心肺復(fù)蘇與心肺復(fù)蘇后綜合癥

關(guān)于心肺復(fù)蘇與心肺復(fù)蘇后綜合癥心肺復(fù)蘇第2頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇（CPR）2005AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2009中國心肺復(fù)蘇指南2010美國心臟協(xié)會心肺復(fù)蘇及心血管急救指南第3頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心跳驟停的原因心臟性：急性心肌梗死、風(fēng)心病、先心病等非心臟性：窒息、觸電、溺水、藥物過量和藥物不良反應(yīng)等第4頁,共77頁，2024年2月25日，星期天無論何種原因，都是直接或間接引起：1、心肌收縮力減弱2、冠脈血流量減少3、血流動力學(xué)劇烈改變4、心律失常：a、冠心病、心肌炎b、電休克、心導(dǎo)管c、增加心肌應(yīng)激性的藥物d、電解質(zhì)紊亂e、麻醉和手術(shù)第5頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心跳驟停的類型1、室顫(ventricularfibriliation,VF)：心肌纖維不規(guī)則的快速蠕動

臨床最多見2、心搏完全停止(asystole)3、心電—機(jī)械分離(electricmechanicaldissociation,EMD)共同結(jié)果：心臟不能有效泵血第6頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心跳驟停判斷標(biāo)準(zhǔn)1、意識突然喪失呈深昏迷狀態(tài)2、大動脈搏動消失3、呼吸停止或抽搐樣呼吸4、心電圖表現(xiàn)為心室顫動、心電—機(jī)械分離或心室停搏5、瞳孔固定及發(fā)紺第7頁,共77頁，2024年2月25日，星期天基礎(chǔ)生命支持（BLS）識別心肺復(fù)蘇（CPR）除顫第8頁,共77頁，2024年2月25日，星期天立即識別和啟動EMSS，早CPR,迅速除顫，有效地ACLS,綜合的復(fù)蘇后治療第9頁,共77頁，2024年2月25日，星期天識別判斷：無呼吸、意識喪失、對刺激無任何反應(yīng)→重呼輕拍啟動緊急醫(yī)療救援服務(wù)系統(tǒng)(EMS)：呼救EMS系統(tǒng)：地點(diǎn)、呼救電話、事件、人數(shù)、傷員情況、正在進(jìn)行的急救措施第10頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇（CPR）（ABC→CAB）胸部按壓（C，compression）開放氣道（A，airway）人工呼吸（B，breathing）

第11頁,共77頁，2024年2月25日，星期天脈搏檢查

1歲以上觸頸動脈，1歲一下肱動脈檢查循環(huán)體征在檢查頸動脈搏動的同時，要觀察呼吸、咳嗽和運(yùn)動情況

專業(yè)急救者，10s內(nèi)第12頁,共77頁，2024年2月25日，星期天觸頸動脈

患者仰頭后，急救者一手按住前額，用另一手的食、中手指找到氣管，兩指下滑到氣管與頸側(cè)肌肉之間的溝內(nèi)即可觸及頸動脈搏動

第13頁,共77頁，2024年2月25日，星期天胸部按壓技術(shù)：1）用手指觸到靠近施救者一側(cè)患者的胸廓下緣；

2）手指向中線滑動，找到肋骨與胸骨連接處；

3）將一手掌貼在緊靠手指的胸骨的下半部，另一手掌重疊放在這只手背上，手掌根部長軸與胸骨長軸確保一致，保證手掌全力壓在胸骨上，不要按壓劍突

4）手指離開胸壁，不應(yīng)用力向下按壓第14頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共77頁，2024年2月25日，星期天為確保有效按壓：

