氣管插管操作規(guī)程

關(guān)于氣管插管操作規(guī)程概念氣管內(nèi)插管術(shù)是用喉鏡將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻腔插入病人氣管內(nèi)，以建立人工氣道的方法，是急診院內(nèi)外急救常用的一項(xiàng)技術(shù),是心肺復(fù)蘇的重要步驟.第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管

指征全身麻醉心跳驟停。呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機(jī)械通氣者。第3頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管

優(yōu)點(diǎn)

防止異物吸入氣道促進(jìn)通氣與供氧便于氣管與支氣管吸引提供給藥途經(jīng)預(yù)防胃膨脹能較快地實(shí)施胸外按壓第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)口氣管插管的優(yōu)點(diǎn)操作簡單，易于掌握；有效減少死腔量；管腔相對大，吸痰容易，氣道阻力較??；氣道密封好，有利于呼吸機(jī)治療。第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)口氣管插管的缺點(diǎn)下頜活動(dòng)、口腔分泌物易造成導(dǎo)管移位和脫出；清醒病人長時(shí)間不耐管，導(dǎo)管一般可留置3~7天；口腔護(hù)理不方便；長期插管可發(fā)生氣管、喉和會厭的損傷；氣管插管時(shí)易引起心血管應(yīng)激反應(yīng)。第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管建議心臟停搏時(shí)，通氣供氧后盡快插管氣管插管應(yīng)由最熟練者施行每次操作不超過30秒鐘插入后聽診胸部和上腹部第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管并發(fā)癥

損傷——牙、舌、唇、粘膜、聲門、氣管插入食管嘔吐和吸入性疾病高血壓和心律失常

第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥全麻顱內(nèi)手術(shù)；胸腔和心血管手術(shù)；俯臥位等特殊體位手術(shù)；呼吸道難以保持通暢的手術(shù)；飽胃患者；濕肺病人；需用肌松劑的全麻病人；第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥需要長時(shí)間機(jī)械通氣者；隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者；下呼吸道分泌物過多或出血需要反復(fù)吸引者；上呼吸道損傷、狹窄、阻塞影響正常通氣者；心肺復(fù)蘇，緊急建立人工氣道者。第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥喉頭水腫；急性喉炎；喉頭粘膜下水腫；主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者；出凝血障礙等。第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天插管前估計(jì)詳細(xì)了解病史：癌癥炎癥出血骨折肥胖第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

張口度：正常張口>4－5cm<2.5cm(兩橫指)妨礙喉鏡置入，見于下頜關(guān)節(jié)病變或創(chuàng)傷等。第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天口鼻檢查：牙齒松動(dòng)門齒突出鼻孔通暢情況第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天甲頦距離：頭部后仰時(shí)，甲狀軟骨切跡至下頦緣的距離。成人：>6.5cm<6.5cm見于小頜癥高喉頭第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天甲-頦距離評估第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天馬蘭帕蒂(Mallampati)分級：一級可見咽腭弓、軟腭和懸雍垂；二級可見咽腭弓、軟腭，懸雍垂被舌根覆蓋；三級僅能見到軟腭；四級能見到舌根，無法看到軟腭。第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天分級示意圖第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天寰枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：通常頭部可后仰超過35度。但應(yīng)注意病人的肥胖程度、關(guān)節(jié)炎所引起的頸部僵硬、既往頸部手術(shù)史、放療，以及上下牙齒的咬合情況。第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉鏡置入喉頭顯露分級：

1級顯露會厭和聲門；

2級顯露會厭和部分聲門；

3級僅能看到會厭下緣；

4級會厭不能看到。第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天困難氣管插管：指氣道因解剖異常或病理改變而導(dǎo)致在普通喉鏡（直接喉鏡）直視下三次不能將導(dǎo)管順利插入氣管內(nèi)或插管時(shí)間超過10分鐘。第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天原因：顳頜關(guān)節(jié)退形性病變；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（脊椎強(qiáng)直）；顏面部瘢痕攣縮；小頜癥；巨舌癥；高喉結(jié)；上切牙前突、過長等。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天病人的體位第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天頭墊高10cm；頸中度向前彎曲（25－30度）成嗅花位；頭在枕寰關(guān)節(jié)處盡量仰伸，成直線；肥胖病人應(yīng)墊高肩及頭。第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天插管前準(zhǔn)備吸氧通氣裝置；面罩、口咽通氣道、鼻咽通氣道；氣管導(dǎo)管和插管彎鉗；管芯（導(dǎo)絲）、牙墊和膠布；麻醉藥、肌松藥；吸引裝置；喉鏡（直形、彎形）；聽診器；脈搏氧飽和度監(jiān)護(hù)儀。第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉鏡的選擇：直形喉鏡；彎形喉鏡；勾式喉鏡。由喉鏡柄、窺視片和光源三部分組成。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉鏡的種類第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管的選擇：插管途徑；年齡；性別；身材；男子較女子大0.5mm；發(fā)音低較發(fā)音高大0.5mm。小兒：口徑（ID）=（年齡+18）÷4第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天女性：使用7.0~8.0的導(dǎo)管，深約21cm；男性：使用7.5~8.5的導(dǎo)管，深約22cm；注：八歲以下的小兒不用帶氣囊的氣管導(dǎo)管，以免造成聲門下水腫。其聲門呈漏斗狀，插入后多半不漏氣。第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天管芯（導(dǎo)絲）的選擇和應(yīng)用：柔韌性；長度；形狀；注意點(diǎn)：

