垂體危象與垂體卒中

關(guān)于垂體危象與垂體卒中定義垂體危象（pituitarycrisis）是在原有垂體前葉功能減退基礎(chǔ)上，因腺垂體部分或多種激素分泌不足，在遭遇應(yīng)激后，或因嚴(yán)重功能減退自發(fā)地發(fā)生的休克、昏迷和代謝紊亂危急征象，又稱“垂體前葉功能減退危象”。如得不到及時診救，常?？焖傥＜吧?。第2頁,共32頁，2024年2月25日，星期天腺垂體功能減退機制（1）垂體本身損害致前葉激素分泌減；（2）下丘腦病變導(dǎo)致促垂體前葉釋放激素分泌障礙；（3）下丘腦-垂體之間的分泌途徑故障，繼發(fā)垂體功能減退。第3頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)生機理垂體及下丘腦腫瘤是最常見的原發(fā)病因，包括鞍區(qū)腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及各種轉(zhuǎn)移瘤等。涵蓋有分泌或無分泌功能垂體腫瘤。有許多腫瘤發(fā)病隱襲，致使患者常缺少危象前明確顱內(nèi)腫瘤史。第4頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)生機理感染與浸潤性病變：細菌、病毒、真菌、結(jié)核等引起的腦（膜）炎、垂體炎癥、膿腫形成。一些全身性疾病的腦部累及或浸潤，如白血病、淋巴瘤等血液病，特發(fā)性自身免疫性垂體損害等。第5頁,共32頁，2024年2月25日，星期天病因和發(fā)生機理垂體損傷和切除：多見于顱腦創(chuàng)傷、鞍區(qū)或垂體手術(shù)、放療等，均可影響下丘腦和垂體功能。此外，糖皮質(zhì)激素長期治療引起的醫(yī)源性腺垂體功能減退，如果突然停用激素，極易出現(xiàn)垂體和腎上腺功能不全。第6頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的誘發(fā)因素感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓、應(yīng)用鎮(zhèn)靜、安眠藥或麻醉劑、胰島素或口服降糖藥物，腺垂體功能減退者的藥物治療不合理或突然停藥等。由于應(yīng)激時誘發(fā)的垂體危象是建立在原有垂體基礎(chǔ)疾病之上，導(dǎo)致這種垂體內(nèi)分泌異常主要涉及循環(huán)中腎上腺皮質(zhì)和甲狀腺激素缺乏，對外界環(huán)境變化的適應(yīng)能力及抵抗力明顯下降，在應(yīng)激狀態(tài)下，激素需要量增加時出現(xiàn)更加顯不足，結(jié)果出現(xiàn)急性應(yīng)激機能衰竭而導(dǎo)致危象的發(fā)生。第7頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床表現(xiàn)與類型1．垂體前葉功能減退征象

原發(fā)病因可導(dǎo)致腺垂體一種或幾種激素分泌機能低下和缺乏，并引起相應(yīng)靶器官機能減退的臨床表現(xiàn)，如面色蒼白、怕冷、低體溫、消瘦乏力；性器官萎縮、腋毛陰毛脫落、性欲減退和閉經(jīng)，以及低血糖、電解質(zhì)紊亂等代謝異常。促性腺激素、生長激素、泌乳素缺乏為最早表現(xiàn)，促甲狀腺激素缺乏次之，ACTH缺乏癥狀一般較后出現(xiàn)。第8頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床表現(xiàn)與類型2．危象前臨床表現(xiàn)

