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doc版doc版麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑購用計劃表藥品名稱規(guī)格計量單位上年度實際用量本年度申請用量藥品審核部門核定用量麻醉藥品、第一類精神藥品片劑購用計劃表藥品名稱規(guī)格計量單位上年度實際用量本年度申請用量藥品審核部門核定用量《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼醫(yī)療機構(gòu)類別所在地址聯(lián)系電話郵政編碼床位數(shù)平均門診量醫(yī)療機構(gòu)法人麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)執(zhí)業(yè)醫(yī)師采購人員醫(yī)療管理負(fù)責(zé)人藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人法人簽字醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名藥師姓名法人印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒申請單位意見以上情況屬實,申請辦理《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》。年月日(公章)審核部門意見年月日(公章)批準(zhǔn)部門意見年月日(公章)注:口腔醫(yī)院需同時填寫床位數(shù)和牙椅數(shù),口腔門診部、口腔診所,只填寫牙椅數(shù)?!堵樽硭幤?、第一類精神藥品購用印鑒卡》人員變更申請表醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)代碼醫(yī)療機構(gòu)類別所在地址聯(lián)系電話郵政編碼床位數(shù)平均門診量醫(yī)療機構(gòu)法人原有人員情況變更后人員情況采購人員醫(yī)療管理負(fù)責(zé)人藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人采購人員醫(yī)療管理負(fù)責(zé)人藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人法人簽字醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名醫(yī)師姓名藥師姓名法人印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒簽字及印鑒申請單位意見以上情況屬實,申請辦理《麻醉藥品、第一類精神藥品購用印鑒卡》人員變更事項。年月日(
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