內(nèi)科學(xué)支氣管哮喘

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概述

哮喘是全球最常見的慢性病之一；是發(fā)達國家中發(fā)展最快,受累人群最多的醫(yī)療問題之一。其患病率和死亡率均一直上升;我國哮喘發(fā)病率也有逐年增加的趨勢;患病率1%~13%，50%發(fā)生在12歲以前；城市高于農(nóng)村；發(fā)達國家高于發(fā)展中國家；40%有家族史；第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病因和發(fā)病機制(1)

病因尚未完全清楚。認(rèn)為哮喘是多基因遺傳病，受遺傳和環(huán)境因素的雙重影響。哮喘病具有與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異性反應(yīng)相關(guān)的基因，這些基因在哮喘發(fā)病中起著重要的作用。環(huán)境激發(fā)因素：塵螨、花粉、動物毛屑等吸入物；細菌、病毒、寄生蟲等感染；魚、蝦、蟹、牛奶等食物；藥物（心得安、阿司匹林等）；氣候變化、運動、妊娠等；第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病因和發(fā)病機制(2)

發(fā)病機制（尚未完全闡明）

1.免疫--炎癥反應(yīng)（變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥），

2.氣道高反應(yīng)性，

3.神經(jīng)機制，

4.上述機制相互作用第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病因和發(fā)病機制(3)變態(tài)反應(yīng)哮喘主要由接觸變應(yīng)原觸發(fā)或引起。分為速發(fā)型哮喘反應(yīng)（IAR）；遲發(fā)型哮喘反應(yīng)（LAR）；雙相型哮喘反應(yīng)（OAR）；氣道炎癥目前認(rèn)為哮喘的本質(zhì)是氣道炎癥。哮喘的炎癥反應(yīng)是由多種炎癥細胞、炎癥介質(zhì)和細胞因子參與、相互作用的結(jié)果，過程十分復(fù)雜；氣道高反應(yīng)性（AHR）是指氣道對不同刺激的平滑肌收縮反應(yīng)增高，是哮喘發(fā)生發(fā)展中的一個重要因素。一般認(rèn)為氣道炎癥是引起AHR的重要機制之一。AHR受遺傳因素的影響，有家族傾向；第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病因和發(fā)病機制(4)神經(jīng)機制支氣管受復(fù)雜的自主神經(jīng)支配，有腎上腺素能神經(jīng)、膽堿能神經(jīng)和非腎上腺能非膽堿能（NANC）神經(jīng)系統(tǒng)。哮喘主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)張力亢進，β-腎上腺受體功能低下，或?qū)Ζ?腎上腺能神經(jīng)的反應(yīng)性增加。第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

病因和發(fā)病機制（5）

環(huán)境因素↓↓遺傳易感個體↙↘↙↘

炎癥細胞、細胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細胞及炎癥介質(zhì)相互作用及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異?！?/p>

氣道炎癥

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氣道高反應(yīng)性↘↙↘↙↘↙

癥狀性哮喘哮喘發(fā)病機制示意圖第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽，嚴(yán)重者端坐呼吸；發(fā)作前可有誘因；突然發(fā)作，數(shù)小時或數(shù)天后緩解；部分病人凌晨或夜間發(fā)作或癥狀加重；體征廣泛哮鳴音，呼氣延長，心率增快、奇脈、紫紺，等；第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

臨床分期急性發(fā)作期

輕度、中度、重度、危重慢性持續(xù)期

指每周均有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）；間歇發(fā)作、輕度持續(xù)、中度持續(xù)、重度持續(xù)臨床緩解期

經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天哮喘嚴(yán)重度分級（急性發(fā)作期）臨床特點輕度中度重度危重氣短步行，上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮或煩躁靜時有焦慮常有焦慮煩躁嗜睡、意識不清出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/分三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天慢性哮喘長期管理嚴(yán)重度分級分級

癥狀

夜間癥狀FEV1或PEF變異率間歇狀態(tài)<每周1次短暫出現(xiàn)≤每月2次FEV1占預(yù)計值≥80%或PEF≥80%個人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率<20%輕度持續(xù)≥每周1次但<每日1次﹥每月2次，但<每周1次FEV1占預(yù)計值≥80%或PEF≥80%個人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率<20%～30%中度持續(xù)每日有癥狀影響活動和睡眠≥每周1次FEV1占預(yù)計值60%～79%或PEF60%～79%個人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率﹥30%重度持續(xù)每日有癥狀，頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)FEV1占預(yù)計值<60%或PEF<60%個人最佳值，F(xiàn)EV1或PEF變異率﹥30%第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

