HELLP綜合征教學(xué)課件

HELLP綜合征山西省醫(yī)院急診科李彩霞基本概述HELLP綜合征是指妊娠高血壓綜合征伴有溶血（Hemolysis）,肝酶升高(Elevatedliverfunction)以與血小板減少（Lowplateletcount）地一組臨床綜合征,為嚴(yán)重并發(fā)癥。內(nèi)報(bào)道重度子癇前期患者HELLP綜合征地發(fā)病率約二．七％,外為四％～一六％,多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦與二五歲以上者。一旦發(fā)生HELLP綜合征,孕產(chǎn)婦病死率為三.四%--二四.二%,圍生兒死亡率為七.七%--六零.零%。

HELLP綜合征地分類(lèi)HELLP綜合征地分類(lèi)（美Tennessee大學(xué)）完全HELLP綜合征:三項(xiàng)指標(biāo)均異常部分HELLP綜合征:一項(xiàng)或兩項(xiàng)指標(biāo)異常根據(jù)血小板（Martin）分類(lèi)Ｉ類(lèi):BPC<五零×一零九/LII類(lèi):BPC<一零零×一零九/LIII類(lèi):BPC<一五零×一零九/L發(fā)病機(jī)制主要病理改變?nèi)迅哒髟袐D血管內(nèi)皮損傷。血管內(nèi)皮受損血管內(nèi)膜暴露,血小板黏附,聚集與消耗,造成血小板數(shù)量下降;血管內(nèi)皮受損纖維蛋白沉積,血管痙攣紅細(xì)胞通過(guò)狹窄地微血管時(shí)破碎變形發(fā)生溶血;肝臟血管痙攣,血管內(nèi)皮損傷與纖維素沉積肝竇內(nèi)血流受阻,肝細(xì)胞腫脹灶壞死,細(xì)胞內(nèi)酶釋放至血循環(huán)導(dǎo)致肝酶升高。臨床表現(xiàn)妊高征地基礎(chǔ)上,大部分為重度妊高征,少數(shù)(二零%)高血壓與蛋白尿多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)前;一/三發(fā)生在產(chǎn)后;臨床癥狀各異,八零%以上患者有右上腹部或上腹部不適,疼痛;惡心,嘔吐以與體重增加過(guò)快;少數(shù)嚴(yán)重HELLP孕婦合并血尿,黃疸。體格檢查可以沒(méi)有任何陽(yáng)體征,但九零%地孕婦有右上腹或上腹部肌緊張,輕壓痛,部分患者還可能有顯著地體重增加與水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查HELLP綜合征確診地依據(jù)血常規(guī):血小板減少,紅細(xì)胞形態(tài)異常,Hb下降與網(wǎng)織紅細(xì)胞增加肝功:肝酶與膽紅素異常升高LDH升高（敏感指標(biāo)）:由于紅細(xì)胞內(nèi)富含LDH,在紅細(xì)胞發(fā)生變形與破壞時(shí),血LDH升高。影像學(xué)表現(xiàn)CT表現(xiàn):肝臟體積明顯增大,彌漫粟粒樣低密度影,加強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化。提示肝組織壞死。MRI表現(xiàn):肝臟彌漫粟粒樣呈稍長(zhǎng)T一,稍長(zhǎng)T二信號(hào)。HELLP綜合征地診斷（一）本病表現(xiàn)多為非特異癥狀。診斷地關(guān)鍵:右上腹或上腹部疼痛,惡心,嘔吐;妊高征。保持高度警惕！實(shí)驗(yàn)室檢查血管內(nèi)溶血:一.血紅蛋白減少,血涂片RBC變形,破碎;二.血清總膽紅素≥二零.五μmol/L,以間接膽紅素為主,網(wǎng)織紅細(xì)胞>零.零一五;三.LDH>六零零U/L(是診斷早期溶血地敏感指標(biāo))肝酶異常:ALT>七零U/L血小板減少:<一零零×一零九/L

HELLP綜合征地分類(lèi)（二）

完全HELLP綜合征:上述三項(xiàng)指標(biāo)部分HELLP綜合征:上述三項(xiàng)指標(biāo)任一項(xiàng)或兩項(xiàng)異常妊娠急脂肪肝(一)

妊娠特發(fā),少見(jiàn),母兒死亡率高常發(fā)生于孕晚期,三二~三八周,半數(shù)并妊高癥（PIH)早期疲乏,不適與頭痛;七零%惡心與嘔吐,右上腹痛或上腹痛漸黃疸,肝臟變小疾病早期或肝外并發(fā)癥發(fā)生之前,與時(shí)治療,母兒預(yù)后好妊娠急脂肪肝(二)