1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面

2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直

3）對正常體型的患者，按壓幅度至少5cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。

5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。

6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成

7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷第17頁,共77頁，2024年2月25日，星期天高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：高質(zhì)量心肺復(fù)蘇：按壓速率至少為每分鐘100次（05版為約100次）?成人按壓幅度至少為5厘米（05版為4-5cm)?保證每次按壓后胸部回彈?盡可能減少胸外按壓的中斷第18頁,共77頁，2024年2月25日，星期天體位開放氣道去除氣道內(nèi)異物仰頭-抬頦法托頜法(外傷時)檢查呼吸：看，聽，感覺人工呼吸口對口：開放氣道→捏鼻子→口對口→“正?！蔽鼩?，緩慢吹氣（1秒以上），胸廓起伏，8～10次/分避免過度通氣第19頁,共77頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共77頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)容建議識別無反應(yīng)，沒有呼吸或不能正常呼吸（僅僅是喘息）10s內(nèi)未捫及脈搏（醫(yī)務(wù)人員）心肺復(fù)蘇程序C→A→B按壓速率＞100次/分按壓幅度＞5cm胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈；2min交換一次氣道仰頭提頦法（醫(yī)務(wù)人員懷疑外傷：推舉下頜）按壓-通氣比（置入高級氣道前）30:2通氣：非專業(yè)或不熟練時單純胸外按壓使用高級氣道（醫(yī)務(wù)人員）呼吸：8-10次/分；與胸外按壓不同步大約每次呼吸1s；明顯胸廓隆起除顫盡快連接并使用AED；盡可能縮短電擊前后的胸外按壓中斷；每次電擊后立即從按壓開始心肺復(fù)蘇第21頁,共77頁，2024年2月25日，星期天效果判斷瞳孔面色神志呼吸脈搏第22頁,共77頁，2024年2月25日，星期天除顫時間：盡可能早對于院外發(fā)生的SCA且持續(xù)時間＞4～5min

或無目擊者的SCA患者，應(yīng)立即給予5個周期約

2min的CPR（一個CPR周期包括30次胸部按壓和2次人工呼吸）后再除顫方案：1次+立即CPR

如帶有自動電擊功能的埋藏式復(fù)律除顫器（ICD），則在實(shí)施人工電除顫前，允許30～60s的時間讓ICD自行處理。電除顫前后中斷胸部按壓的時間要盡可能短

第23頁,共77頁，2024年2月25日，星期天同步化:完整的QRS波群和可灌注節(jié)律（脈搏）

推薦:折返:Af，AF，單行性VT無效：VF，無脈VT，不規(guī)則VT第24頁,共77頁，2024年2月25日，星期天類型能量備注單相波雙相波房顫100～200→200100～120→120～200遞增同步房撲陣發(fā)性室上速50～100J50～100J遞增同步單形性VT100J100J遞增同步多形性VT200J遞增非同步VF360J儀器表面或200J非同步第25頁,共77頁，2024年2月25日，星期天手動除顫儀操作：導(dǎo)電糊(鹽水紗布）→電源→是否同步→調(diào)節(jié)能量（自動充電）→放置電極板（心底，心尖/緊貼胸壁）→按壓放電開關(guān)第26頁,共77頁，2024年2月25日，星期天自動體外除顫儀（AED）：打開→安放電極→自動分析→自動除顫可除顫的心律失常：VF和無脈VT電極部位（前-側(cè)）：右側(cè)：右鎖骨下方左側(cè)：左乳頭齊平的左胸下外側(cè)部

