肩部撞擊綜合征的物理治療

關(guān)于肩部撞擊綜合征的物理治療肩部撞擊綜合征

概述肩部撞擊綜合征：是指當(dāng)肩關(guān)節(jié)前屈、外展時(shí)，肩峰下滑囊、肩袖等組織受到肩峰和肱骨大結(jié)節(jié)等結(jié)構(gòu)的擠壓導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖肌腱組織退變，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障礙的一類肩關(guān)節(jié)疾病。流行病學(xué)：是肩關(guān)節(jié)常見疾病之一，約占門診以肩關(guān)節(jié)疼痛為主訴病人的44%-65%。MichenerLA,2003NeerCS,1972,1983第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3肩部撞擊綜合征

肩部解剖結(jié)構(gòu)肩包括盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、肩胛胸壁關(guān)節(jié)以及肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)---活動(dòng)范圍最大、最靈活→缺乏穩(wěn)定性第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4肩部撞擊綜合征

病因及分類病因?qū)霞『碗哦^肌長頭肌腱在喙肩弓下機(jī)械撞擊所致。

分類

原發(fā)性撞擊綜合征

---發(fā)生在肱骨上間隙或喙肱間隙內(nèi)各種組織的一系列損害

繼發(fā)性撞擊綜合征---首先出現(xiàn)肩部原發(fā)不穩(wěn)定NeerCS,1972,1983第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/165肩部撞擊綜合征

肱骨上間隙又稱肩峰下間隙/岡上肌出口（前窄后寬）組成：肱骨頭上表面+肩峰下表面+肩鎖關(guān)節(jié)+喙肱韌帶內(nèi)含：肩袖肌腱（岡上肌、岡下肌、小圓?。?、肱二頭肌長頭肌腱、肩峰下-三角肌下滑囊可在X片上測(cè)量---正常值為9-10mm，低于6mm

→可能存在肩袖疾病PetersonCJ,1984;WeinerDS,1970第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/166肩部撞擊綜合征

喙肱間隙位置：位于喙突與肱骨小結(jié)節(jié)之間（Patte提出）內(nèi)含：肩胛下肌滑囊、肩胛下肌肌腱、喙突下滑囊可在X片上測(cè)量---手臂內(nèi)旋于休息位時(shí)，測(cè)得喙突尖端與肱骨小結(jié)節(jié)最突處之間距離的正常值為8.7mm，撞擊綜合征患者中，該值為6.8mmPatteD,1990.GerberC,1985.喙肱間隙第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天7肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素內(nèi)在因素外在因素滑囊表面病損直接影響肩峰下間隙肩胛肌肉失衡肩袖肌肉失衡前后關(guān)節(jié)盂撞擊誘發(fā)因素血管性變退行性變解剖結(jié)構(gòu)異常第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天8肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素肱骨前屈伴肱骨頭內(nèi)旋時(shí)，可致肱骨上組織剛好進(jìn)入肩峰前下三分之一下方，因此，肩峰前下三分之一是撞擊過程中肩袖機(jī)械磨損的病因。當(dāng)手臂前屈時(shí)，岡上肌和肱二頭肌長頭肌腱將反復(fù)受壓（稱之為手臂上抬的功能?。㎞eerCS，1972.第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天9肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡

肩胛骨的功能：為肱骨旋轉(zhuǎn)提供一個(gè)穩(wěn)定支撐面，保證肱骨頭在正常的運(yùn)動(dòng)路徑或沿關(guān)節(jié)盂旋轉(zhuǎn)。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天10肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡

肩胛骨的力學(xué)分析---力偶—兩個(gè)大小相等、方向相反的力，可致身體旋轉(zhuǎn)）：---力偶上部：斜方肌上部纖維、肩胛提肌和前鋸肌上部纖維構(gòu)成；

---力偶下部：斜方肌下部纖維和前鋸肌下部纖維構(gòu)成

因此，在正常手臂上抬過程中，上述肌肉同時(shí)收縮，使肩胛骨沿后胸壁平滑、有節(jié)奏的旋轉(zhuǎn)和前伸（外展）第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天11肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡原因分析

前鋸肌和斜方肌無力

→限制肩胛骨向上（外）旋轉(zhuǎn)

→引起肱骨支持面不穩(wěn)

→肩峰上抬不足，肩峰下間隙狹窄，限制肱骨大結(jié)節(jié)活動(dòng)

