腦外科護(hù)理常規(guī)課件

七月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

---護(hù)理常規(guī)

神經(jīng)外科余曉蘭

腦外科護(hù)理常規(guī)學(xué)習(xí)目標(biāo)☆一、觀察要點(diǎn)☆二、護(hù)理措施☆三、健康教育

腦外科護(hù)理常規(guī)一、病情觀察要點(diǎn)1．意識(shí)狀態(tài)

反映病情的輕重，為護(hù)理的重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一。除意識(shí)清醒外，一般將意識(shí)障礙分為嗜睡(喚醒后意識(shí)清晰)、朦朧(能喊叫，但意識(shí)不清)、淺昏迷(意識(shí)不清但有疼痛反應(yīng))和昏迷(意識(shí)不清、反應(yīng)消失)四種不同的程度。如發(fā)現(xiàn)病情惡化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)師。

也可按下述Glasgow昏迷計(jì)分判斷意識(shí)狀態(tài)，凡總分≤7分者即為昏迷。腦外科護(hù)理常規(guī)

1、睜眼反應(yīng)：自動(dòng)睜眼(4分)，呼之睜眼(3分)，疼痛引起睜眼(2分)，不睜眼(1分)。

2、言語反應(yīng)：言語正常(5分)，言語不當(dāng)(4分)，言語錯(cuò)亂(3分)，言語難辨(2分)，不語(1分)。

3、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：按吩咐動(dòng)作(6分)，定位性反應(yīng)(5分)，能躲避疼痛刺激(4分)，過屈反應(yīng)(3分)，過伸反應(yīng)(2分)，無反應(yīng)(1分)。

一、病情觀察要點(diǎn)腦外科護(hù)理常規(guī)

2．生命體征

重危或手術(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高患者常出現(xiàn)“兩慢一高”，即脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高。此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。當(dāng)脈搏<60次/min，呼吸<14次/min，收縮壓>18.6kPa(140mmHg)時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師。丘腦下部損傷時(shí)，體溫常明顯升高，當(dāng)>38.5℃時(shí)應(yīng)及時(shí)作降溫處理。一、病情觀察要點(diǎn)腦外科護(hù)理常規(guī)

3．瞳孔

是重點(diǎn)觀察項(xiàng)目之一。正常瞳孔直徑為2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。有時(shí)兩側(cè)瞳孔可微有差異，但多在lmm以內(nèi)，且對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高患者，可突然發(fā)生致命的小腦幕切跡疝(或鉤回疝)，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)也出現(xiàn)昏迷，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并協(xié)助搶救。當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸或去腦強(qiáng)直時(shí)，表示腦疝晚期，搶救要爭(zhēng)分奪秒。一、病情觀察要點(diǎn)腦外科護(hù)理常規(guī)一、病情觀察要點(diǎn)

4．頭痛、嘔吐和視力障礙

為顱內(nèi)壓增高常見的三個(gè)主要癥狀，應(yīng)嚴(yán)密觀察。躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。5．肢體活動(dòng)情況

如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃?，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)6．定時(shí)觀察記錄

顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、腦室引流、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)等的功能及數(shù)據(jù)。腦外科護(hù)理常規(guī)

1.休息與臥位：一般病人臥床休息，病情危重者絕對(duì)臥床休息，慢性退行性疾病者應(yīng)鼓勵(lì)下床做輕微活動(dòng)，意識(shí)障礙。呼吸道分泌物增多不易咳出者取頭高腳低位或半臥位，頭偏向一側(cè)。

顱內(nèi)壓增高和顱腦手術(shù)后清醒患者，取頭高位(15-30°)以利顱內(nèi)靜脈回流；昏迷患者取側(cè)俯臥位(昏迷體位)或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎；休克患者取平臥位。二、護(hù)理措施腦外科護(hù)理常規(guī)二、護(hù)理措施2.飲食營(yíng)養(yǎng)：給予營(yíng)養(yǎng)豐富的飲食，增加新鮮蔬菜及水果以利大便通暢。輕度吞咽障礙者進(jìn)半流質(zhì)飲食，進(jìn)食速度要慢以防止嗆咳。意識(shí)障礙吞咽困難者給鼻飼或中心靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。高熱及泌尿系統(tǒng)感染者鼓勵(lì)多飲水。

