保險(xiǎn)理賠十大爭議案例課件

作者介紹向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)郭沖明亞保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司資深業(yè)務(wù)總監(jiān)；帶領(lǐng)百人團(tuán)隊(duì)，榮獲《保險(xiǎn)經(jīng)理人》雜志評(píng)選的2010年度中國百強(qiáng)團(tuán)隊(duì)稱號(hào)；國家理財(cái)規(guī)劃師（chfp），MDRT百萬圓桌會(huì)員，IDA華大會(huì)員，世界華人壽險(xiǎn)龍獎(jiǎng)獲得者；近年來，在《中國保險(xiǎn)報(bào)》、《經(jīng)濟(jì)參考》、《保險(xiǎn)贏家》等各種報(bào)刊雜志發(fā)表金融保險(xiǎn)、理財(cái)規(guī)劃、宏觀經(jīng)濟(jì)分析等系列文章近百篇。1ppt課件.活動(dòng)主題向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)

關(guān)于保險(xiǎn)理賠案例，保險(xiǎn)理賠98%以上都是正常賠付，但有一些案件是需要訴訟和操作來進(jìn)行理賠的。而且有很多咱們認(rèn)為邊沿的問題，真正的司法解釋是什么？我們需要學(xué)習(xí)！下面可一起來學(xué)習(xí)這十個(gè)理賠案例。2ppt課件.目錄一、猝死意外險(xiǎn)賠么？二、體檢后承保還能說我是帶病投保？三、營銷員明知我有病，不告知賠么？四、投保后病歷口述有病史會(huì)理賠么？五、投保后職業(yè)類別變了會(huì)賠么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)六、“互毆”致死賠么？七、大病觀察期內(nèi)出險(xiǎn)賠么？八、“中暑”意外險(xiǎn)理賠么？九、私生子出現(xiàn)意外如何賠償？十、未婚指定受益人賠么？3ppt課件.一、猝死意外險(xiǎn)賠么？真實(shí)案例：2008年8月，李某向保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)員潘某繳納100元購買某人壽河南分公司《麒麟行天下》自助保險(xiǎn)卡一份。保險(xiǎn)卡載明：保險(xiǎn)責(zé)任：普通意外傷害身故殘疾保險(xiǎn)金50000元、工作期間意外傷害身故殘疾保險(xiǎn)金60000元，保險(xiǎn)期限為一年。

同年12月6日上午9點(diǎn)多鐘，李某在魯山縣城平安小區(qū)門衛(wèi)值班期間對(duì)形跡可疑人進(jìn)行盤問，形跡可疑人轉(zhuǎn)身逃跑，李某和同班的陳福水隨后追攆，將形跡可疑人帶回小區(qū)，報(bào)警后公安機(jī)關(guān)將可疑人帶走，爾后李某臉色發(fā)白突然昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。其搶救記錄診斷：猝死。李某身故后，家人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠！

問：保險(xiǎn)公司會(huì)賠付么？會(huì)賠的理由是什么？不賠的理由是什么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)4ppt課件.一、猝死意外險(xiǎn)賠么？答案：猝死目前在定義上并不是死因，而是結(jié)果，就是快速死亡的結(jié)果。不能因?yàn)榇_定為猝死就是疾病原因還是意外原因。要確定是因?yàn)橐馔膺€是疾病導(dǎo)致的猝死，這就要舉證。如果保險(xiǎn)公司因猝死拒賠，如果能夠舉證是意外導(dǎo)致的，可以訴訟來由法院來判決！向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)5ppt課件.一、猝死意外險(xiǎn)賠么？根據(jù)：河南省魯山縣人民法院民事判決書(2009)魯民初字第1715號(hào)