（前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）

前-后以及前-側(cè)位置通常是使用植入式起搏器和除顫器的患者可接受的位置第27頁,共77頁，2024年2月25日，星期天電極位置對電擊效果之影響圖正確：通過兩個心室錯誤：僅通過部分心室第28頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇—高級生命支持（advancedlifesupport,ALS)基礎(chǔ)生命支持的延續(xù)BLS基礎(chǔ)上繼續(xù)做好ABC應(yīng)用藥物，電除顫等手段第29頁,共77頁，2024年2月25日，星期天控制氣道口咽和鼻咽通氣道喉罩：通氣密封罩和通氣導(dǎo)管氣管插管：最有效、最可靠的方法第30頁,共77頁，2024年2月25日，星期天人工通氣和氧療1、簡易呼吸器：彈性橡皮囊、三通呼吸活瓣、銜接管和面罩2、麻醉機(jī)和呼吸機(jī)第31頁,共77頁，2024年2月25日，星期天藥物治療目的：a、提高心臟按壓效果，激發(fā)心臟復(fù)跳和增強(qiáng)心肌收縮力b、提高心腦灌注壓，增加心肌和腦的血液灌注量c、降低除顫閾值，有利于電除顫和防止室顫復(fù)發(fā)d、減輕酸血癥和糾正電解質(zhì)失衡，有利于發(fā)揮心血管活性藥物的效應(yīng)第32頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇時的用藥途徑1、靜脈內(nèi)給藥：安全、可靠，首選2、氣管內(nèi)滴入法：0.1~0.6um3，正壓通氣幾次3、心腔內(nèi)給藥第33頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇時的常用藥物1、腎上腺素受體激動劑：腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素和甲氧胺作用機(jī)制：激動外周血管a1受體；激動心肌B受體；使心肌細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫2、糾正酸中毒：PH﹤7.2時，適當(dāng)?shù)膲A性藥物，但需通氣足夠，同時避免濫用3、鈣劑：心肌應(yīng)激性離子，CaCl2第34頁,共77頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥利多卡因：降低心肌應(yīng)激性、提高室顫閾、抑制心肌異位起搏點(diǎn)；室性心律失常首選溴卞胺：交感神經(jīng)節(jié)后纖維的阻滯劑阿托品：抑制迷走神經(jīng)，加快竇房結(jié)激發(fā)沖動的速率和改善房室傳導(dǎo)第35頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇—長期生命支持（prolongedlifesupport,PLS)一、穩(wěn)定循環(huán)功能二、維持呼吸功能三、保護(hù)其他器官功能，防治MODS的發(fā)生第36頁,共77頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定循環(huán)功能血壓不穩(wěn)或低血壓，原因：1、有效循環(huán)血容量不足；2、心肌收縮乏力和心律失常；3、酸堿平衡失常和電解質(zhì)紊亂；4、并發(fā)癥。監(jiān)測：CVP、BP、ECG，PAWP，同時將中心靜脈壓、動脈壓和尿量結(jié)合指導(dǎo)補(bǔ)液。第37頁,共77頁，2024年2月25日，星期天維持呼吸功能保留氣管插管或控制呼吸FiO230%~40%條件下，保持PaO2在150mmHg，PaCO2在30~35mmHg，pH7.35第38頁,共77頁，2024年2月25日，星期天腦復(fù)蘇腦重量：2%接受15%的心排出量靜息耗氧量：20%無后備毛細(xì)血管供血安全時限：4~6分鐘第39頁,共77頁，2024年2月25日，星期天急性全腦缺血的病理生理（一）腦缺血時組織病理學(xué)改變

a、越進(jìn)化越高級的腦組織越易受損；b、腦缺血時間越長，缺血再灌注損傷越重；c、腦內(nèi)細(xì)胞對缺血敏感度：神經(jīng)元>少突膠質(zhì)細(xì)胞>星狀膠質(zhì)細(xì)胞>血管內(nèi)皮細(xì)胞。第40頁,共77頁，2024年2月25日，星期天全腦缺血期間的病理生理1、能量代謝障礙：腦內(nèi)糖原和能量儲備少；磷酸肌酐（Pcr）1分鐘內(nèi)和三磷酸腺酐（ATP）2分鐘內(nèi)消耗；鈉鉀泵、鈣泵受損。2、腦生化代謝方面的紊亂：3、細(xì)胞內(nèi)乳酸酸中毒（動脈血乳酸>5mmol/L和pH<7.25）：葡萄糖無氧代謝及CPR期間肝腎缺血（對乳酸清除力↓）后果：抑制心肌收縮力、提高除顫閾值、降低心肌對兒茶酚胺的反應(yīng)，不利于缺血期自主循環(huán)的建立第41頁,共77頁，2024年2月25日，星期天再灌注期的病理生理1、腦血流變異2、腦水腫3、興奮性氨基酸釋放增加：谷氨酸、天東氨酸4、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載5、自由基產(chǎn)生增加第42頁,共77頁，2024年2月25日，星期天腦復(fù)蘇的治療措施（一）試行有效的CPR，縮短腦循環(huán)停止的絕對時間：開展CPR知識的普及教育（警察、消防隊(duì)員、電工、救生員等）；院內(nèi)及時電除顫和開胸心臟按壓。（二）采取有效的支持治療措施，為腦復(fù)蘇創(chuàng)造良好的顱外環(huán)境：進(jìn)一步鞏固循環(huán)功能，糾正酸中毒，積極呼吸支持，維持體液平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)，注意其他器官第43頁,共77頁，2024年2月25日，星期天維持良好的顱內(nèi)內(nèi)穩(wěn)態(tài)1、增加腦血流和改善腦氧供：a、增加腦血流（CBF）b、改善腦微循環(huán)c、提高血液氧含量2、控制高血糖：避免乳酸增多3、防止腦缺血后體溫升高第44頁,共77頁，2024年2月25日，星期天特異性腦復(fù)蘇措施1、低溫2、高壓氧治療3、皮質(zhì)激素：目前并不主張4、其它療法：a、巴比妥酸鹽負(fù)荷療法；b、Ca2+通道阻滯藥；c、自由基清除劑；d、興奮性氨基酸拮抗劑5、防治并發(fā)癥第45頁,共77頁，2024年2月25日，星期天腦復(fù)蘇的結(jié)局（Glasgow-Pittsburg評分)1級：腦及總體情況優(yōu)良2級：輕度腦和總體殘疾3級：中度腦和總體殘疾4級：植物狀態(tài)5級：腦死亡（各種深淺反射消失，深昏迷，體溫調(diào)節(jié)紊亂，等電位，持續(xù)24~48小時）第46頁,共77頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇后綜合癥第47頁,共77頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇后綜合征(PRS)一、概念是指心搏驟停復(fù)蘇成功后出現(xiàn)的嚴(yán)重的全身系統(tǒng)性缺血后多器官功能障礙或衰竭.又稱為復(fù)蘇后多器官功能障礙綜合征（PRMODS）。是復(fù)蘇患者ROSC后主要的死亡原因。

