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文檔簡介
關(guān)于口腔病例書之常用簡寫名稱2病歷書寫的重要性第2頁,共17頁,2024年2月25日,星期天3主訴2004家族史
一般資料及病史
既往史
常規(guī)資料
現(xiàn)病史
病例書寫的內(nèi)容第3頁,共17頁,2024年2月25日,星期天常規(guī)資料
青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人,而口腔癌多見于老年人。由于長期生活環(huán)境不同,患者體質(zhì)及對疾病的感受性也不同,例如藏族的患齲率較漢族低。又如牙骨質(zhì)瘤常見于黑種人。有些疾病與職業(yè)有關(guān),例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等。
某些地區(qū)由于飲水及食物種類關(guān)系,可以影響牙疾病的發(fā)生。姓名
年齡
性別
白斑多見于男性,而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。是每位患者的就診身份ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText民族
職業(yè)和勞動條件
出生地、成長地第4頁,共17頁,2024年2月25日,星期天主訴用患者的語言,簡明扼要地記錄。主訴的三要素:包括患病的部位,主要癥狀和持續(xù)時間。例如:“左上后牙遇冷熱痛一周”,“左舌緣潰爛3個月余”。第5頁,共17頁,2024年2月25日,星期天現(xiàn)病史
現(xiàn)病史的詢問應(yīng)圍繞主訴的內(nèi)容展開。包括主要癥狀、體征、發(fā)病時間,誘發(fā)、加重或緩解病情的因素,以及是否做過治療及其效果如何等。第6頁,共17頁,2024年2月25日,星期天患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛,后逐漸冷熱激發(fā)性疼痛,時痛時停,近三天來自發(fā)性陣發(fā)性疼痛,夜間特別痛,有時放射至顳部,現(xiàn)因劇痛難忍就診。第7頁,共17頁,2024年2月25日,星期天既往史
既往史應(yīng)將有關(guān)的重要部分記錄下來。例如:“一年前患過浸潤性肺結(jié)核”,“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。第8頁,共17頁,2024年2月25日,星期天家族史
家族中若有類似患者的疾病,應(yīng)記錄在本欄。
第9頁,共17頁,2024年2月25日,星期天口腔科常用英文縮寫第10頁,共17頁,2024年2月25日,星期天口腔科常用英文縮寫第11頁,共17頁,2024年2月25日,星期天口腔科常用英文縮寫第12頁,共17頁,2024年2月25日,星期天牙體:1樹脂充填CF銀汞充填A(yù)F;玻璃離子充填GIC;窩溝封閉FS;臨時充填TF;齲齒C;繼發(fā)齲rC;牙齒磨耗ATT;牙齒斷裂f/;楔狀缺損WSD外科殘根RE;阻生牙IP;缺失牙X;拔牙EXT;拆線RS;種植IMPLANT牙體預(yù)備PZ;取模IMP;烤瓷冠MB;烤瓷固定橋MBBr;固定橋Br;金屬冠Cr;樹脂冠RC;根樁PO;臨時冠TEK(TC);嵌體IN;高嵌體ON;崩瓷Pf;牙冠邊緣滲漏ML;永久固定SET;重新固定re-SET第13頁,共17頁,2024年2月25日,星期天病例書寫范本第14頁,共17頁,2024年2月25日,星期天慢性牙髓炎第15頁,共17頁,2024年2月25日,星期天邊緣性牙齦炎第
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