原告李延軍。原告李渙曜。原告李軍輝。原告李延曉。委托代理人劉國敏。被告信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司。代表人王秋麗，總經(jīng)理。委托代理人范俊霞，大倉海律師事務(wù)所鄭州市分所律師。原告李延軍、李渙曜、李軍輝、李延曉訴被告信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司（以下簡稱人壽河南分公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2009年8月12日立案受理，被告應(yīng)訴后向本院提出管轄權(quán)異議被駁回，被告上訴，平頂山市中級(jí)人民法院經(jīng)審理駁回被告上訴，維持本院裁定，本院依法組成合議庭，于2010年3月23日對(duì)本案公開開庭進(jìn)行了審理，四原告的特別授權(quán)委托代理人劉國敏、被告人壽河南分公司的特別授權(quán)委托代理人范俊霞到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。四原告訴稱，2008年8月，原告之父李山購買被告信泰人壽保險(xiǎn)公司的《麒麟行天下》短期意外傷害保險(xiǎn)，繳費(fèi)100元，保險(xiǎn)期限1年，合同約定意外傷害人身事故保額6萬整。2008年12月6向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)6ppt課件.一、猝死意外險(xiǎn)賠么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)（接上）月，被保人李山在魯山縣城平安小區(qū)值班時(shí)，發(fā)現(xiàn)家屬院里有兩個(gè)陌生人形跡可疑，遂上前盤問，兩人轉(zhuǎn)身就跑，李山和另一門衛(wèi)分頭去追，在魯山縣醫(yī)院西邊胡同追上逃跑人將其控制并帶至平安小區(qū)。李山因劇烈活動(dòng)后精神緊張，在向公安機(jī)關(guān)報(bào)警后突然暈倒，后送至縣醫(yī)院搶救無效身亡。被告以不符合合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由，拒絕賠付?，F(xiàn)依法請(qǐng)求：1、要求被告賠付原告之父意外身故保險(xiǎn)金6萬元。2、要求被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。被告人壽河南分公司辯稱，李山死亡是其自身疾病導(dǎo)致，盡管讓原告身感意外，但絕非是意外傷害事故導(dǎo)致，顯然不屬《麒麟行天下》意外傷害保險(xiǎn)責(zé)任范圍，被告經(jīng)核定后拒付保險(xiǎn)金合情、合理、合法，原告請(qǐng)求無理由，應(yīng)予以駁回。本院根據(jù)當(dāng)事人的陳述、舉證及訴辯意見，可以對(duì)本案事實(shí)確認(rèn)如下：

2008年8月，四原告之父向保險(xiǎn)代理業(yè)務(wù)員潘某某繳納100元購買被告人壽河南分公司《麒麟行天下》自助保險(xiǎn)卡一份。保險(xiǎn)卡載明：保險(xiǎn)責(zé)任：普通意外傷害身故殘疾保險(xiǎn)金50000元、工作期間意外傷害身故殘疾保險(xiǎn)金60000元，保險(xiǎn)期限為一年。同年12月6日上午9點(diǎn)多鐘，原告之父李山在魯山縣城平安小區(qū)門衛(wèi)值班期間對(duì)形跡可疑人進(jìn)行盤問，形跡可疑人轉(zhuǎn)身逃跑，李山和同班的陳福水隨后追攆，將形跡可疑人帶回小區(qū)，報(bào)警后公安機(jī)關(guān)將可疑人帶走，爾后李山臉色發(fā)白突然昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。其搶救記錄診斷：猝死。李山身故后，原告李渙曜向被告提出索賠無果形成本案訴訟。本院認(rèn)為，四原告之父李山購買被告人壽河南分公司《麒麟行天下》保險(xiǎn)系雙方自愿，且該保險(xiǎn)卡對(duì)保險(xiǎn)期間、投保險(xiǎn)項(xiàng)、保險(xiǎn)金額約定明確，本院應(yīng)予確認(rèn)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，李山為工作追趕形跡可疑人后猝死身故。李山之死亡與其生前追逐形跡可疑人時(shí)急烈活動(dòng)這一特征存在著7ppt課件.一、猝死意外險(xiǎn)賠么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)（接上）必然的關(guān)聯(lián)性。根據(jù)《信泰團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款》第十九條釋義四：“意外傷害：指遭受外來的、突發(fā)的、不可預(yù)見的，非本意的疾病的客觀事件而導(dǎo)致身體受到傷害”的賠償條件；同時(shí)李山猝死身故之原因亦非屬意外傷害保險(xiǎn)條款第五條的規(guī)定的13種責(zé)任免除的情形。且被告人壽河南分公司亦無提供李山猝死身故疾病所致相關(guān)證據(jù)佐證。據(jù)此，四原告以其父親生前投保險(xiǎn)種請(qǐng)求被告人壽河南分公司賠償保險(xiǎn)金60000元之理由成立，本院應(yīng)予支持。被告人壽河南分公司辯解：李山死亡是其自身疾病導(dǎo)致，非屬《麒麟行天下》意外傷害保險(xiǎn)范圍，要求駁回原告之請(qǐng)求缺乏事實(shí)證據(jù)和法律依據(jù)，本院對(duì)其該辯解不予采信。依照《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十四條、第六十四條第（一）項(xiàng)、最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條之規(guī)定，判決如下：