肩胛骨回縮?。▋?nèi)收肌、斜方肌中份和菱形肌）無力

→肩峰前伸→肩峰下間隙狹窄因此，針對(duì)撞擊綜合征治療策略是---恢復(fù)肩胛旁肌肉的正?？刂疲S持肩關(guān)節(jié)整體功能平衡第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天12肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素1.肩胛肌肉失衡原因分析

肩胛運(yùn)動(dòng)學(xué)研究提示，肩撞擊患者的臨床表現(xiàn)與肩胛骨位置和運(yùn)動(dòng)改變相關(guān)---這種改變即：肩胛骨外旋喪失（肩胛骨過度下旋）和肩胛骨后傾減?。珉芜^度前傾）綜上，肩胛骨位置及活動(dòng)改變是與肩部疼痛相關(guān)的主要病損，尤其是撞擊綜合征---因此，針對(duì)撞擊綜合征治療，需要強(qiáng)調(diào)肩胛肌肉訓(xùn)練的重要性。LudewigPM,2000.McClurePW,2004./EndoK,2004.第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天13肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素2.肩袖肌肉失衡

肩袖的功能：為主動(dòng)上抬時(shí)，產(chǎn)生向下及水平方向的力，抵抗三角肌向上的剪切力-使肱骨頭中心維持在關(guān)節(jié)盂內(nèi)一個(gè)很小的運(yùn)動(dòng)弧內(nèi)(3mm內(nèi))

肩袖的力學(xué)分析(力偶)：肩袖肌群與三角肌合力收縮產(chǎn)生盂肱關(guān)節(jié)力偶

肩袖肌肉失衡分析---肩袖力偶喪失→肱骨頭向上移位---大結(jié)節(jié)、肩袖與肩峰底面及喙肩韌帶向撞擊→頻繁撞擊引起反應(yīng)性和退行性改變(骨刺)→肩袖疾病的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天14肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素3.前后關(guān)節(jié)盂撞擊

后上盂唇撞擊原因：肩胛下肌狀態(tài)不良、疲勞，抵抗成角能力降低，致使肱骨頭相對(duì)于關(guān)節(jié)盂成角過度---可引起關(guān)節(jié)囊不均勻拉伸，過度拉伸→半脫位、關(guān)節(jié)囊破壞。

前上盂撞擊

原因：岡上肌和小圓肌狀態(tài)不良、疲勞，導(dǎo)致肱骨過度內(nèi)旋，導(dǎo)致肩胛下肌肌腱深面和喙肱韌帶等軟組織在關(guān)節(jié)盂前上緣撞擊。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1615肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---外在因素4.誘發(fā)因素

損傷的誘發(fā)因素為任何涉及手臂重復(fù)運(yùn)動(dòng)的活動(dòng)

原因：常見于過頭或高過肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，如棒球投手等。第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天16肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---內(nèi)在因素1.血管性變岡上肌腱有一個(gè)易發(fā)斷裂關(guān)鍵區(qū)(肌腱止點(diǎn)內(nèi)側(cè)約1cm處)

原因：骨和岡上肌的腱血管在此吻合，造成這個(gè)位置相對(duì)缺血，增齡會(huì)進(jìn)一步加重。

---血管因素是撞擊及肩袖疾病的一種發(fā)病易患因素。2.退行性變肩袖肌群肌腱自然退變和肌腱變性與年齡息息相關(guān)

---包含：肌腱纖維序列中的組織學(xué)變化，肌腱附著點(diǎn)的纖維破壞以及沿著附著點(diǎn)的微囊腫和骨質(zhì)減少。第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天17肩部撞擊綜合征

病理情況相關(guān)因素---內(nèi)在因素3.解剖結(jié)構(gòu)異常Morrison和Bigliani提出三種類型的肩峰：Ⅰ型(平坦)，Ⅱ型(彎曲)，Ⅲ型(鉤狀)；Ⅱ型和Ⅲ型：多由于肩胛旁或肩袖肌肉失衡，引起肱骨頭在肩峰下過度向上剪切所致（反復(fù)撞擊所致的肩峰底面形態(tài)重塑）第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天18肩部撞擊綜合征

肩部特殊試驗(yàn)---不穩(wěn)定試驗(yàn)凹陷征：圖1加載移位試驗(yàn)：圖2恐懼試驗(yàn)和復(fù)位試驗(yàn)：圖3圖1圖2圖3第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天19肩部撞擊綜合征

