托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)

托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)附件1托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式，可活頁)機(jī)構(gòu)名稱：班別：姓名：出生日期：性別：家長(zhǎng)監(jiān)護(hù)人：監(jiān)護(hù)人聯(lián)系人電話：緊急聯(lián)系人姓名：緊急聯(lián)系人電話：家庭地址：戶籍所屬：區(qū)街托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。

第一部分嬰幼兒日常照護(hù)記錄托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。一、兒童疾病及過敏史（一）兒童食物及藥物過敏情況：0=無1=有（名稱）（二）兒童是否有以下情況0=無1=先天性心臟病2=癲癇3=高熱驚厥4=哮喘7=耳及聽力發(fā)育問題8=眼發(fā)育問題9=其他情況（具體描述）二、兒童監(jiān)護(hù)人對(duì)孩子照護(hù)其他特殊需求說明（可加頁）監(jiān)護(hù)人簽名：時(shí)間：托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。兒童照護(hù)日記（活頁樣版）日期睡眠時(shí)間奶類其他食物飲水大便換尿布戶外活動(dòng)其他時(shí)間時(shí)長(zhǎng)時(shí)間量時(shí)間名稱量時(shí)間量時(shí)間性狀時(shí)間時(shí)間時(shí)長(zhǎng)日合計(jì)日合計(jì)日合計(jì)日合計(jì)備注：1.其他主要記錄身體、精神、行為、意外傷害等異常；托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。2.年齡小于2歲的嬰幼兒均要有嬰幼兒照護(hù)個(gè)案記錄。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。第二部分嬰幼兒健康檔案一、兒童身高體重季度測(cè)量記錄（活頁）測(cè)量日期實(shí)際年齡身長(zhǎng)(CM)身長(zhǎng)評(píng)價(jià)每季度增長(zhǎng)(CM)體重(Kg)評(píng)價(jià)每季度增重(Kg)歲月備注：1.每季度測(cè)量一次身長(zhǎng)、體重，若身長(zhǎng)、體重評(píng)價(jià)為下或者上，或身長(zhǎng)、體重連續(xù)兩個(gè)季度無增長(zhǎng)或下降，需轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)一步干預(yù)。2.體格評(píng)價(jià)采用WHO(世界衛(wèi)生組織)兒童生長(zhǎng)發(fā)育標(biāo)準(zhǔn)。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共4頁，當(dāng)前為第4頁。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共4頁，當(dāng)前為第4頁。二、行為發(fā)育篩查記錄篩查日期年齡預(yù)警征象是否通過篩查不通過醫(yī)院復(fù)診情況3月齡1．對(duì)很大聲音沒有反應(yīng)□2．不注視人臉，不追視移動(dòng)人或物品□3．逗引時(shí)不發(fā)音或不會(huì)笑□4．俯臥時(shí)不會(huì)抬頭□6月齡1．發(fā)音少，不會(huì)笑出聲□2．緊握拳不松開□3。不會(huì)伸手及抓物□4．不能扶坐□8月齡1．聽到聲音無應(yīng)答□2．不會(huì)區(qū)分生人和熟人□3．不會(huì)雙手傳遞玩具□4．不會(huì)獨(dú)坐□12月齡1．不會(huì)揮手表示“再見”或□拍手表示“歡迎”2．呼喚名字無反應(yīng)□3．不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品□4．不會(huì)扶物站立□18月齡1．不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸”或“媽媽”□2．不會(huì)按要求指人或物□3．不會(huì)獨(dú)走□4．與人無目光對(duì)視□2歲1．無有意義的語言□2．不會(huì)扶欄上樓梯/臺(tái)階□3．不會(huì)跑□4．不會(huì)用匙吃飯□2歲半1．興趣單一、刻板□2。不會(huì)說2-3個(gè)字的短語□3．不會(huì)示意大小便□4．走路經(jīng)常跌倒□3歲1．不會(huì)雙腳跳□2．不會(huì)模仿畫圓□3．不能與其他兒童交流、游戲□4．不會(huì)說自己的名字□備注：按對(duì)應(yīng)年齡進(jìn)行篩查，每年齡組有4個(gè)條目，通過打“√”，不通過打“×”，1項(xiàng)不通過建議轉(zhuǎn)診醫(yī)院進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共5頁，當(dāng)前為第5頁。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共5頁，當(dāng)前為第5頁。三、兒童入托健康檢查表（原件）姓名性別年齡出生日期年月日既往病史1.先天性心臟病2.癲癇3.高熱驚厥4.哮喘5.其他過敏史兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名體格檢查評(píng)價(jià)身長(zhǎng)（高）cm評(píng)價(jià)皮膚眼左視力左耳左口腔牙齒數(shù)右右右齲齒數(shù)頭顱胸廓脊柱四肢咽部心肺肝脾外生殖器其他輔助檢查血紅蛋白(Hb)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見醫(yī)生簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共6頁，當(dāng)前為第6頁。