被告信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司在本判決生效后五日內(nèi)向原告李延軍、李渙曜、李軍輝、李延曉賠付保險(xiǎn)金60000元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百二十九條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1300元，由被告信泰人壽保險(xiǎn)股份有限公司河南分公司負(fù)擔(dān)。如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于河南省平頂山市中級(jí)人民法院。審判長趙繼文審判員任懷慶助理審判員李凌云二О一О年五月四日書記員郭易8ppt課件.二、體檢后承保還能說我是帶病投保？第二期既往病史未告知，達(dá)到保險(xiǎn)公司的體檢額度標(biāo)準(zhǔn)，并接受保險(xiǎn)公司體檢，體檢一切正常，正常承保。出了險(xiǎn)，會(huì)理賠么？案例：2006年8月8日。寧夏楊某以自己為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投?！敖】堤焓埂敝卮蠹膊”ｋU(xiǎn)。客戶由于額度超過了體檢核保額度，必須接收體檢，楊某體檢后一切正常，保險(xiǎn)公司順利出了保險(xiǎn)合同。2008年7月2日，楊某因心梗到醫(yī)院住院治療。保險(xiǎn)公司在理賠時(shí)查明，楊某于2006年1月6日—27日曾因肋軟骨炎、高甘油三酯血癥、疑似高血壓癥在銀川市第一人民醫(yī)院住院治療，出院時(shí)胸痛原因待查。但是投保人在投保時(shí)未告知。楊某認(rèn)為已經(jīng)參加了保險(xiǎn)公司的體檢，就不存在隱瞞病情。故沒有不如實(shí)告知的問題。問：這個(gè)案例會(huì)理賠么，會(huì)賠的理由是什么，不賠的理由是什么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)9ppt課件.二、體檢后承保還能說我是帶病投保？答案：由于保險(xiǎn)公司拒賠，楊某不服，起訴于法院。經(jīng)過法院調(diào)查判決書如下：法院認(rèn)為，本案投保人及被保險(xiǎn)人隱瞞了投保前的患病史和住院史，未履行如實(shí)告知義務(wù)，被告組織的體檢并不能免除原告的如實(shí)告知義務(wù)，故保險(xiǎn)公司拒賠理由成立。判決原告楊某敗訴。在司法實(shí)踐中，被保險(xiǎn)人通過保險(xiǎn)人組織的體檢，是否能代替或者免除其如實(shí)告知義務(wù)，一直是個(gè)有爭議的問題?！侗本┦懈呒?jí)人民法院保險(xiǎn)糾紛案件指導(dǎo)意見（試行）》中規(guī)定：人身保險(xiǎn)合同中投保人的如實(shí)告知義務(wù)，不因保險(xiǎn)人指定的機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行體檢而免除。有很多；老業(yè)務(wù)員認(rèn)為客戶只要體檢達(dá)標(biāo)，至于是否如實(shí)告知沒有錯(cuò)，這個(gè)理念是錯(cuò)的!如實(shí)告知和體檢是兩碼事！不能因?yàn)轶w檢沒查出毛病，就不如實(shí)告知！故，以后客戶踏踏實(shí)實(shí)的還是如實(shí)告知吧！向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)10ppt課件.三、營銷員明知我有病，不告知賠么？案例：2007年6月底保險(xiǎn)業(yè)務(wù)員李某到劉景菊家與其相識(shí)并談及保險(xiǎn)。劉景菊明確告知李某自己的病情并出院不久，并向其出示新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院健康保障卡。但李某卻說可以不如實(shí)告知投保。6月28日，保險(xiǎn)公司為劉景菊簽發(fā)正式保險(xiǎn)合同（康寧終身保險(xiǎn)+住院費(fèi)用補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)A型）。2008年9月18日，劉景菊因病身故。保險(xiǎn)公司理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)：2007年5月25日至6月14日，劉景菊因腦膠質(zhì)瘤病在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療。2007年6月2日，“在全麻下行顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)”。6月14日，治愈出院。故屬于帶病投保。劉景菊家屬認(rèn)為投保時(shí)，她剛剛出院不久，身體虛弱，尚在臥床恢復(fù)中，病態(tài)明顯，傻子也能看明白她有病，本身我們沒有隱瞞什么??？問：最后會(huì)賠么？會(huì)賠的理由是什么？不賠的理由是什么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)11ppt課件.答案：判決書法院認(rèn)為，該投保單在聲明與授權(quán)項(xiàng)目中載明：本人謹(jǐn)此授權(quán)凡知道或擁有任何有關(guān)本人健康及其它情況的任何醫(yī)生、醫(yī)院、保險(xiǎn)公司、其他機(jī)構(gòu)或人士，均可將有關(guān)資料提供給貴公司，此授權(quán)書的影印本也同樣有效。人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)核實(shí)劉景菊填寫的投保單是否如實(shí)告知。劉景菊于2007年5月25日至2007年6月14日在新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療，該治療行為發(fā)生在劉景菊填寫投保單之前，在人壽保險(xiǎn)公司履行了注意義務(wù)進(jìn)行核保后，是應(yīng)該知道劉景菊填寫的投保單是沒有履行如實(shí)告知義務(wù)的，在此情況下，人壽保險(xiǎn)公司可以決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率。