輔助檢查肺功能

FEV1、FEV1/FVC%、PEF、VC下降；RV、FRC、TLC、RV/TLC增加；血氣分析

PaO2↓，PaCO2↓；若病情加重PaO2↓，PaCO2↑；X線檢查兩肺透亮度增加，過度充氣狀態(tài)。注意氣胸、縱隔氣腫、肺不張等并發(fā)癥；特異性變應(yīng)原的檢測皮膚點刺試驗（SPT），血清特異性IgE測定；氣道反應(yīng)性測定支氣管激發(fā)試驗，支氣管舒張試驗；呼氣峰流速及其變異率測定血液及痰液檢查

E%↑，夏科雷登結(jié)晶、黏液栓、哮喘珠；第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

診斷(1)多有誘因存在（變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、運動、上感等）；反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，癥狀可在夜間或凌晨時分多發(fā)或加重；兩肺廣泛呼氣相哮鳴音，呼氣延長；癥狀可自行緩解或治療后緩解；排除其他疾?。ㄐ脑葱韵?、喘息型慢支等）；第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

診斷(2)癥狀不典型者至少有下列一項陽性：

①支氣管激發(fā)試驗或運動激發(fā)試驗陽性；

②支氣管舒張試驗陽性（FEV1增加≥12%，且FEV1增加絕對值≥200ml）；

③呼氣流量（PEF）日內(nèi)（或2周）變異率≥20%；第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷一、心原性哮喘二、喘息型慢性支氣管炎三、支氣管肺癌四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤五、自發(fā)性氣胸第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

治療(1)—目標(biāo)目前尚無有效的根治手段，但經(jīng)過長期正規(guī)的治療，完全可以保持正常的生活和工作。哮喘防治目標(biāo)：控制及消除癥狀；防止反復(fù)發(fā)作和加重；改善肺功能至最佳水平；維持正常生活和工作能力；避免藥物副作用，β2受體激動劑用量減至最小或不用；預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞；預(yù)防哮喘致命性后果；第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

治療(2)—原則哮喘治療原則：早期分級（階梯）吸入聯(lián)合足量足程第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

治療(3)—方法

脫離變應(yīng)原（最有效的方法）；藥物治療（快速緩解藥、長期預(yù)防藥）；快速緩解藥物

長期預(yù)防藥物（控制藥物）速效吸入型β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素（吸入、全身）短效口服β2受體激動劑色苷酸鈉吸入性抗膽堿能受體阻滯藥白三烯調(diào)節(jié)劑短效茶堿緩釋茶堿全身性皮質(zhì)激素色苷酸鈉

長效β2受體激動劑

抗IgE抗體第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療(4)—方法免疫治療（特異性、非特異性）；

變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）卡介菌抗IgE治療等第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天哮喘急性發(fā)作不推薦的治療粘液溶解劑鎮(zhèn)靜劑抗組胺藥硫酸鎂胸部理療大量補液抗生素(?!)第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長效支氣管擴張劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天用藥吸入激素和長效支氣管擴張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑緩解藥按需吸入?2激動劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長效支氣管擴張劑白三烯制劑口服激素不需用控制藥在核實吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護GINAGuidelines1998抗炎:吸入激素夜喘:長效B2

激動劑第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

哮喘控制水平分級完全控制滿足以下所有條件部分控制在任何一周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項特征未控制任何一周內(nèi)白天癥狀無或≤2次/周2次/周出現(xiàn)活動受限無有≥3項夜間癥狀/憋醒無有部分需要使用緩解藥的次數(shù)無（或≤2次/周）2次/周控制肺功能(PEF/FEV1)正?；颉菡ｎA(yù)計值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計值/本人最佳值的80%特征急性發(fā)作無>每年1次在任何一周內(nèi)出現(xiàn)1次第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

哮喘治療常遇到的問題

部分病人仍然控制不滿意的原因

－持續(xù)接觸過敏原

－感染

－食道反流

－過敏性鼻炎及鼻竇炎

－藥物的使用不當(dāng)

(特別是吸入藥物)

第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天哮喘管理計劃哮喘管理教育評價和監(jiān)護哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計劃規(guī)律隨訪建立個人診治計劃哮喘嚴(yán)重度分級初治適級治療如控制不滿意則升級治療癥狀控制至少三個月后降級治療四級哮喘治療原則第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天哮喘長期管理的階梯療法----快速緩解藥物四級：嚴(yán)重持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天三級：中度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天二級：輕度持續(xù)：根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

或口服b2激動劑，不超過3－4次/天一級：間歇發(fā)作根據(jù)癥狀按需吸入b2激動劑，或溴化異丙托品，

但不超過3次/周第26頁,共3