托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共7頁，當(dāng)前為第7頁。四、醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期體格檢查記錄（原件或轉(zhuǎn)抄）托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共6頁，當(dāng)前為第6頁。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共7頁，當(dāng)前為第7頁。月齡滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）-體格檢查面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm頸部包塊1有2無1有2無1有2無—————眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力——————————1通過2未通過—————口腔1未見異常2異常1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常臍部1未脫2脫落3臍部有滲出4其他1未見異常2異?！闹?未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異?？梢韶E病癥狀—————1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁1無2夜驚3多汗4煩躁可疑佝僂病體征—————1無2顱骨軟化0無1肋串珠2顱骨軟化3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6方顱0無1肋串珠2顱骨軟化3肋軟骨溝4雞胸5手足鐲6方顱肛門/外生殖器1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常血紅蛋白值——————————g/Lg/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日喂養(yǎng)情況1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工1母乳2混合3人工發(fā)育評(píng)估—————0.通過1.對(duì)很大聲音沒有反應(yīng)2.逗引時(shí)不發(fā)音或不會(huì)微笑3.不注視人臉，不追視移動(dòng)人或物品4.俯臥時(shí)不會(huì)抬頭0通過1.發(fā)音少，不會(huì)笑出聲2.不會(huì)伸手抓物3.緊握拳松不開4.不能扶坐0通過1.聽到聲音無應(yīng)答2.不會(huì)區(qū)分生人和熟人3.雙手間不會(huì)傳遞玩具4.不會(huì)獨(dú)坐兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他兩次隨訪間意外傷害1無2有1無2有1無2有1無2有高危兒1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5五官保健6其他1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5五官保健6.其他1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5五官保健6.其他1科學(xué)喂養(yǎng)2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5五官保健6.其他下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共8頁，當(dāng)前為第8頁。

托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共9頁，當(dāng)前為第9頁。醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)定期體格檢查記錄（原件或轉(zhuǎn)抄）托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共8頁，當(dāng)前為第8頁。托育機(jī)構(gòu)嬰幼兒健康檔案(樣式)全文共9頁，當(dāng)前為第9頁。月（年）齡12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下體格檢查面色1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常前囟1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm1閉合2未閉cm×cm—————眼睛1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常耳外觀1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常聽力1通過2未通過—————1通過2未通過—————出牙/齲齒數(shù)（顆）////胸部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常腹部1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常四肢1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常步態(tài)—————1未見異常2異常1未見異常2異常1未見異常2異常可疑佝僂病體征0無1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲0無1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲0無1“O”型腿2“X”型腿3肋串珠4肋軟骨溝5雞胸6手足鐲—————血紅蛋白值—————g/L—————g/L戶外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日—————發(fā)育評(píng)估0通過1.呼喚名字無反應(yīng)2不會(huì)模仿“再見”或“歡迎”動(dòng)作3.不會(huì)用拇食指對(duì)捏小物品4.不會(huì)扶物站立0通過1.不會(huì)有意識(shí)叫“爸爸”或“媽媽”2.不會(huì)按要求指人或物3.與人無目光交流4.不會(huì)獨(dú)走0通過1.不會(huì)說3個(gè)物品名稱2.不會(huì)按吩咐做簡(jiǎn)單事情3.不會(huì)用勺吃飯4.不會(huì)扶欄上樓梯/臺(tái)階0通過1.不會(huì)說2-3個(gè)字的短語2.興趣單一、刻板3.不會(huì)示意大小便4.不會(huì)跑兩次隨訪間患病情況1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他兩次隨訪間意外傷害1無2有1無2有1無2有1無2有高危兒1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理：1無2有）1否2是（管理:1無2有）1否2是（管理：1無2有）轉(zhuǎn)診建議1無2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無2有原因