人壽保險(xiǎn)公司于2007年6月28日與劉景菊簽訂了保險(xiǎn)合同，于2007年6月29日為劉景菊出具了保險(xiǎn)費(fèi)發(fā)票，人壽保險(xiǎn)公司已經(jīng)決定同意就劉景菊當(dāng)前的健康狀況予以承保并確定了保險(xiǎn)費(fèi)率，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，人壽保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定給付保險(xiǎn)金。人壽保險(xiǎn)公司上訴稱劉景菊沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，不應(yīng)給付保險(xiǎn)金的上訴理由不能成立，本院不予支持。向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)三、營銷員明知我有病，不告知賠么？12ppt課件.四、投保后病歷口述有病史會(huì)理賠么？案例：2008年1月23日，溫州葉某向被告保險(xiǎn)公司購買“長保無憂”兩全保險(xiǎn)黃金套餐。保險(xiǎn)公司正常承保。2008年10月9日，葉某因患糖尿病住院治療，已經(jīng)過了觀察期，申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司理賠時(shí)發(fā)現(xiàn)：住院病歷中“既往病史”一欄中記載：血糖異常病史8年，長期飲酒、吸煙。但是投保時(shí)未告知。保險(xiǎn)公司調(diào)查了很多醫(yī)院。也沒有發(fā)現(xiàn)葉某的任何治療過糖尿病歷史數(shù)據(jù)。葉某是在投保后才第一次到醫(yī)院治療糖尿病。葉某認(rèn)為僅僅憑自己的口述不能證明我投保之前知道自己患有糖尿病，當(dāng)時(shí)口述是希望醫(yī)生重視而故意夸大的病情，其實(shí)是沒事的！至于吸煙喝酒都是逢年過節(jié)應(yīng)酬才做的事情，也是夸大的一種行為。問：這個(gè)案例會(huì)理賠么？會(huì)賠的理由？不賠的理由？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)13ppt課件.四、投保后病歷口述有病史會(huì)理賠么？答案：根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，同時(shí)，病歷的書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷中患者主訴的病史分為現(xiàn)病史與既往病史。在司法實(shí)踐中，病歷一般都被采信為證據(jù)，理由如下：一是患者及其家屬就診時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)主訴病史，是在沒有外界壓力的情況下所作出的真實(shí)意思表示；二是必須有醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷的情況下才能作為認(rèn)定投保人投保時(shí)未向保險(xiǎn)人履行如實(shí)告知義務(wù)的證據(jù)。故主訴病史也是不如實(shí)告知的證據(jù)。不予理賠。不過有很多的客戶在營銷員面前不說真話，到了大夫那啥都說，當(dāng)然也有夸大的一些成分。比如剛頭疼兩天，就和大夫說疼了兩年了，這種夸大對(duì)大夫本身診病會(huì)不一定有幫助，但大夫更多的還是依照現(xiàn)在的癥狀和各項(xiàng)檢查指標(biāo)來判斷疾病類型。買保險(xiǎn)后，別和大夫夸大之前的病史，如果過分夸大，會(huì)給以后理賠帶來很大的麻煩！向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)14ppt課件.五、投保后職業(yè)類別變了會(huì)賠么？真實(shí)案例：2008年5月5日，福建吳某以自己為被保險(xiǎn)人投保某公司意外傷害保險(xiǎn)一份，保額6萬，職業(yè)類別填寫為“農(nóng)夫二類”。2009年3月12日，吳某開貨車運(yùn)菜出交通事故死亡。保險(xiǎn)公司理賠時(shí)查明，吳某投保時(shí)填寫的是農(nóng)民務(wù)農(nóng)，屬于“二類”職業(yè)，但發(fā)生事故時(shí)是貨車司機(jī)角色。貨車司機(jī)是六類職業(yè)，是保險(xiǎn)公司拒保的職業(yè)。而且吳某也沒有告知保險(xiǎn)公司變更職業(yè)類別。吳某家屬認(rèn)為，本身我們家往前倒三輩，成分都是貧下中農(nóng)。主要的職業(yè)就是種菜農(nóng)民。平時(shí)開大貨車就很少，就是給自己家拉菜用。問：這個(gè)案例能賠么？能賠的理由？不能賠的理由？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)15ppt課件.五、投保后職業(yè)類別變了會(huì)賠么？答案：在實(shí)踐中，對(duì)于被保險(xiǎn)人是農(nóng)民或農(nóng)民工的職業(yè)界定，往往存在爭議。農(nóng)民或農(nóng)民工的就業(yè)流動(dòng)性強(qiáng)，職業(yè)跨度大。其職業(yè)的變化，必然帶來危險(xiǎn)程度的變化。法院一般認(rèn)為，《職業(yè)分類表》系保險(xiǎn)公司內(nèi)部的承保業(yè)務(wù)規(guī)范。作為外部的普通人，無從知曉哪些職業(yè)屬于1-4類，哪些屬于拒保職業(yè)。投保人的告知義務(wù)應(yīng)當(dāng)僅限于投保人知道或者應(yīng)當(dāng)知道的范圍，因此對(duì)于投保人是否如實(shí)告知其職業(yè)，在認(rèn)定上存在難度，實(shí)踐中法院往往因此作出不利于保險(xiǎn)公司的判決。該案法院傾向于原告并未故意不如實(shí)告知。