3.呼吸道護(hù)理

昏迷患者保持呼吸道通暢十分重要，護(hù)理中應(yīng)注意：①多采用側(cè)俯臥位或側(cè)臥位；②每2h翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎；③及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物；④舌后墜阻塞氣道時(shí)改側(cè)俯臥位或放置咽部通氣管。。腦外科護(hù)理常規(guī)

4.危重病人：病情危重者做好重癥護(hù)理及出入液量的記錄。備好有關(guān)的急救器械和藥物，并保持性能良好，呈備用狀態(tài)。

5.安全護(hù)理：意識(shí)障礙。偏癱癥狀。癲癇發(fā)作者加床擋防止墜床。對(duì)于視力障礙。癱瘓。認(rèn)知障礙。年老者等應(yīng)防止碰傷。燙傷。跌傷和走失，不要遠(yuǎn)離病房或單獨(dú)外出。

6.排泄護(hù)理：尿潴留給予留置導(dǎo)尿，定期做膀胱功能訓(xùn)練。尿失禁者保持會(huì)陰部及尿道口清潔，勤換尿墊和床單。大便失禁者及時(shí)清除排泄物，保護(hù)肛周皮膚，保持大便通暢。應(yīng)用緩瀉劑，如口服白色合劑，每次10-20ml；液狀石蠟每次10-20ml；或肛門內(nèi)注入開塞露，或置1肥皂?xiàng)l。必要時(shí)戴手套挖出干結(jié)糞塊。二、護(hù)理措施腦外科護(hù)理常規(guī)7.基礎(chǔ)護(hù)理：室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，溫度適宜。注意口腔。皮膚。會(huì)陰部的清潔。協(xié)助病人飯前便后洗手，定時(shí)洗澡剪指甲、洗腳、洗頭、理發(fā)等。8.癱瘓護(hù)理：保持良好肢體位置，各個(gè)關(guān)節(jié)防止過伸或過展。定時(shí)進(jìn)行體位變換，鼓勵(lì)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮及肢體攣縮

9.泌尿系護(hù)理

昏迷或脊髓傷病患者經(jīng)常有尿潴留或尿失禁，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)注意無菌操作，每日以1：5000呋喃西林溶液沖洗膀胱1次，每周更換導(dǎo)尿管1次。男性患者可采用陰莖套接以橡皮管引流到尿瓶?jī)?nèi)

二、護(hù)理措施腦外科護(hù)理常規(guī)二、護(hù)理措施10、癲癇護(hù)理：出現(xiàn)先兆，首先要保護(hù)好舌頭，搶在發(fā)作之前，將纏有紗布的壓板放在病人上、下磨牙之間，以免咬傷舌頭，若發(fā)作之前未能放入，待病人強(qiáng)直期張口進(jìn)再放入，陣攣期不要強(qiáng)行放入，以免傷害病人。發(fā)作期使病人平臥，松開衣領(lǐng)，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物及嘔吐物排出，防止流入氣管引起嗆咳窒息。大發(fā)作時(shí)呼吸道分泌物較多，易造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎，抽搐時(shí)口中不要塞任何東西，不要灌藥，防止窒息。有些人看到癲癇病人抽搐時(shí)常常采用掐人中的辦法，希望以此來終止病人的發(fā)作，病人抽搐是大腦過度放電，一旦發(fā)作，不能控制，只能等放電終止，抽搐才能停止，所以遇到病人抽搐發(fā)作，不要去掐病人的人中，這樣對(duì)病人毫無益處。有人在病人陣攣期強(qiáng)制性按壓病人四肢，試圖制止抽搐而減少病人的痛苦，但過分用力可造成骨折和肌肉拉傷，反而會(huì)增加病人的痛苦。

