后半小時(shí)輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整喂養(yǎng)管位置選用鼻空腸管或空腸造口置管選用較細(xì)的鼻飼管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵/重力滴注控制持續(xù)均勻輸注注意“三度”，逐步適應(yīng)，檢查有無(wú)胃潴留表現(xiàn)感染并發(fā)癥—吸入性肺炎診斷依據(jù)：①EN時(shí)，突發(fā)肺水腫的癥狀，檢查有胃潴留②EN時(shí)，突然發(fā)熱，肺部X線片上有無(wú)法解釋的浸潤(rùn)影③吸出痰液中含腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液④測(cè)定肺內(nèi)分泌物中含糖量第25頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天感染并發(fā)癥—吸入性肺炎處置須及時(shí)

①停止EN②吸除胃內(nèi)容物③鼓勵(lì)咳嗽④如有食物顆粒，可考慮氣管鏡檢查、清除和沖洗⑤支持療法，特別是機(jī)械通氣⑥激素⑦抗生素等第26頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天配方溶液及輸注器械污染原因感染性并發(fā)癥-污染營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔第27頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天配置營(yíng)養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營(yíng)養(yǎng)液的設(shè)備及場(chǎng)所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道（每24小時(shí)）每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲(chǔ)存的配方必需加蓋打開(kāi)的配方在冰箱內(nèi)儲(chǔ)存不能超過(guò)24小時(shí)配制后營(yíng)養(yǎng)液在冰箱內(nèi)放置時(shí)間<8小時(shí)營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)高營(yíng)養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔感染性并發(fā)癥-污染護(hù)理措施第28頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

精神性并發(fā)癥第29頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)管不暢/堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镌虻?0頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)管堵塞預(yù)防1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過(guò)小，不適合該營(yíng)養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⑶?、后，輸注中Q4h

用30-50ml溫開(kāi)水沖洗2.使用喂養(yǎng)泵持續(xù)，勻速輸注3.盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。4.NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊5.喂養(yǎng)泵的應(yīng)用第31頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天管飼預(yù)防堵管的“指南”推薦意見(jiàn)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵恒溫下以穩(wěn)定、勻速輸入穩(wěn)定濃度的營(yíng)養(yǎng)液。（B）逐漸增加輸注液量，維持速度大于50ml/L。（D）盡量使用液體狀藥物，使用固體藥物時(shí)要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開(kāi)注射。（C）連續(xù)飼食時(shí)，至少每隔4h用30ml溫水脈沖式?jīng)_管一次；藥物及飼管輸入前后應(yīng)以10～30ml溫水沖洗飼管，以減少堵管和藥物腐蝕管壁的危險(xiǎn)。（C）第32頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于高齡老年需長(zhǎng)期采用鼻腸管鼻飼患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后加水10mL脈沖式封管可顯著降低導(dǎo)管堵管率。（B）一旦發(fā)現(xiàn)堵管，應(yīng)及時(shí)用20ml注射器抽溫開(kāi)水反復(fù)沖吸，有條件時(shí)可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管。（C）妥善固定，定期更換喂養(yǎng)管可有效預(yù)防堵管的發(fā)生。（C）管飼預(yù)防堵管的“指南”推薦意見(jiàn)第33頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鼻咽部不適/炎癥機(jī)械并發(fā)癥-鼻咽部不適1.鼻胃/十二指腸/空腸管管徑、材料、柔順度、時(shí)間等2.口鼻腔護(hù)理不到位原因第34頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天鼻咽部不適預(yù)防1.鼻胃/十二指腸/空腸管管徑、材料、柔順度、時(shí)間等2.口鼻腔護(hù)理不到位1.選擇合適的管道2.選擇合適的途徑3.按規(guī)定時(shí)間更換管道4.做好口鼻腔護(hù)理＊每日輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)管道1-2次＊嚼無(wú)糖口香糖＊少量溫開(kāi)水口服＊霧化吸入/含片第35頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天喂養(yǎng)管移位機(jī)械并發(fā)癥-管道移位1.固定不到位2.留置時(shí)間長(zhǎng)，形成瘺管、穿孔3.不恰當(dāng)牽拉等原因第36頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械并發(fā)癥-管道移位1.固定不到位2.留置時(shí)間長(zhǎng)，形成瘺管、穿孔3.不恰當(dāng)牽拉等護(hù)理措施1.妥善固定，防止?fàn)坷?.選擇合適的留置方法3.每次輸入前及輸入中應(yīng)確認(rèn)喂養(yǎng)管位置第37頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天食管靜脈曲張破裂出血神經(jīng)損傷管道打結(jié)、不能拔出造口處出血、溢滲、瘺形成、疝、癌細(xì)胞接種機(jī)械并發(fā)癥-其他第38頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

精神性并發(fā)癥第39頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天代謝并發(fā)癥體液過(guò)多多見(jiàn)于心、腎、肝功能障礙病人加強(qiáng)監(jiān)測(cè)液體出入平衡，使用高熱卡腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液必要時(shí)應(yīng)用利尿劑第40頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖代謝異常：高血糖多見(jiàn)（10％-30％）主要見(jiàn)于糖尿病或相對(duì)胰島素不足病人監(jiān)測(cè)血、尿糖、靜脈輸注生理鹽水、應(yīng)用適量胰島素、降糖藥物，使用糖尿病相關(guān)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液代謝并發(fā)癥高血糖的原因：

–配方中碳水化合物比例較高

–單位時(shí)間內(nèi)輸入的營(yíng)養(yǎng)素濃度過(guò)高

–口服降糖藥或胰島素用量不夠

–應(yīng)激高血糖第41頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天電解質(zhì)、微量元素異常高鉀血癥，如腎功能障礙時(shí)低鉀血癥低鈉血癥微量元素鎂、銅、鋅缺乏等

肝功能異常：轉(zhuǎn)氨酶升高并存的肝膽病變EN中的某些氨基酸在肝內(nèi)代謝肝酶系統(tǒng)的激活

代謝并發(fā)癥第42頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天管飼綜合征(tubefeedingsyndrome)

——低磷血癥嚴(yán)重低磷血癥可引起下肢感覺(jué)消失、語(yǔ)言障礙、精神癥狀發(fā)作、昏迷、心肺衰竭等，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良是高危因素，厭食病人再喂養(yǎng)時(shí)也常有此癥的報(bào)告強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)EN的初期，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血磷代謝并發(fā)癥第43頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥

胃腸道并發(fā)癥

代謝性并發(fā)癥

感染性并發(fā)癥

機(jī)械性并發(fā)癥

精神性并發(fā)癥第44頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)精神心理影響各種不適感饑餓感限制感悲觀感第45頁(yè),共52頁(yè)，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的主要并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹、便秘等感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎、胃腸營(yíng)養(yǎng)液及輸注系統(tǒng)污染等機(jī)械性并發(fā)癥：堵管、管道移位等代謝性并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、非酮性高血糖、肝功能損害等精神性并發(fā)癥：各種不適感、饑餓感、悲觀感等