故主持調(diào)解，最終保險(xiǎn)公司賠付80%的保險(xiǎn)金。向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)16ppt課件.六、“互毆”致死賠么？案例：2005年5月劉某以自己為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保了兩份太平如意卡（2001）短期意外傷害保險(xiǎn)，每份保險(xiǎn)費(fèi)為50元，受益人為劉某妻子汪某。

2005年9月，黃某要求劉某承認(rèn)與其妻子的不正當(dāng)關(guān)系，并向其下跪道歉，黃某因劉不從即打劉兩個(gè)巴掌，雙方遂發(fā)生互相毆斗。劉某被摔倒在地，并且頭部、腹部、下身等處被黃某踢、踩后劉某經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

毆斗屬于保險(xiǎn)公司意外保險(xiǎn)的免責(zé)。但劉某家人認(rèn)為他們是“互歐”并不是毆斗。而且是黃某主動(dòng)找茬，才導(dǎo)致的毆斗。故應(yīng)該進(jìn)行理賠。問：這個(gè)案例會(huì)賠么？會(huì)賠的理由？不賠的理由？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)17ppt課件.六、“互毆”致死賠么？答案：浙江省衢州市中級(jí)人民法院民事判決書（2007）衢中民二終字第51號(hào)上訴人（原審原告）：汪雪娟，女，1968年8月18日出生，漢族，農(nóng)民，住浙江省常山縣宋畈鄉(xiāng)路里坑村黃家36號(hào)。委托代理人：周榮祥，男，1963年3月4日出生，保險(xiǎn)索賠代理公司經(jīng)理，住浙江省義烏市北苑街道園丁新村25幢302室。被上訴人（原審被告）：中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司衢州中心支公司。住所地：浙江省衢州市柯城區(qū)荷花一路51號(hào)。訴訟代表人：金鋒，該公司總經(jīng)理。委托代理人：陳文建，男，1980年3月11日出生，中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司衢州中心支公司職工，住該公司宿舍。委托代理人：黃麗泉，浙江南孔律師事務(wù)所律師。上訴人汪雪娟為與被上訴人中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司衢州中心支公司（以下簡稱太保公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，不服浙江省衢州市柯城區(qū)人民法院（2007）柯民二初字第49號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2007年4月10日受理后，依法組成由審判員吳昱擔(dān)任審判長、審判員葉曉春及鄭慧芳參加的合議庭審理了本案?，F(xiàn)已向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)18ppt課件.六、“互毆”致死賠么？（接上)審理終結(jié)。原審法院審理查明：江雪娟丈夫劉小平于2005年7月2日向太保公司同時(shí)投保了兩份太平如意卡（2001）短期意外傷害保險(xiǎn)，每份保險(xiǎn)費(fèi)為50元。合同約定被保險(xiǎn)人為劉小平，受益人為劉小平妻子汪雪娟，保費(fèi)為100元，意外傷害保險(xiǎn)金額8萬元，意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)金額2000元，保險(xiǎn)期限自2005年7月2日起至2006年7月1日等。2005年9月26日，黃俊發(fā)現(xiàn)其妻子王梅芳與劉小平之間互發(fā)短信內(nèi)容而懷疑王、劉二人有不正當(dāng)關(guān)系，遂與劉小平約定見面處理此事，黃俊亦通知其弟黃小俊到場。同年9月27日9時(shí)許，雙方在杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)五里塘49號(hào)2樓王志梅（王梅芳之姐）住處見面，黃俊要求劉小平承認(rèn)與王梅芳的不正當(dāng)關(guān)系，并向其下跪道歉，因劉不從即打劉兩個(gè)巴掌，雙方發(fā)生互毆。黃小俊亦加入打斗，劉小平被摔倒在地，并且頭部、腹部、下身等處被黃俊及黃小俊踢、踩。黃俊、黃小俊被聞?dòng)嵹s來的公安人員當(dāng)場抓獲。劉小平經(jīng)送醫(yī)院搶救無效，于同年10月5日死亡。經(jīng)法醫(yī)鑒定，劉系嚴(yán)重顱腦損傷導(dǎo)致死亡。2006年3月7日，浙江省杭州市中級(jí)人民法院作出（2006）杭刑初字第28號(hào)刑事附帶民事判決，對(duì)黃俊及黃小俊作出刑事判決及民事賠償判決。黃小俊及附帶民事訴訟原告人汪雪娟等不服，向浙江省高級(jí)人民法院提出上訴。2006年6月7日，浙江省高級(jí)人民法院作出駁回上訴，維持原判的（2006）浙刑一終字第200號(hào)刑事附帶民事裁定。汪雪娟持事故資料及死亡證明等向太保公司提出理賠，太保公司于2006年5月30日作出書面向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)19ppt課件.六、“互毆”致死賠么？（接上)理賠決定，以“經(jīng)核實(shí)劉小平因與他人互毆導(dǎo)致死亡，根據(jù)責(zé)任免除條款，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”為由拒賠。汪雪娟于2006年12月18日向原審法院提起訴訟，訴請(qǐng)判令太保公司支付保險(xiǎn)金82000元，并賠償汪雪娟從2006年5月30日起至實(shí)際履行日止按每日萬分之二點(diǎn)一計(jì)算的逾期賠償補(bǔ)償金等。