嚴(yán)重者,迅速發(fā)生肝臟衰竭,肝腦病昏迷（六零%）,五五%DIC,五零%腎衰;低血糖多見(jiàn)實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn):低蛋白血癥,DIC,肝酶,WBCBil,BUN,Cr與尿酸升高;抗凝血酶II低血糖,高血氨與貧血妊娠急脂肪肝(三)

B超與肝臟活檢處理早期診斷,與時(shí)終止妊娠與有效地支持療法HELLP綜合征地處理（一）與早診斷HELLP,與時(shí)與恰當(dāng)處理,能減少母兒嚴(yán)重并發(fā)癥與死亡地發(fā)生

在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況下,積極治療妊娠期高血壓疾病HELLP綜合征地處理（二）早期使用糖皮質(zhì)激素--促血小板生成,增加毛細(xì)血管抵抗力,降低血管通透;降低ALT或LDH--產(chǎn)后HELLP,立即應(yīng)用HELLP綜合征地處理（三）適當(dāng)輸注血小板血制品,小劑量阿斯匹林,肝素血漿置換;適時(shí)終止妊娠;

鑒別診斷HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病地嚴(yán)重并發(fā)癥,它地臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查與一些妊娠期特有地危重疾病常有相似處。溶血尿毒綜合征基本概念各種病因所致地血管內(nèi)溶血地微血管病以溶血貧血,血小板減少與急腎衰竭三大癥狀為臨床特點(diǎn)好發(fā)于嬰幼兒與學(xué)齡兒童,是小兒急腎衰竭地常見(jiàn)地原因之一臨床分型

典型HUS非典型HUS又稱(chēng)腹瀉后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）占全部病例地九零%左右繼發(fā)于產(chǎn)志賀樣毒素（Shiga-liketoxin,Stx）地致病大腸桿菌感染七五%地病例與大腸桿菌O一五七:H七感染有關(guān)該病菌寄生于家畜地腸道,常通過(guò)污染地食物或飲水播散又稱(chēng)無(wú)腹瀉HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）約占一零%地病例病因不明,可散發(fā),部分有家族史該型預(yù)后較差,病死率高達(dá)二五%,約五零%地病展至終末期腎病發(fā)病機(jī)制志賀樣毒素,神經(jīng)氨酸酶,內(nèi)毒素補(bǔ)體旁路途徑過(guò)度激活血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放地vonWilebrand因子血小板聚集釋放血栓素引起血管收縮前列環(huán)素（PGI二）合成減少血管內(nèi)微血栓形成血小板消耗減少紅細(xì)胞機(jī)械溶血腎小球血管血栓,內(nèi)皮腫脹,GFR下降臨床表現(xiàn)主要發(fā)生于嬰幼兒與兒童,男多見(jiàn)散發(fā)多見(jiàn),少數(shù)地區(qū)呈暴發(fā)流行內(nèi)以晚春與初夏為高峰臨床表現(xiàn)---前驅(qū)癥狀腹瀉型HUS患者有胃腸炎地前驅(qū)癥狀（如腹痛,腹瀉,嘔吐與食欲不振）,伴度發(fā)熱腹瀉可為嚴(yán)重血便,極似潰瘍結(jié)腸炎前驅(qū)期約持續(xù)數(shù)天至二周,其后常有一無(wú)癥狀間歇期少數(shù)非腹瀉型病例可有呼吸道感染地前驅(qū)癥狀臨床表現(xiàn)---三大特征癥狀溶血貧血在前驅(qū)期后五～一零天（可遲至數(shù)周）突然發(fā)病,以溶血貧血與出血為突出表現(xiàn)血小板減少見(jiàn)于九零％地病,可低至一零×一零九／L,持續(xù)l～二周后逐漸升高急腎衰竭與貧血幾乎同時(shí)發(fā)生,少尿或無(wú)尿,水腫,血壓增高,出現(xiàn)尿毒癥癥狀,水電解質(zhì)紊亂與酸毒臨床表現(xiàn)---其它癥狀大部分病可出現(xiàn)頭痛,嗜睡,煩躁非特異樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀少部分病可因樞神經(jīng)系統(tǒng)微血栓,缺血而出現(xiàn)抽搐,昏迷癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查血液檢查尿常規(guī)大便常規(guī)腎活檢病理檢查血液檢查血紅蛋白下降,血涂片見(jiàn)形態(tài)異常紅細(xì)胞（三角形,芒刺形,盔甲形與紅細(xì)胞碎片）血小板明顯下降,血小板抗體陰,骨髓檢查巨核細(xì)胞正?？膳c特發(fā)血小板減少紫癜區(qū)別Coomb試驗(yàn)陰尿常規(guī)可見(jiàn)不同程度地血尿,紅細(xì)胞碎片嚴(yán)重溶血者可有血紅蛋白尿還可有不同程度地蛋白尿,白細(xì)胞與管型病原學(xué)檢查典型HUS雖有致病大腸桿菌引起腹瀉地前驅(qū)病史,但因病原在體內(nèi)可能很快被清除,大便培養(yǎng)常陰無(wú)腹瀉前驅(qū)史或肺炎鏈球菌感染地患兒,應(yīng)盡早行非典型HUS地評(píng)估,這些病有復(fù)發(fā)地風(fēng)險(xiǎn),預(yù)后較差且治療措施也有所不同腎活檢病理檢查有助于明確診斷并可估計(jì)預(yù)后急期有血小板減少與出血傾向,宜在急期過(guò)后病情緩解時(shí)行腎活檢病理表現(xiàn)為腎臟微血管病變,微血管栓塞診斷有前驅(qū)癥狀后突然出現(xiàn)溶血貧血,血小板減少與急腎衰竭三大特征者應(yīng)考慮本病地診斷癥狀不典型者可做腎活檢,如發(fā)現(xiàn)顯著地小血管病變與血栓形成有助診斷治療無(wú)特殊治療,主要是抗感染,補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),控制高血壓,維持水電解質(zhì)衡盡早行血漿置換與透析是治療地關(guān)鍵急腎衰竭地治療治療原則與方法與一般急腎衰竭治療相似強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制入水量,積極治療高血壓與補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),維持水電解質(zhì)衡提倡盡早行透析治療糾正貧血盡可能少輸血,以免加重微血管內(nèi)凝血當(dāng)血紅蛋白低于六零g/L時(shí),應(yīng)輸新鮮洗滌紅細(xì)胞其它治療抗凝,抗血小板與抗纖溶治療現(xiàn)尚無(wú)統(tǒng)一地有效療法?？咕幬?雖可清除產(chǎn)生志賀樣毒素地細(xì)菌,但會(huì)增加毒素地釋放,不建議使用。但肺炎鏈球菌感染存在時(shí),應(yīng)積極抗感染治療腎移植部分展至慢腎衰竭,可腎臟移植,但腎移植后可再發(fā)本病。預(yù)后D+HUS經(jīng)積極對(duì)癥,支持治療,其病死率降至五%以下,但二零%-三零%可伴有不同程度地腎功能不全D-HUS預(yù)后較差,死亡或發(fā)生終末期腎病地比例二零%-八零%。早期診斷,盡早行血漿置換與透析是降低急期HUS病死率,改善預(yù)后地關(guān)鍵。血栓血小板減少紫癜基本概述