導(dǎo)絲的尖部不能超過氣管導(dǎo)管的前端！

第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作步驟清除口、鼻、咽腔分泌物；取下義齒，檢查有無牙齒松動(dòng)；清醒合作患者采取局部麻醉后清醒插管；神智不清、下頜不松者，備好呼吸機(jī)可給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑；插管前呼吸不佳、缺氧、或用肌松劑者，采用面罩正壓通氣給氧。第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管表面麻醉——喉麻管、利多卡因；導(dǎo)管表面涂敷——利寧凝膠；環(huán)甲膜注射；兩側(cè)舌甲膜、舌腭弓注射等。第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天左手分唇，右手持鏡，從口腔的右側(cè)進(jìn)入；喉鏡倒左手，右手輕推額頭；鏡片從右向左推舌，前部推進(jìn)稍偏左（90％以上氣管左移）；依次看到：舌根部、懸雍垂、咽后壁、會厭；右手從左上向右下輕壓喉結(jié)部位，暴露聲門；第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣管插管操作圖示第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天鏡片的前端輕輕滑入會厭的根部，向上（向后勾）挑起；右手呈執(zhí)筆狀握導(dǎo)管；頂住聲門；使用管芯時(shí)可由助手立即抽取，利用其彈性和導(dǎo)管的柔韌性，旋轉(zhuǎn)順勢進(jìn)入氣管內(nèi)。第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天注意點(diǎn)如果在30秒未完成插管，必須暫停，充分吸氧，然后重新開始；氣管導(dǎo)管套囊（低壓套囊）充氣要適度，既能密封氣道，又不明顯壓迫氣管粘膜、影響局部血液循環(huán)為準(zhǔn)；膠布在固定氣管導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)將牙墊與導(dǎo)管分別纏繞固定。第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天掌握氣管插管的技巧

自信迅速敏捷輕柔帶導(dǎo)絲的氣管導(dǎo)管應(yīng)為“J”形；喉鏡將舌推向左側(cè)，前部稍微左偏；喉鏡必須輕輕滑入至?xí)挼母?；若為清插，注意呼吸氣流和聲門開合；導(dǎo)管插入氣管時(shí)稍有氣管環(huán)的阻力；導(dǎo)管的套囊過聲門1~2cm即可。第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天常見的三種錯(cuò)誤喉鏡插入不到位或過深；沒有用鏡片的側(cè)翼把舌體推向左側(cè)，影響視線；插管時(shí)眼睛靠的太近，失去視覺的空間和立體感，插管出現(xiàn)誤差。第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管插入氣管的確認(rèn)雙側(cè)胸廓同時(shí)起伏；兩側(cè)肺部呼吸音對稱；呼吸囊回縮有彈性（手感），自主呼吸時(shí)呼吸囊有相應(yīng)的起伏；腹部（胃部）不隆起；呼氣時(shí)導(dǎo)管管壁出現(xiàn)霧氣，吸氣時(shí)消失；按壓胸廓時(shí)能從氣管導(dǎo)管聽到氣流排除出；脈搏氧飽和度正常。第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天困難氣管插管的處理面罩通氣；普通喉鏡；纖維光導(dǎo)支氣管鏡；纖維光導(dǎo)硬鏡；導(dǎo)管引導(dǎo)器；逆向插管法；第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天喉罩；經(jīng)皮氣管噴射通氣；外科手術(shù)建立通氣道；氣管-食管聯(lián)合導(dǎo)管。第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天拔管時(shí)機(jī)的掌握撤離呼吸機(jī)1~2天，血?dú)夥治稣＃灰庾R清醒，咳嗽反射、吞咽反射恢復(fù)；喉頭無水腫，下頜活動(dòng)度良好；肌松劑的作用已完全消失，肌力恢復(fù)；呼吸頻率：成人<20次；自主潮氣量>5ml/kg；病人對導(dǎo)管產(chǎn)生不耐管。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天拔管方法拔管前將口、鼻、咽喉及氣管內(nèi)的分泌物吸引干凈，放掉套囊中的氣體；吸氧1~2分鐘；快速將手控吸引管插入導(dǎo)管并越出端口，邊吸邊隨導(dǎo)管一起慢慢拔出；拔出導(dǎo)管后，繼續(xù)吸引口、咽部的分泌物，并將頭偏向一側(cè)，防止誤吸；第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天密切觀察呼吸道是否通暢，托起下頜，面罩給氧，必要時(shí)放入口咽通氣道；氣管切開病人導(dǎo)管拔出前1~2天放出套囊的氣體，間斷堵塞導(dǎo)管外口，觀察自主呼吸情況；拔管后發(fā)生喉痙攣，應(yīng)面罩緊閉加壓給氧。嚴(yán)重者給鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，再次插管。第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天彎形喉鏡片按裝法

第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天彎型喉鏡進(jìn)入到會厭上部

第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天操作程序術(shù)者位于患者頭端，病人仰臥，肩背部墊一小枕（抬高約10cm），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸，使口、咽、喉在一直線上第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

右手拇、食、中三指分開上、下唇，左手持喉鏡沿口角右側(cè)置入口腔，用鏡片側(cè)翼將舌體左推，使喉鏡片移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙做支點(diǎn)上撬，以免損傷牙齒）第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天看到咽腔后鏡片繼續(xù)向前，可見如小舌樣會厭，用鏡片前端挑起會厭，暴露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)。聲門裂杓狀軟骨舌會厭會厭谷聲帶Anatomy第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天在氣管導(dǎo)管的氣囊過聲門后，將導(dǎo)管芯拔出，壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，繼續(xù)插至所需深度（成年女性插管深度距門齒約22cm，成年男性約24cm）

第50頁,共56頁，2024年2