一些患者表現(xiàn)極度乏力、精神萎靡，淡漠、嗜睡、緘默懶言。收縮壓偏低，脈壓變小。厭食，惡心、頻繁嘔吐等，持續(xù)的時間課長短不一。第9頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點低血糖昏迷型：為最多發(fā)生的類型。多因進食過少、饑餓、感染、注射胰島素、或因高糖飲食及注射大量葡萄糖后，引起內(nèi)源性分泌導(dǎo)致低血糖而發(fā)病。以低血糖為主要臨床癥狀，嚴(yán)重者煩躁不安、昏厥、昏迷，甚至癲癇樣發(fā)作及低血壓。該類患者由于氫化可的松不足，肝糖原儲備少，胰島素敏感性增加，加上甲狀腺功能不足，極易出現(xiàn)低血糖。第10頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點休克型：常因感染誘發(fā)昏迷，表現(xiàn)為高熱、血壓過低，甚至昏迷和休克。本組患者常因缺乏多種激素，主要包括促腎上腺皮質(zhì)激素和氫化可的松，致機體抵抗力低下是易發(fā)生感染的主要因素。第11頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點藥物誘導(dǎo)昏迷型：垂體功能低下的患者對鎮(zhèn)靜、麻醉藥的敏感性增加，一般劑量即可使患者陷入長時期的昏睡乃至昏迷。甚至出現(xiàn)長時間的昏睡。藥物包括苯巴比妥類、嗎啡、氯丙嗪等。第12頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點失鈉昏迷型：多因手術(shù)或胃腸道功能紊亂引起失鈉脫水，可促發(fā)如同原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退的危象，臨床表現(xiàn)為外周循環(huán)衰竭和昏迷。第13頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點水中毒昏迷型：垂體前葉功能減退患者原本存在排水障礙，一旦進水過多，水潴留，細胞外液稀釋至低滲，易引起水中毒。因細胞水腫可導(dǎo)致一系列神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如衰弱無力、食欲減退、嘔吐、精神紊亂、昏迷，抽搐等。此外，出現(xiàn)低血鈉及血球壓積降低。第14頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點低溫昏迷型：該類患者在冬季多感到神智模糊，當(dāng)暴露在寒冷中，可誘發(fā)昏迷，伴有較低體溫難以測出。第15頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的臨床特點垂體切除后昏迷型：易發(fā)生于垂體切除前已有功能低下的部分患者。切除后誘發(fā)昏迷的原因可以有因功能低下不能耐受手術(shù)嚴(yán)重刺激，或局部損傷，或手術(shù)前后的電解質(zhì)紊亂誘發(fā)等?；颊弑憩F(xiàn)為術(shù)后神智不能恢復(fù)，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周不等。第16頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的治療原則

1．快速糾正低血糖：立刻給予靜脈50%葡萄糖40～100ml，繼后以10%葡萄糖500～1000ml維持，治療和防止低血糖。2．激素替代治療：應(yīng)綜合考慮臨床發(fā)病的輕重緩急、誘發(fā)因素、應(yīng)激程度確定給藥劑量，一般每8小時靜脈氫化考地松100mg。情況危急者，可用50%葡萄糖60ml，加琥珀酰氫考100mg緩慢靜注。繼后第2～3天，根據(jù)病情和機體對激素的反應(yīng)，減量為200～100mg。約一周左右，可視病情穩(wěn)定情況逐漸減量，視病情緩解可改為口服氫化考的松40mg或強的松10mg，分兩次給藥維持。危象期過后，應(yīng)予適量靶腺激素長期替代治療。包括腎上腺皮質(zhì)激素生理維持劑量，甲狀腺激素，應(yīng)從小劑量開始，遞增至需要的維持量，可酌情使用性腺激素等。第17頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的治療原則3．維持水、電介質(zhì)紊亂和酸堿失衡：多數(shù)患者存在水電介質(zhì)紊亂，尤其有低鈉、水中毒者，應(yīng)給予及時處理。及時糾正容量不足等因素。4．誘因治療：休克者應(yīng)及時選擇血管活性藥物治療；對感染者應(yīng)清除病灶清除和積極有效的抗感染治療；低體溫者應(yīng)予保暖；有精神障礙者必要時給予抗精神藥物或鎮(zhèn)靜治療。慎用或禁用可能誘導(dǎo)危象的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛麻醉類藥物等。5．原發(fā)垂體疾病治療：包括內(nèi)科藥物緩解和外科手術(shù)干預(yù)治療，如水腫者給予降顱壓治療；出血患者給予止血藥物；遇嚴(yán)重顱壓增高、視力減退、昏迷、病情進行性惡化者，應(yīng)手術(shù)干預(yù)減壓和原發(fā)病的外科手術(shù)治療等。第18頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體危象的治療（一）糾正低血糖先給50％葡萄糖40～60ml靜脈注射，繼以10％葡萄糖鹽水靜脈滴注。