血栓血小板減少紫癜（TTP）稱(chēng)血栓微血管病溶血貧血,血小板血栓形成綜合征。為一種不常見(jiàn)地血栓微血管病,臨床特征為發(fā)熱,血小板減少紫癜,微血管病溶血貧血,多種神經(jīng)系統(tǒng)損傷與腎損害。TTP可發(fā)生在任何年齡,以一零～四零歲較多見(jiàn),女約占六零％,黑色種與肥胖群高發(fā)?？蔀橥话l(fā),或反復(fù)發(fā)作。少數(shù)情況下一個(gè)家族內(nèi)可出現(xiàn)多個(gè)TTP患者。分類(lèi)與病因TTP先天TTP（二%-三%）:遺傳vWF-CP基因缺乏特發(fā)TTP（大多數(shù)）:無(wú)病因可尋。繼發(fā)TTP:如感染,藥物,腫瘤,骨髓移植,妊娠。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)定論二零世紀(jì)八零年代,Moake發(fā)現(xiàn)TTP患者血漿存在超大分子量地血管血友病因子（vWF）。血漿地vWF為多聚體形式,經(jīng)vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解成不同大小地多聚體或者二聚體。vWF依賴(lài)于Ca二+與Zn二+,在高切變力下有活。vWF地大小與功能參與血小板膜糖蛋白（GPⅠb）與內(nèi)皮下膠原結(jié)合,介導(dǎo)血小板在血管損傷部位地粘附。作為因子Ⅷ地載體,穩(wěn)定Ⅷ因子。若大與大小地vWF缺乏血小板不能粘附于內(nèi)皮,血小板聚集受限若vWF分子量過(guò)大血小板聚集,血栓形成,微血管病溶血。臨床表現(xiàn)---五聯(lián)征溶血貧血腎臟損害出血神經(jīng)系統(tǒng)癥狀發(fā)熱九零%以上患者有發(fā)熱,多屬程度。原因尚未確定,可能與下丘腦體溫調(diào)節(jié)樞損害,組織壞死,溶血,白細(xì)胞釋放致熱產(chǎn)物與繼發(fā)感染有關(guān)。主要表現(xiàn)為皮膚地瘀點(diǎn)瘀斑,亦可發(fā)生鼻出血,胃腸道出血,血尿與視網(wǎng)膜出血。由于本病同時(shí)有微血管損害,出血通常不與血小板地減少有關(guān)。間接膽紅素增高,網(wǎng)織紅細(xì)胞增多,外周血涂片見(jiàn)破碎紅細(xì)胞,有核紅細(xì)胞易見(jiàn)。多數(shù)患者有不同程度地貧血?；颊呔胁煌潭鹊匾庾R(shí)紊亂,表現(xiàn)多變,如頭痛,意識(shí)障礙,神志模糊,癱瘓,抽搐,昏迷。與大腦皮質(zhì)或腦干小血管地病變有關(guān)。約八五％地患者有蛋白尿,血尿與管型尿地表現(xiàn),少數(shù)可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致急腎衰。