腦外科護(hù)理常規(guī)二、護(hù)理措施

11、高熱護(hù)理

①、臥床休息，密切觀察病情變化。體溫在38.5度以上應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，38度以下每日測(cè)4次。

②、體溫超過38.5度，給予物理降溫或給藥。大量出汗、退熱時(shí)應(yīng)預(yù)防虛脫。③、給高熱量半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)多進(jìn)食、多吃水果、多飲水，保持大便通暢。④、加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日2次。飲食前后漱口。⑤、注意保暖，及時(shí)更換衣服，保持皮膚清潔、干燥。⑥、保持室內(nèi)空氣新鮮，定時(shí)開窗通風(fēng)，但避免使患者著涼。⑦、做好心理護(hù)理，使病人心情愉快。腦外科護(hù)理常規(guī)

12．五官護(hù)理(1)口腔：昏迷患者用3％過氧化氫或0.1％呋喃西林液清洗口腔，2/d，預(yù)防口腔炎或腮腺炎。(2)腦脊液鼻漏或耳漏：不宜用棉球或紗條緊塞，應(yīng)保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋，浸濕后應(yīng)及時(shí)更換。(3)眼的護(hù)理：昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)第一支損傷患者角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用蝶形膠布或上瞼皮下注空氣使眼瞼閉合，亦可用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以抗生素液點(diǎn)眼或涂抗生素眼膏。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。二、護(hù)理措施腦外科護(hù)理常規(guī)

13．防止墜床

意識(shí)朦朧和躁動(dòng)不安患者應(yīng)加置床擋，酌用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用保護(hù)帶或束縛肢體，但注意不宜過緊。

14．精神護(hù)理

對(duì)患者進(jìn)行安慰與鼓勵(lì)，加強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。有精神癥狀者，應(yīng)防止自傷或傷人。二、護(hù)理措施腦外科護(hù)理常規(guī)二、護(hù)理措施

15.心理護(hù)理：鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)療和護(hù)理。

16.藥物護(hù)理：正確按時(shí)指導(dǎo)病人服藥。

17.健康指導(dǎo)：向病人及家屬介紹家庭護(hù)理技術(shù)和鞏固療效。預(yù)防復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng)腦外科護(hù)理常規(guī)三、健康教育

1病人應(yīng)注意保持充足的休息、養(yǎng)精蓄銳，避免過度的腦力活動(dòng)。

2出院后一個(gè)月到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，以及時(shí)準(zhǔn)確了解疾病的治愈和機(jī)體的恢復(fù)情況。

3準(zhǔn)時(shí)、正確遵醫(yī)囑服藥，以預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4出院后一個(gè)月內(nèi)保持頭部傷口的清潔，避免碰撞、抓傷口及洗頭。

5加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，制訂合理的飲食計(jì)劃，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。

腦外科護(hù)理常規(guī)三、健康教育6保持大便通暢，防止因大便用力引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生意外，故多食蔬菜、水果、蜂蜜，必要時(shí)服用緩瀉藥物。

7有肢體活動(dòng)障礙，要進(jìn)行肢體的功能鍛煉，并定時(shí)按摩、活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)的攣縮。

8保持良好的心理狀態(tài)，積極參與力所能及的社會(huì)活動(dòng)，最大限度地促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)并重返社會(huì)。

9如遇頭痛、嘔吐、視力下降等應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行就診。

腦外科護(hù)理常規(guī)四、補(bǔ)充介紹

腦疝的觀察與搶救護(hù)理常規(guī)

觀察要點(diǎn)

1觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，且伴惡心、嘔吐，可考慮為腦疝。

2觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。

3觀察意識(shí)情況：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識(shí)障礙程度。

4觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢有時(shí)達(dá)40一50次／分，呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。

腦外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理措施

1同神經(jīng)外科疾病一般護(hù)理常規(guī)。

2發(fā)現(xiàn)腦疝先