有創(chuàng)通氣的氣道濕化

關(guān)于有創(chuàng)通氣的氣道濕化氣道濕化正常情況下，上呼吸道可以對(duì)吸入的氣體進(jìn)行加溫、濕化和過(guò)濾。上氣道將吸入的氣體加熱至37℃、100%相對(duì)濕度或44mg/L的絕對(duì)濕度。第2頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化生理學(xué)：大部分吸入氣體的調(diào)控主要發(fā)生于鼻腔，鼻黏膜的溫度波動(dòng)于30-36.6℃，吸氣末的溫度最低，而在呼氣末達(dá)到最高，預(yù)先調(diào)控吸入氣體可使黏膜在吸氣時(shí)在較大范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血流灌注，從而減少熱量的丟失，以預(yù)防黏膜纖毛系統(tǒng)清除能力的損傷，氣體進(jìn)入鼻腔后溫度大概34℃，下呼吸道將進(jìn)一步對(duì)吸入的氣體加熱至37℃，因此進(jìn)入機(jī)體交換區(qū)域的氣體溫度為體溫并達(dá)到100%飽和濕度。氣體從鼻腔呼出時(shí)的溫度大概為32℃。在靜息狀態(tài)下，每天大約有250ml的水和350kcal的能量從呼吸道丟失。第3頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化絕對(duì)濕度（AH）：在一定溫度下單位容積氣體中水蒸氣的總量（g/m3）。相對(duì)濕度（RH）：在一定溫度下單位容積氣體中實(shí)際水蒸氣的量在飽和水蒸氣量的百分比。在37℃時(shí)，RH100%或AH43g/m3為等溫飽和狀態(tài)（ISB）。當(dāng)溫度在37℃時(shí)，RH降低至75%（AH為32g/m3）以下時(shí)，黏液的流動(dòng)顯著減緩，當(dāng)RH為50%（AH為22g/m3）時(shí)黏液停止流動(dòng)。這提示我們需要使AH超過(guò)33g/m3來(lái)維持氣道正常功能。第4頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化理想的濕化：1.吸入氣體在送到氣管內(nèi)時(shí)的溫度應(yīng)為32-36℃，含水量應(yīng)為30-43g/m3。2.設(shè)置的溫度應(yīng)保持在恒定而不會(huì)發(fā)生波動(dòng)。3.濕化和溫度應(yīng)不受吸入大量新鮮氣體的影響。4.儀器使用與維護(hù)簡(jiǎn)便。5.對(duì)空氣、氧氣或任何吸入的混合氣體，包括麻醉劑都可以進(jìn)行濕化。6.在自主通氣或控制通氣模式下均可以使用。7.具備安全裝置。能防止過(guò)熱、過(guò)度濕化和觸電，有報(bào)警裝置。8.內(nèi)部阻力、順應(yīng)性和無(wú)效腔不會(huì)對(duì)自主呼吸模式產(chǎn)生不良影響。9.對(duì)吸入氣體的無(wú)菌性無(wú)影響。第5頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化氣道濕化裝置：要求應(yīng)達(dá)到當(dāng)溫度在37℃時(shí)，RH降低至75%（AH為33g/m3）。輸送管道每延長(zhǎng)10cm就會(huì)使溫度降低約1℃。加熱濕化器（HH）熱濕交換器（HME，人工鼻）主動(dòng)濕化是指通過(guò)加熱濕化器進(jìn)行主動(dòng)加溫加濕，被動(dòng)濕化是通過(guò)熱濕交換器（人工鼻）來(lái)進(jìn)行的。

第6頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)加熱濕化器（HH）濕化充分有電力危險(xiǎn)、燒灼風(fēng)險(xiǎn)精確的溫度控制管路中冷凝水積聚使用方便需要監(jiān)測(cè)溫度、花費(fèi)高可改善低體溫細(xì)菌污染、過(guò)度濕化熱濕交換器（HME）無(wú)電力危險(xiǎn)增加阻力無(wú)過(guò)度濕化增加無(wú)效腔花費(fèi)低存在濕化不夠的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)需保養(yǎng)、使用方便增加通氣負(fù)荷可防止細(xì)菌通過(guò)管路傳播第7頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化收入成人ICU的患者需要進(jìn)行評(píng)估粘稠、血性、大量的分泌物？

低體溫？

低潮氣量通氣？是應(yīng)用HH重新評(píng)估患者重新評(píng)估患者粘稠、血性、大量的分泌物？檢查HH的溫度設(shè)置和水位線水平否由于黏液分泌物粘稠阻塞，24h更換HME大于4個(gè)否否應(yīng)用HME每72小時(shí)更換HME(如果污染隨時(shí)更換)第8頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化濕化效果的監(jiān)測(cè):HME：在HME與氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果“較好”沒(méi)有冷凝水而分泌物性況及量沒(méi)有變化為濕化效果“一般”沒(méi)有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差”HH:如有吸入氣溫度監(jiān)測(cè)應(yīng)使吸入氣溫度處于33±2℃分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好”分泌物性況及量沒(méi)有變化為濕化效果“一般”分泌物明顯變稠為濕化效果“差”第9頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化美國(guó)呼吸治療協(xié)會(huì)臨床實(shí)踐指南——有創(chuàng)機(jī)械通氣和無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)的氣道濕化：2012--推薦規(guī)范是依據(jù)GRADE標(biāo)準(zhǔn)制定的：1

