神經(jīng)外科患者的觀察及護理

關于神經(jīng)外科患者的觀察及護理一、護理特點難度大要求高專業(yè)性強護理強度大、基礎護理量大死亡率、殘廢率高，易引發(fā)糾紛有高風險第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、病情觀察意識狀態(tài)瞳孔生命體征肢體活動情況頭痛、嘔吐和視力障礙第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天意識狀態(tài)清醒嗜睡朦朧（昏睡）淺昏迷昏迷第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天GCS(Glasgow

ComaScale第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天兒童(<4歲)GCS評分運動 同上。語言

5-微笑，聲音定位，注視物體，互動

4-哭鬧，但可以安慰；不正確的互動

3-對安慰異常反應，呻吟

2-無法安慰

1-無語言反應睜眼 同上。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天瞳孔正常瞳孔在室內(nèi)自然光線下，直徑為2-5mm，兩側等大等圓，對光反應靈敏。觀察瞳孔方法：將手電筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，用同樣的方法照射對側。第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天異常情況腦疝（小腦幕切跡疝）早期：先有短暫時間的瞳孔縮小，繼而患側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失，對側正常。中期：患側瞳孔散大固定，對側瞳孔中度增大，對光反應遲鈍或消失。晚期：兩側瞳孔散大固定，瀕危狀態(tài)。第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天中腦損傷：瞳孔時大時小，雙側交替變化，對光反應消失，并伴有眼球歪斜。橋腦損傷：雙側瞳孔極度縮小，對光反應消失，伴有中樞性高熱。雙側瞳孔增大也常見于腦出血、腦室出血、腦水腫的晚期，也應排除用過影響瞳孔的藥物，如阿托品、嗎啡等第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天在臨床上，視神經(jīng)和動眼神經(jīng)損傷均可造成瞳孔的散大和對光反應的消失?；颊咭庾R清楚，和腦疝不一樣。動眼神經(jīng)損傷，間接和直接對光反應消失視神經(jīng)損傷，間接對光反應存在，直接對光反應消失。眼球震顫多見于急性腎功能衰竭腦病第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天生命體征最重要的觀察指標第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸（呼吸方式、節(jié)律、頻率）保持呼吸道通暢中樞性呼吸衰竭（腦干損傷，腦疝前期）外周性呼吸衰竭第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天中樞性呼吸衰竭潮式呼吸中樞神經(jīng)性過度呼吸：深呼吸，頻率快40~70次每分。均勻、持久中腦及腦橋上部長吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足氣后呼吸暫停共濟失調(diào)呼吸第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天外周性呼吸衰竭肺部基礎疾病、肺挫傷等各種原因累及呼吸系統(tǒng)造成急性低血氧癥第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血壓（1）血壓和顱內(nèi)壓的關系，顱內(nèi)壓增高可以代償性引起血壓增高（2）血壓顯著升高見于顱內(nèi)壓極具增高如高血壓性腦出血，SAH，腦室出血（3）腦室出血、顱內(nèi)壓與血壓（4）腦疝與血壓（5）高血壓腦出血病人血壓的調(diào)節(jié)第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血壓血壓過高，會增加出血風險，血壓低引起腦低灌注，血壓應根據(jù)患者發(fā)病前血壓水平調(diào)節(jié)BP〉＝200／110mmHg降壓治療，使血壓維持略高于發(fā)病前水平BP180~200∕100~110mmhg之間，密切監(jiān)測血壓，避免過快降壓引起腦低灌注BP<180∕105mmhg時，可暫時不使用降壓藥sbp﹤90mmhg，有急性循環(huán)功能不全，應及時補充血容量，維持足夠的灌注血壓可以間接反映顱內(nèi)壓的情況第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（6）血壓過低術中失血脫水休克（7）BP與CVP第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天脈搏控制心率腦疝前期—三高一慢反應心臟功能的重要指標—顱內(nèi)壓增高腦疝病人代償期失代償期第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天體溫正常體溫體溫分：低熱中度高熱術后發(fā)熱（前三天吸收熱），普通感染發(fā)熱顱內(nèi)感染持續(xù)性高熱中樞性高熱第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天中樞性發(fā)熱主要特點突然高熱，體溫可直線上升，達40―41℃軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差超過0.5℃雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發(fā)抖，無顏面及軀干潮紅等反應，相反可表現(xiàn)為全身皮膚干燥、發(fā)汗減少、四肢發(fā)涼一般不伴有隨體溫升高而出現(xiàn)的脈搏和呼吸增快因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動高熱時用解熱劑一般無效，這是因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫的臨床效果第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天中樞性發(fā)熱常見的疾病腦血管病腦血管病引起的中樞性發(fā)熱以出血性多見，特別出血破入側腦室及第三腦室、原發(fā)性腦室出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血較常見：前交通動脈瘤破裂損害下丘腦前區(qū)也易引起中樞性發(fā)熱腦外傷和腦手術：術后尤其鞍區(qū)術后的病人等可引起發(fā)熱。常發(fā)生中樞性高熱及應激性潰瘍等并發(fā)癥癲癇發(fā)作可引起發(fā)作后體溫上升，癲癇發(fā)作使神經(jīng)元過度興奮放電，引起下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞短暫性功紊亂，導致發(fā)熱第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肢體活動情況觀察肢體肌力、肌張力，結合病理反射和有無感覺障礙進行綜合分析，來幫助判斷病情第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌力分級0級肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮力Ⅰ級肌肉有主動收縮力，但不能帶動關節(jié)活動【可見肌肉輕微收縮】Ⅱ級可以帶動關節(jié)水平活動，但不能對抗地心引力【肢體能在床上平行移動】Ⅲ級能對抗地心引力做主動關節(jié)活動，但不能對抗阻力肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面Ⅳ級能對抗較大的阻力，但比正常者弱【肢體能做對抗外界阻力的運動】Ⅴ級正常肌力【肌力正常，運動自如】第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天肌張力分級標準0級：正常肌張力。1級（肌張力略微增加）受累部分被動屈伸時,在關節(jié)活動范圍之末時呈現(xiàn)最小的阻力,或出現(xiàn)突然卡住和突然釋放。1+級（肌張力輕度增加）在關節(jié)活動后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在關節(jié)活動范圍后50%均呈現(xiàn)最小阻力。2級（肌張力較明顯地增加）通過關節(jié)活動范圍的大部分時，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動。3級（肌張力嚴重增加）被動活動困難。4級（僵直）受累部分被動屈伸時呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀頭痛嘔吐視力障礙第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、護理臥位心理護理飲食護理呼吸道護理管道護理第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天臥位