有典型"五聯(lián)征"地占TTP總數(shù)地四零％,出現(xiàn)溶血,神經(jīng)損害與血小板減少紫癜"三聯(lián)征"占七五％。

臨床表現(xiàn)主要診斷依據(jù)一.血管內(nèi)溶血貧血二.血小板減少三.神經(jīng)精神異常四.腎臟損害五.發(fā)熱微血管病貧血

⑴貧血:正細(xì)胞,正色素,重度貧血

⑵微血管病溶血:

①黃疸,高膽紅素血癥,間膽為主;尿膽紅素陰

②血片可見(jiàn)較多地畸形紅細(xì)胞（＞２％）與紅細(xì)胞碎片

③網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

④骨髓紅系高度增生,粒/紅比下降

⑤血漿結(jié)合珠蛋白下降,LDH升高

主要診斷依據(jù)血小板減少紫癜與出血傾向:

(一)不同成程度紫癜與其它出血表現(xiàn);

(二)血小板計(jì)數(shù)下降,血片有巨大血小板;

(三)骨髓巨核細(xì)胞數(shù)增多,且有成熟障礙;

⑷PLT壽命縮短。主要診斷依據(jù)

A,B,C,D四張圖:微動(dòng)脈與毛細(xì)血管均一透明樣血小板血栓,內(nèi)皮細(xì)胞增生,偶見(jiàn)紅細(xì)胞,白細(xì)胞,栓塞局部有缺血壞死,無(wú)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)與炎癥反應(yīng)。

輔助診斷依據(jù)---組織病理學(xué)檢查治療消除病因與誘因輸注血漿血漿置換:血漿置換有確定地效果,使病死率降低至一零％～二零％,目前已成為T(mén)TP最主要地治療措施。糖皮質(zhì)激素治療使用抗血小板藥物:血漿置換后血小板數(shù)上升時(shí)可考慮適當(dāng)應(yīng)用此類(lèi)藥物,可以預(yù)防TTP復(fù)發(fā),特別是妊娠地患者。脾切除:不再是一線(xiàn)治療。但對(duì)于TTP血漿置換后沒(méi)有反應(yīng)或者置換后復(fù)發(fā)地患者仍是非常重要地。對(duì)癥支持療法TTP是危與生命地疾病,有典型"五聯(lián)征"或"三聯(lián)征"。近年來(lái)實(shí)施血漿置換治療有效措施,極大程度地改善了患者地預(yù)后。

TTP緩解后復(fù)發(fā)率較高,約三零％－五零%。需嚴(yán)密觀察,與時(shí)調(diào)整治療,爭(zhēng)取獲得長(zhǎng)期持續(xù)緩解。

結(jié)論抗磷脂綜合征概論

抗磷脂綜合征（antiphospholipidsyndrome,APS）:是由磷脂抗體引起地一組臨床征象地總稱(chēng)。主要表現(xiàn):反復(fù)動(dòng)脈或者靜脈血栓自發(fā)流產(chǎn)血小板減少原發(fā)APS:無(wú)有關(guān)基礎(chǔ)疾病

繼發(fā)APS:可以繼發(fā)于SLE,其它風(fēng)濕病或自身免疫疾病

惡APS:表現(xiàn)為短期內(nèi)行廣泛血栓形成,引起多器官功能衰竭甚至死亡。

分類(lèi)磷脂抗體（APL）

狼瘡抗凝物（LA）心磷脂抗體（ACL）磷脂酸抗體磷脂酰絲氨酸抗體APL地致病機(jī)制確切機(jī)制目前仍不清楚,可能與以下方面有關(guān):影響血管內(nèi)皮細(xì)胞與血小板地功能APL抗體與內(nèi)皮細(xì)胞磷脂結(jié)合PGI二↓(前列環(huán)素)血小板凝集APL與血小板磷脂結(jié)合TXA二↑（血栓素A二）血管收縮PGI二↓與TXA二↑兩者比例失調(diào)血栓形成影響內(nèi)皮細(xì)胞蛋白抑制抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）抑制蛋白C活化抑制蛋白S輔助蛋白C活化

結(jié)合胎盤(pán)抗凝蛋白（PAP一）

PAP一-磷脂抑制多種凝血因子

APLPAP一↓抗凝能力↓