肩部特殊試驗(yàn)---盂唇試驗(yàn)O’Brien主動(dòng)壓迫試驗(yàn)：圖4肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)和肱二頭肌負(fù)荷試驗(yàn)Ⅱ：圖5新式疼痛激發(fā)試驗(yàn)：圖6速度試驗(yàn)：圖7動(dòng)態(tài)速度試驗(yàn)：圖8Crank試驗(yàn)：圖9圖6圖4圖5圖7圖8圖9第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天20肩部撞擊綜合征

肩部特殊試驗(yàn)---肩鎖關(guān)節(jié)測(cè)試肩鎖關(guān)節(jié)剪切試驗(yàn)：圖10---撞擊試驗(yàn)Neer撞擊試驗(yàn)：圖11Hawkins-Kennedy撞擊試驗(yàn)：圖12Yocum試驗(yàn)：圖13圖10圖11圖12圖13第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1621身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定

---關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定

---肌力評(píng)定

---疼痛評(píng)定

---肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定法2.活動(dòng)水平的評(píng)定

---日常生活活動(dòng)能力

---功能獨(dú)立性評(píng)定3.參與能力的評(píng)定

---社會(huì)生活能力

---就業(yè)能力評(píng)定

---生存質(zhì)量評(píng)定肩部撞擊綜合征

康復(fù)評(píng)定第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定---健患側(cè)對(duì)照測(cè)量

第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定---健患側(cè)對(duì)照測(cè)量

肩關(guān)節(jié)屈曲、伸展ROM測(cè)量：

坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直，軸心肩峰，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行。

正常值：屈曲0~180°

伸展0~50°

第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定---健患側(cè)對(duì)照測(cè)量

肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展ROM測(cè)量：坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直，軸心肩峰，固定臂與與身體中線平行，移動(dòng)臂與肱骨縱軸平行。

正常值：內(nèi)收0~75°

外展0~180°第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定---健患側(cè)對(duì)照測(cè)量

肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋ROM測(cè)量：仰臥，肩外展90°，肘屈90°，軸心鷹嘴，固定臂與腋中線平行，移動(dòng)臂與前臂縱軸平行。

正常值：內(nèi)旋0~90°外旋0~90°第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---徒手肌力評(píng)定第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肌力評(píng)定---表面肌電評(píng)定第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定疼痛評(píng)定---視覺模擬評(píng)分（VAS）、口述評(píng)分（VRS）、簡式Mcgill疼痛評(píng)定（MPG）簡式Mcgill疼痛評(píng)定視覺模擬評(píng)分口述評(píng)分第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

身體結(jié)構(gòu)和功能水平的評(píng)定肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表---視據(jù)患者疼痛(P)、ROM(R)、ADL(A)、肌力(M)以及關(guān)節(jié)局部形態(tài)(F)等5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)定，總分(T)為100分。第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

活動(dòng)水平的評(píng)定1.日常生活活動(dòng)能力評(píng)定

---改良Barthel指數(shù)(BMI):

肩周炎→關(guān)節(jié)活動(dòng)受限→日常生活活動(dòng)能力受限(如梳頭、穿衣、如廁等)

---功能獨(dú)立性評(píng)定(FIM)運(yùn)動(dòng)功能(自理能力---梳洗、穿衣褲、如廁等、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走)、認(rèn)知功能(交流、社會(huì)認(rèn)知)2.肩關(guān)節(jié)疾患治療成績判定標(biāo)準(zhǔn)(JOA)

疼痛(30分)、功能(20分=綜合功能(10分)+日常生活動(dòng)作(10分)---梳頭、系帶子、手摸嘴等)、指標(biāo)（30分，上舉、外旋、內(nèi)旋）、X線評(píng)價(jià)(5分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(15分)第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

參與能力的評(píng)定1.社會(huì)活動(dòng)能力---社會(huì)功能活動(dòng)問卷(FAQ)---社會(huì)生活能力概況評(píng)定量表---社會(huì)生活能力近況評(píng)定量表2.就業(yè)能力評(píng)定---微塔法---Valpar評(píng)定系統(tǒng)3.生存質(zhì)量評(píng)定---世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定簡表(WHO/QOL-26)

---健康狀況調(diào)查簡表(SF-36)

第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

病理分期和治療原則撞擊的第Ⅰ階段(急性期)

肩袖和肱骨上組織的水腫和出血炎癥（多＜25歲，多有肩關(guān)節(jié)過度使用的誘因）

表現(xiàn)為肩前和外側(cè)疼痛（深部鈍痛），主被動(dòng)活動(dòng)度正常，有疼痛弧(肢體上抬60°-90°間及120°時(shí)出現(xiàn)疼痛)第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天肩部撞擊綜合征