顱內(nèi)壓增高和顱腦手術后清醒患者，取頭高位15～30度，以利顱腦靜脈回流昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機會休克患者取平臥位腦脊液耳漏者取患側位第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天心理護理護士應以親切和藹的語氣進行適當?shù)慕忉尯桶参?，消除焦慮、恐懼心理對需要手術者如實向患者及家屬介紹手術必要性及可能出現(xiàn)的問題，鼓勵病人積極面對向病人講解疾病的相關知識及同種疾病治愈的相關信息，以激發(fā)病人的自信心第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天飲食護理全麻術前禁食10-12小時，禁飲6-8小時，以免麻醉后嘔吐造成誤吸?；杳?、嗆咳、吞咽困難病人給鼻飼飲食，保證機體生理需要，限制水分和食鹽攝入，預防腦水腫病情穩(wěn)定無吞咽困難、嗆咳的病人術后第一天可進流質(zhì)（以高蛋白、高維生素、高熱量、少油易消化食物為宜）；第三天后可予以半流質(zhì)；手術一周后可予以普食。進食速度不宜太快，防嗆咳血鈉過低的患者，可在水里加少許鹽，飲食宜偏咸，以補充丟失的鹽分?？祻推陲嬍骋饲宓?，進易消化、富含粗纖維的食物，以防止便秘。戒煙酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和興奮性飲料。第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天呼吸道護理及時清除呼吸道和口腔分泌物每2小時翻身一次，翻身時要叩背，預防墜積性肺炎舌后墜阻塞氣道時，改半俯臥位或放置口咽通氣管必要時行氣管切開第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天氣管切開的護理第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天給病人創(chuàng)造一個安靜、清潔、空氣新鮮的環(huán)境固定導管的紗帶要松緊適當，以容納一手指為宜切口周圍的紗布每日2次定時更換，保持清潔干燥及時吸痰防止套管阻塞或脫出拔管第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天特殊管道護理負壓球的護理腦室外引流護理腰穿引流護理第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天負壓球的護理第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一般在術后24—48小時可拔除保持負壓引流的無菌，固定通暢。觀察記錄引流液的色、質(zhì)、量以及傷口敷料有無滲血，滲液翻身時要避免引流管的滑出負壓球拔除后應觀察傷口有無出血第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腦室外引流護理不可隨意搬動引流裝置不可隨意調(diào)整床位的高低使用約束帶合理距離15cm第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天拔管一般留置時間≤7~10天拔管前抬高引流或夾管一天，注意觀察有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)拔管后注意有無腦脊液漏出，重視患者主述第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腰穿引流護理穿刺后去枕平臥6小時引流滴管口高于腰椎管3~4cm，引流袋低于椎管水平引流量200~300ml/日留置5~7天，如需延長則一周更換引流管一次第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腦脊液性狀