有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進(jìn)行氣道濕化。（1A）2主動(dòng)濕化可以增加無(wú)創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（2B）3

有通氣患者進(jìn)行主動(dòng)濕化時(shí)，建議濕度水平在33~44mg

H2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在34~41℃之間，相對(duì)濕度達(dá)100％。（2B）4

有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化時(shí)，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達(dá)到30mg

H2O/L。（2B）5

不主張無(wú)創(chuàng)通氣患者進(jìn)行被動(dòng)濕化。(2C)6

對(duì)于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護(hù)性策略時(shí)，不推薦使用熱濕交換器進(jìn)行氣道濕化，因?yàn)檫@樣會(huì)導(dǎo)致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2。（2B）7

建議應(yīng)用熱濕交換器以預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（2B）第10頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化加熱濕化器（HH）：第11頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化注意事項(xiàng)：濕化器的設(shè)定（溫度和/或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進(jìn)行常規(guī)濕化時(shí)，HH的設(shè)定要保證吸入氣體在Y型接頭處的溫度≥34℃，但＜41℃，并保證水蒸氣的最小濕度在33mg

H2O以上。ISO認(rèn)為測(cè)量的氣體溫度誤差在2℃之內(nèi)不會(huì)對(duì)患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。HH滅菌注射用水應(yīng)該監(jiān)測(cè)HH濕化器出口處的溫度，同時(shí)還應(yīng)監(jiān)測(cè)接近患者氣道處的溫度。Y型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過(guò)41℃，43℃是溫度的最高閾值，達(dá)到43℃時(shí)，加熱器會(huì)自動(dòng)關(guān)閉。高溫的報(bào)警高限應(yīng)該是不高于41℃，（超高溫度限制是43℃）。低溫報(bào)警值應(yīng)該以不低于Y型管接頭處溫度2℃為宜。重復(fù)使用的HH應(yīng)該經(jīng)過(guò)高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過(guò)人工手段向濕化灌內(nèi)加水時(shí)應(yīng)注意保持無(wú)菌。并采用滅菌注射用水。

應(yīng)用密閉的自動(dòng)加水系統(tǒng)時(shí)，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無(wú)菌的，更換呼吸機(jī)管路時(shí)可以進(jìn)行重復(fù)使用，自動(dòng)加水系統(tǒng)（管路）應(yīng)保證一人一套?；颊吆粑芈穬?nèi)產(chǎn)生的冷凝水認(rèn)為是感染性廢物，應(yīng)按照院感制度嚴(yán)格管理。呼吸回路內(nèi)的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內(nèi)。當(dāng)管路有問(wèn)題時(shí)或者管路內(nèi)有可視分泌物時(shí)應(yīng)做到按需更換（除非廠家對(duì)呼吸機(jī)管路有特殊更換要求時(shí)需特殊處理）。第12頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化加熱濕化器（HH）與呼吸管路連接：濕化器出連接管溫度計(jì)

32-35℃（Y型端為準(zhǔn)）最大水位

一般注射用水500ml溫度調(diào)節(jié)按鈕最小水位濕化器進(jìn)連接管第13頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化加熱濕化器（HH）并發(fā)癥：1.點(diǎn)擊2.患者氣道灼傷3.濕化水進(jìn)入呼吸管路4.呼吸機(jī)管路細(xì)菌定植和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎5.灼傷護(hù)理人員6.低體溫7.濕化不足和黏液阻塞8.呼吸管路冷凝水積聚加熱濕化器（HH）禁忌癥：使用無(wú)禁忌癥第14頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化存在以下情況時(shí)選用熱加濕器：原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物；體溫過(guò)低（≤32℃）；呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管—胸膜瘺、氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全；自主呼吸分鐘通氣量過(guò)高（＞10L/min）；需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入。第15頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化熱濕交換器（HME，人工鼻）：熱濕交換器的三種類型：疏水型、親水型和過(guò)濾功能型建議使用親水型使用細(xì)菌過(guò)濾器注意事項(xiàng)：1.細(xì)菌過(guò)濾器不能安裝在呼出氣體端.2.增加氣道阻力(特別是在使用HME和霧化治療時(shí))3.增加內(nèi)源性PEEP4.如果PEEP太高，顯示PEEPhigh報(bào)警第16頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化理想的HME（歐洲標(biāo)準(zhǔn)）：腔內(nèi)壓力為30cmH2O時(shí)漏氣量＜25ml/min壓力下降＜5cmH2O，氣體流速為：成人60L/min，兒童30L/min一次性使用,獨(dú)立包裝性能要求：無(wú)效腔氣量＜50ml潮氣量在200-1000ml之間時(shí)，呼氣末氣體溫度達(dá)到：AH＞32mgH2O/L;溫度＞32℃；RH＞95%重量＜40g細(xì)菌過(guò)濾率＞99.99%可連接CO2監(jiān)測(cè)儀第17頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化人工鼻(HME)與Y型管連接:可插入溫度計(jì)第18頁(yè),共20頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣道濕化HME更換為HH:HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功能無(wú)改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開(kāi)始脫離呼吸機(jī)，更換為熱加濕器