原審法院審理認(rèn)為：汪雪娟丈夫劉小平與太保公司簽訂的保險(xiǎn)合同，是雙方真實(shí)意思表示，合法有效，劉小平也按約支付了保險(xiǎn)費(fèi)。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，汪雪娟丈夫劉小平死亡?，F(xiàn)汪雪娟、太保公司對(duì)劉小平系意外傷害死亡還是因毆斗致死有爭議，從本院認(rèn)定的證據(jù)可證明劉小平系與他人互毆致死，根據(jù)意外傷害保險(xiǎn)條款中責(zé)任免除約定，被保險(xiǎn)人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品等情形，保險(xiǎn)人不負(fù)給付保險(xiǎn)金責(zé)任?，F(xiàn)汪雪娟主張劉小平系被他人故意傷害致死，屬意外傷害死亡，無證據(jù)證明，對(duì)該主張不予支持。同時(shí)汪雪娟主張?zhí)９疚疵鞔_告知免除責(zé)任條款，現(xiàn)從太保公司提供的經(jīng)劉小平簽名的定額保單投保確認(rèn)書，可以證明太保公司對(duì)保險(xiǎn)條款盡了告知義務(wù)且經(jīng)劉小平簽名確認(rèn)，對(duì)該主張亦不予支持。故汪雪娟訴請(qǐng)判令太保公司支付保險(xiǎn)金82000元及逾期賠償補(bǔ)償金無事實(shí)及法律依據(jù)，不予支持。2007年3月13日，原審法院依照最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條的規(guī)定，作出判決：駁回汪雪娟的訴訟請(qǐng)求。案件受理費(fèi)2970元，其他訴訟費(fèi)600元，合計(jì)3570元，由汪雪娟負(fù)擔(dān)。向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)20ppt課件.六、“互毆”致死賠么？（接上)上訴人汪雪娟不服原審法院上述民事判決，向本院提起上訴稱：一、原審判決認(rèn)定事實(shí)不清。本案中劉小平已死亡，而上訴人提供的保險(xiǎn)憑證上存有劉小平親自簽名的筆跡，被上訴人對(duì)該證據(jù)亦無異議，故上訴人提供的太平如意卡票據(jù)即是用以證明劉小平親筆簽名的證據(jù)；被上訴人提供的不附隨保險(xiǎn)條款、免責(zé)條款的確認(rèn)書，在上訴人處無該確認(rèn)書且其中劉小平簽名與其親筆簽名明顯不符的情況下，上訴人提出了該確認(rèn)書真實(shí)性的異議，被上訴人應(yīng)當(dāng)對(duì)一份真實(shí)性存在瑕疵的證據(jù)進(jìn)行證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)，如不能提供其他證據(jù)補(bǔ)強(qiáng)的，應(yīng)由被上訴人承擔(dān)不利的后果；被上訴人提供的確認(rèn)書在舉證期限內(nèi)并未提供給上訴人，原審也未在開庭前依法組織證據(jù)交換；原審應(yīng)當(dāng)在庭審過程中釋明是否要求上訴人申請(qǐng)鑒定，這種對(duì)程序的隨意性勢(shì)必造成認(rèn)定事實(shí)錯(cuò)誤的結(jié)果；上訴人認(rèn)為確認(rèn)書不能證明被上訴人履行“明確說明義務(wù)”的事實(shí)，被上訴人提供的是一份反復(fù)使用的格式填空表格而不是合同，不可能存在被上訴人未說明的情況下劉小平就知曉合同內(nèi)容的事實(shí)；根據(jù)法律規(guī)定被上訴人對(duì)是否履行了明確說明義務(wù)應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，保險(xiǎn)合同中免責(zé)條款本身不能證明被上訴人履行了說明義務(wù)，本案中無論確認(rèn)書上簽名是否劉小平本人都不使免責(zé)條款生效。二、原審判決對(duì)被上訴人提供證據(jù)的認(rèn)定屬適用法律不當(dāng)，事實(shí)不清。原審中上訴人提出的異議不僅源自《保險(xiǎn)法》的規(guī)定，而且依照合同合意原則認(rèn)為被上訴人負(fù)有對(duì)其相對(duì)人具體適用條款的舉證責(zé)任；被上訴人提供的保險(xiǎn)條款也沒有劉小平的簽名確認(rèn)，不能作為本案向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)21ppt課件.六、“互毆”致死賠么？（接上)認(rèn)定依據(jù)；被上訴人承擔(dān)對(duì)該條款是否已送達(dá)上訴人處、雙方同意適用該條款履行保險(xiǎn)合同的舉證責(zé)任；上訴人提供的保險(xiǎn)憑證即被上訴人做出的承諾并無免責(zé)約定，被上訴人應(yīng)當(dāng)以此履行承諾進(jìn)行賠償；原審在沒有事實(shí)依據(jù)的情況下認(rèn)定被上訴人任意提出的保險(xiǎn)條款作為依據(jù)，導(dǎo)致認(rèn)定事實(shí)不清。三、對(duì)于保險(xiǎn)條款理解應(yīng)適用有利于投保人、被保險(xiǎn)人的規(guī)定。本保險(xiǎn)合同為典型的格式條款合同，在對(duì)“毆斗”一詞的理解上應(yīng)作有利于上訴人的解釋，不應(yīng)作不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大；毆斗的惡意大于帶有防衛(wèi)性質(zhì)的“互毆”行為，如不能推定“毆斗”與“互毆”為同一意義，就不應(yīng)將“互毆”列入免責(zé)條款范圍內(nèi)；本案中劉小平并沒有“互毆”的意圖，從刑事案件資料可看出事發(fā)時(shí)劉小平?jīng)]有還手毆打?qū)Ψ?