（二）氫化可的松氫化可的松100mg加入液體中靜脈滴注，每日100～300mg。

（三）補液

如因腹瀉，嘔吐導(dǎo)致失水與低血容量者，應(yīng)補充平衡鹽蔌5％葡萄糖鹽水，其量視病情而定。

（四）抗感染與抗休克

有感染者，酌情選用抗菌素。休克者，適當(dāng)用升壓藥物。

（五）禁用或慎用鎮(zhèn)靜劑與麻醉劑

巴比妥類安眠劑，嗎啡類麻醉劑，氯丙嗪等中樞神經(jīng)抑制劑及各種降糖藥物應(yīng)禁用，以防誘發(fā)昏迷。

第19頁,共32頁，2024年2月25日，星期天定義垂體卒中（pituitaryapoplexy）指垂體內(nèi)突然出現(xiàn)出血、缺血、壞死、梗塞，并引起突發(fā)性鞍旁壓迫和顱內(nèi)高壓癥或腦膜刺激為特征的急性綜合癥。第20頁,共32頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機理①垂體腫瘤繼發(fā)出血：垂體腫瘤易出血，與垂體腺瘤生長迅速，超過了腫瘤血供能力，瘤體組織出現(xiàn)缺血性壞死和繼發(fā)性出血；或垂體腺瘤生長壓迫垂體上動脈，導(dǎo)致前葉和腫瘤的缺血、壞死和出血；或瘤體內(nèi)豐富血管破裂出血，易引起局部血液循環(huán)和血供障礙。②血管出血與梗塞。③生理與病理性腺垂體增大繼發(fā)出血：多因激素分泌增加和炎癥導(dǎo)致垂體體積增大，腫大的垂體可因多種原因而誘發(fā)卒中的發(fā)生。第21頁,共32頁，2024年2月25日，星期天誘發(fā)因素外傷、放療、炎癥、藥物（如溴隱亭、氯丙嗪、抗凝劑、酗酒等），其中藥物誘發(fā)垂體卒中的機理尚不清楚。一些可致顱內(nèi)壓或血管內(nèi)壓力瞬間升高的事件、行為或治療，如咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、血管造影、正壓通氣等均可引起短暫的垂體血流不足或高壓從而誘發(fā)卒中的可能。某些垂體功能試驗（如TRH試驗、GnRH試驗、胰島素低血糖試驗等）易引起垂體卒中，可能與試驗過程中出現(xiàn)的血壓升高有關(guān)。第22頁,共32頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)（1）突然發(fā)生的顱內(nèi)壓升高癥狀或腦膜刺激癥，近80%的患者有頭痛，或惡心、嘔吐；（2）蝶鞍鄰近組織受壓癥狀和體征：其表現(xiàn)形式受垂體病變的演伸或壓迫范圍而定，如向前上方壓迫視交叉或視神經(jīng)束、間腦或中腦，導(dǎo)致視力急劇減退及不同視野缺損，也可損傷嗅神經(jīng)，甚至出現(xiàn)生命體征改變；向上丘腦受壓則導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)異常而出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸節(jié)律紊亂、意識障礙、尿崩癥、高血壓，甚至惡性心律失常；向蝶鞍側(cè)面進入海綿竇，損傷大腦中動脈或局部顱神經(jīng)。第23頁,共32頁，2024年2月25日，星期天垂體卒中的診斷與評估