病理分期和治療原則撞擊的第Ⅰ階段(急性期)

治療原則：

急性期---減輕和消除炎癥，增加近端（肩胛旁）肌肉控制，防止廢用性肌萎縮或無力

方案---軟組織手法治療及拉伸+徒手抗組訓(xùn)練+口服非甾體抗炎藥+冰敷/干擾電/低強(qiáng)度超聲等；

疼痛、炎癥減輕后---動(dòng)態(tài)強(qiáng)化治療（重點(diǎn)：重建肩胛胸壁關(guān)節(jié)和盂肱關(guān)節(jié)處的力偶機(jī)制）方案---低重量、高重復(fù)模式進(jìn)行鍛煉（增強(qiáng)肩袖肌肉和肩胛旁肌肉的局部肌肉耐力）第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天40肩部撞擊綜合征

病理分期和治療原則撞擊的第Ⅱ階段

盂肱關(guān)節(jié)囊、肩峰下滑囊及涉及肌腱的肌腱炎的纖維化（多見于20-40歲間患者，）

表現(xiàn)：與第Ⅰ階段類似，但主被動(dòng)活動(dòng)度降低（關(guān)節(jié)囊纖維化所致）

治療原則：

與第Ⅰ階段相似，不同之處是：此階段重點(diǎn)是盡可能恢復(fù)全范圍主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，防止進(jìn)一步撞擊和軟組織損傷

第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天41肩部撞擊綜合征

病理分期和治療原則撞擊的第Ⅲ階段

肩袖肌腱的破壞（保守治療最難，多見于＞40歲患者）

表現(xiàn)：肌力下降，常是外旋、外展?。ā胺郊纭被?--三角肌及肩袖均發(fā)生萎縮）---肌腱嚴(yán)重破壞者，“落臂”或?qū)霞≡囼?yàn)（+）。

治療原則：基于撕裂的大小和位置

撕裂按大小、直徑、位置或分布進(jìn)行分類---輕微和中等大小的撕裂：可按照前述治療原則處理獲得有限功能恢復(fù)（保守治療無效時(shí)，考慮手術(shù)治療---肩袖清創(chuàng)、前肩峰成形術(shù)、小切口修復(fù)術(shù)）---大塊、嚴(yán)重的撕裂：最有效的治療是手術(shù)+術(shù)后全面康復(fù)治療方案進(jìn)行康復(fù)

第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2024/4/1642肩部撞擊綜合征

病案分析一般資料

張先生，男，40歲，工程師，右利手，右肩痛1周個(gè)人史已婚，有一個(gè)十幾歲的女兒。不嗜煙酒，喜歡打網(wǎng)球。職業(yè)、居住環(huán)境

工程師，同妻兒居住既往史既往有頸椎病病史，偶爾引起右肩和手臂的麻木、刺痛?；颊咦栽V在14歲時(shí)，一次踢足球發(fā)生了“右肩脫位”?，F(xiàn)病史

張先生曾用整個(gè)周末的時(shí)間來粉刷房子。自此之后，右肩前部和外側(cè)就開始疼痛，伴有右手刺痛?；颊咦允?，靜息時(shí)，肩部鈍痛，但主動(dòng)上抬時(shí)，變?yōu)殇J痛。夜間右肩側(cè)臥位入睡困難。第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天43肩部撞擊綜合征

病案分析治療史醫(yī)生診斷為右肩肌肉拉傷，處方給藥布洛芬（美林），并建議他嘗試物理治療。體格檢查放松站立，左側(cè)肩胛的下內(nèi)側(cè)緣和上內(nèi)側(cè)緣成一直線，距脊正中線約2英寸。

右肩胛的下內(nèi)側(cè)緣距脊正中線的距離比相對(duì)應(yīng)的上內(nèi)側(cè)緣更近。

右側(cè)和左側(cè)肩胛骨下角向后旋轉(zhuǎn)遠(yuǎn)離胸壁

大結(jié)節(jié)及肱二頭肌溝壓痛診斷Ⅰ期原發(fā)性撞擊綜合征，急性期第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天44肩部撞擊綜合征

病案分析康復(fù)評(píng)定肘部疼痛、患側(cè)臥位無法入睡、疼痛弧、徒手抗阻疼痛、陽性撞擊征。

抗阻試驗(yàn)和觸診提示：主要累及岡上肌肌腱和肱二頭肌長頭腱（空罐試驗(yàn)和Speed試驗(yàn)）