，其行為無法構(gòu)成“互毆”，屬于在劉小平意志以外的意外事故。上訴人汪雪娟請(qǐng)求二審法院撤銷原判，依法改判被上訴人太保公司支付保險(xiǎn)金82000元或?qū)⒈景赴l(fā)回原審法院重審。被上訴人太保公司答辯稱：一、保險(xiǎn)憑證上及確認(rèn)書上的客戶簽名均為劉小平。確認(rèn)書是告知免責(zé)義務(wù)的確認(rèn)，屬于保險(xiǎn)卡的附件，確認(rèn)書上的卡號(hào)與上訴人所持有保險(xiǎn)卡的卡號(hào)是一致的。二、被上訴人在一審舉證期限內(nèi)提出確認(rèn)書。上訴人沒有提供確認(rèn)書不是劉小平本人所簽的證據(jù)，因此上訴人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的不利后果。三、確認(rèn)書雖然為表格形式，但不違反法律的規(guī)定。四、上訴人認(rèn)為本案保險(xiǎn)合同條款都不能認(rèn)定，但被上訴人認(rèn)為保險(xiǎn)合同內(nèi)容非常明確，且被上訴人提供的范本中免責(zé)條款都向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)22ppt課件.六、“互毆”致死賠么？（接上)包含在里面。五、關(guān)于毆斗和互毆的問題，被上訴人認(rèn)為“毆”的本身包含了互毆的內(nèi)容。被上訴人太保公司請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。二審程序中雙方當(dāng)事人均未提出新的證據(jù)。上訴人汪雪娟與被上訴人太保公司共同確認(rèn)原審判決認(rèn)定“劉小平于2005年7月2日向太保公司同時(shí)投保了兩份太平如意卡（2001）短期意外傷害保險(xiǎn)，每份保險(xiǎn)費(fèi)為50元”的事實(shí)有誤，該部分事實(shí)應(yīng)為“劉小平于2005年6月27日向太保公司投保太平如意卡（2001）短期意外傷害保險(xiǎn)一份，保險(xiǎn)費(fèi)為100元”。本院二審查明的其他事實(shí)與原審法院查明的事實(shí)一致。本院認(rèn)為：上訴人汪雪娟的丈夫劉小平與被上訴人太保公司簽訂的保險(xiǎn)合同，系雙方當(dāng)事人真實(shí)意思的表示，內(nèi)容不違反法律、法規(guī)的禁止性規(guī)定，應(yīng)依法確認(rèn)有效，該合同對(duì)雙方當(dāng)事人均具有法律約束力。被上訴人太保公司提供的劉小平于2005年6月26日簽署的《定額保單投保確認(rèn)書》，與汪雪娟提出的簽單日期為2005年6月27日的保險(xiǎn)憑證、《世紀(jì)太平如意卡》正本封面復(fù)印件載明的相關(guān)事實(shí)相互印證，可以證明在簽訂訟爭保險(xiǎn)合同之前，太保公司對(duì)保險(xiǎn)合同中約定的包括保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款在內(nèi)的內(nèi)容，采用合理的形式向劉小平作出了足以引起投保人注意的提示；劉小平在《定額保單投保確認(rèn)書》上簽名確認(rèn)的行為，應(yīng)視為太保公司履行了特別告知的義務(wù)。汪雪娟認(rèn)為無論《定額保單投保確認(rèn)書》上是否劉小平本人簽名都不使免責(zé)條款生效的上訴主張不能成立，本院不予采信。根據(jù)浙江省杭州市中級(jí)人民法院（2006）向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)23ppt課件.六、“互毆”致死賠么？（接上)杭刑初字第28號(hào)刑事附帶民事判決書載明的內(nèi)容，證人王梅芳、王春芳、揭娜你、黃作水、曾國紅的證言及被告人黃俊、黃小俊的供述均證明了劉小平與黃俊等人之間發(fā)生爭執(zhí)、打斗的事實(shí)。汪雪娟認(rèn)為從刑事案件資料可看出劉小平的行為無法構(gòu)成“互毆”、劉小平系被他人故意傷害致死屬意外事故，缺乏事實(shí)依據(jù)，其要求太保公司支付保險(xiǎn)金的上訴主張不能成立，本院不予支持。原審判決認(rèn)定事實(shí)基本清楚，適用法律正確。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百五十三條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定，判決如下駁回上訴，維持原判。二審案件受理費(fèi)2970元，其他訴訟費(fèi)600元，合計(jì)3570元，由上訴人汪雪娟負(fù)擔(dān)。本判決為終審判決。審判長吳昱審判員鄭慧芳審判員葉曉春二OO七年五月十四日書記員任妍霞向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)24ppt課件.七、大病觀察期內(nèi)出險(xiǎn)賠么？真實(shí)案例：蔡某于2008年9月給孩子貝貝投保關(guān)愛專家定期重疾30萬，保障期30年，保費(fèi)510元，疾病觀察期180天。投保安康無憂重疾10萬，保費(fèi)1930元，疾病觀察期90天。