下列臨床特征應(yīng)高度懷疑垂體卒中①突然頭痛并伴有嘔吐和腦膜刺激征，特別是進行性頭痛患者應(yīng)當(dāng)警惕；②突然出現(xiàn)視力障礙，體檢發(fā)現(xiàn)存在眼肌運動障礙或視野缺損；③嚴(yán)重者可有垂體危象征象。第24頁,共32頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查1．顱腦X線平片診斷的敏感性較差，可發(fā)現(xiàn)蝶鞍擴大，前床突消失，鞍底變薄或破壞。2．腦CT：平掃可呈現(xiàn)為低密度（水腫或壞死），也可出現(xiàn)高密度區(qū)（出血），造影比較可顯示腫瘤可呈現(xiàn)周邊性強化。CT掃描尚可明確蛛網(wǎng)膜下腔出血的擴散范圍以及是否向腦室內(nèi)擴展，對垂體腺瘤出血的病程和時間可作出診斷。3．腦血管造影：適用于對有腦膜刺激征伴單眼麻痹體征者；需區(qū)別血管痙攣所引起的神經(jīng)功能缺失，或鑒別顱內(nèi)動脈瘤出血時，以及需要明確診斷時。4．MRI檢查：垂體卒中發(fā)生時，在T1和T2加權(quán)圖像上，可顯示病灶內(nèi)為高信號區(qū)。第25頁,共32頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測1.糖代謝：血糖降低。2.電解質(zhì)及水代謝：血清鈉、氯水平偏低。3.內(nèi)分泌功能測定：垂體激素以及相應(yīng)靶激素水平均降低。根據(jù)病情可選擇如下試驗：TRH興奮試驗，甲吡酮試驗，禁水-加壓素試驗，高滲鹽水試驗等。第26頁,共32頁，2024年2月25日，星期天診斷由于垂體卒中的病理機制多樣，臨床表現(xiàn)混雜，多數(shù)患者無確切誘因，所以臨床上易延誤診斷。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。如：患者有急性垂體卒中的典型臨床特點（突發(fā)頭痛、嘔吐、視覺障礙、眼肌麻痹和意識改變），垂體CT或MRI檢查示垂體腫瘤內(nèi)出血或出血壞死，一般可明確診斷?？捎谢驘o垂體腫瘤或垂體其他病變的病史。需要時，可進一步作內(nèi)分泌激素檢查。第27頁,共32頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷（一）動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血動眼神經(jīng)麻痹伴腦膜刺激征+血性腦脊液（二）細菌性腦膜炎

腦膜刺激征（+），腦脊液中WBC增多，

腦脊液革蘭氏染色、培養(yǎng)。（三）基底動脈阻塞引起的中腦梗死和海綿竇栓塞

可累及3、4、5對腦神經(jīng)，產(chǎn)生不同程度的眼肌麻痹、

上瞼下垂和視野缺損。（四）球后視神經(jīng)炎

視力急劇下降伴頭痛第28頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療-非手術(shù)治療Sibal等認為，典型的垂體卒中患者如果沒有神經(jīng)、眼部體征及僅有輕微的甚至沒有體征的進展，可考慮保守治療（垂體卒中自愈）。對壓迫癥狀和站位效應(yīng)不明顯，僅有輕度頭痛、頭暈和焦慮的患者，可及時給予脫水藥物和皮質(zhì)類固醇激素治療（靜脈滴注琥珀酸鈉氫化可的松或磷酸可的松，200-400mg/d）第29頁,共32頁，2024年2月25日，星期天治療-手術(shù)治療適應(yīng)癥：1.用腎上腺皮質(zhì)激素治療混著血壓平穩(wěn)后，但仍神志不清，或有視力障礙、視野缺損和眼球運動障礙，應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)過程中和術(shù)后仍需用腎上腺皮質(zhì)激素。2.也有學(xué)者認為對視力迅速惡化和臨床過程不可預(yù)測的患者，應(yīng)緊急手術(shù)鞍內(nèi)減壓，但眼肌麻痹不是手術(shù)的絕對適應(yīng)癥。3.急性垂體卒中后影響視覺功能恢復(fù)的主要因素是視覺損害時間的長短、視覺損害的嚴(yán)重程度和視盤的改版。4.對有意識障礙、視力急劇減退、眼球運動障礙或