2009年3月初貝貝突然頭痛難忍，在兒童醫(yī)院門診就診，通過CT核磁檢查發(fā)現(xiàn)頭部有明顯占位。后在神外專科醫(yī)院住院治療。2009年3月底進(jìn)行開顱手術(shù)，確診為良性腦腫瘤。

蔡某申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)貝貝首次發(fā)病時(shí)間在投保生效后第179天。安康無憂由于超過90天觀察期順利進(jìn)行理賠，賠償保額10萬元。但關(guān)愛專家定期保障的觀察期是180天，這樣就會(huì)產(chǎn)生理賠問題。問：這個(gè)案例關(guān)愛專家會(huì)賠么？會(huì)賠的理由是什么？不賠的理由是什么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)25ppt課件.七、大病觀察期內(nèi)出險(xiǎn)賠么？答案：首次癥狀時(shí)間是在179天，但確診確實(shí)是在開顱手術(shù)之后，肯定就超過180天了！條款定義良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭水腫、精神癥狀、癲癇及運(yùn)動(dòng)感覺障礙等，并危及生命。須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實(shí)，并須滿足下列至少一項(xiàng)條件：1)實(shí)際實(shí)施了開顱進(jìn)行的腦腫瘤完全切除或部分切除的手術(shù)；2)實(shí)際實(shí)施了對(duì)腦腫瘤進(jìn)行的放射治療。腦垂體瘤、腦囊腫、腦血管性疾病不在保障范圍內(nèi)。所以保險(xiǎn)公司按照30萬全額賠償給客戶！向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)26ppt課件.八、“中暑”意外險(xiǎn)理賠么？真實(shí)案例：劉某以自己為被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害、意外醫(yī)療保險(xiǎn)。

過了兩年后，劉某在勞作時(shí)因?yàn)樘鞖庋谉嶂惺睿^部著地，經(jīng)搶救無效后死亡。

被保險(xiǎn)人劉某家屬認(rèn)為劉某系中暑后倒地死亡，最終導(dǎo)致他死亡的原因是倒地時(shí)對(duì)頭部的重創(chuàng)，屬于非本意的，外來的突發(fā)的非疾病的原因，屬于意外事故，故應(yīng)當(dāng)理賠。問：這個(gè)能賠么，能賠的理由是什么不能賠的理由是什么？向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)27ppt課件.八、“中暑”意外險(xiǎn)理賠么？答案：不賠。有很多朋友都說對(duì)了。中暑是疾病，不屬于意外，前面陳國新解釋的很對(duì)。后被保險(xiǎn)家人告到法院，法院尸檢的被保險(xiǎn)人直接死因也是中暑。故駁回了原告的訴訟。向日葵保險(xiǎn)網(wǎng)28ppt課件.九、私生子出現(xiàn)意外如何賠償？案例：孫某是某企業(yè)的經(jīng)營者，在正?；橐鐾夂蛣⒛秤幸淮瓮庥?，并生下一個(gè)兒子劉貝貝，孫某為劉貝貝購買了一份高額教育金保險(xiǎn)，躉交了100萬，同時(shí)另有10萬的保障型保險(xiǎn)。保單的投保人都為劉某，身故受