第48頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇后，由于各臟器各系統(tǒng)血液灌注不足和缺氧，必然會引起組織細(xì)胞不同程度功能損害或再灌注損傷。?？沙霈F(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至發(fā)生MOF。因此加強(qiáng)復(fù)蘇后續(xù)治療，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，對于穩(wěn)定各臟器功能降低死亡率顯得尤為重要。第49頁,共77頁，2024年2月25日，星期天歷史

1970年代：Negovsky提出“復(fù)蘇后病”。-2008年：先后有“復(fù)蘇后綜合征(PRS)”、“復(fù)蘇后多臟器功能不全(PRMODS)”等稱呼。

2008年：里斯本共識將該狀態(tài)稱為“心臟驟停后綜合征（post-cardiacarrestsyndrome,PACS)”。第50頁,共77頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

1、缺血/再灌注損傷：心搏驟停后機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，神經(jīng)、內(nèi)分泌、血管活性物質(zhì)都發(fā)生了劇烈改變，組織器官發(fā)生缺血再灌注損傷→血管內(nèi)皮嚴(yán)重?fù)p傷→微血栓形成→MODS2、炎癥反應(yīng)：CPR成功后，機(jī)體發(fā)生了類似炎性反應(yīng)的過程。

3、細(xì)胞凋亡：CPR成功后機(jī)體過度的炎性應(yīng)，細(xì)胞因子、熱休克蛋白、內(nèi)毒素、活性氧等調(diào)節(jié)物→細(xì)胞凋亡→全身炎性反應(yīng)和代償性抗炎反應(yīng)之間的失?！鶰ODS。第51頁,共77頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇后綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)機(jī)體在心搏驟停、復(fù)蘇成功24小時后同時或連續(xù)出現(xiàn)2個或2個以上的臟器功能不全可診斷為PRS或PRMODS。Fry標(biāo)準(zhǔn)，Knaus標(biāo)準(zhǔn)，Marshall標(biāo)準(zhǔn)第52頁,共77頁，2024年2月25日，星期天Knaus的MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)器官系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)（存在下列每一類一項(xiàng)以上）

心血管HR≤54bpm,MAP≤6.53kPa,VTorVF,

PH≤7.24,PaCO2≤6.53

呼吸R≥49bpm或≤5bpm；PaCO2≥6.67kPa；

AaDO2≥46.5kPa；呼吸機(jī)支持＞3天

腎尿量≤479ml/24h或≤159ml/8h；BUN≥71.39mmol/L；

Cr≥309umol/L

血液WBC≤1×109/L；PT≤20×109/L，血細(xì)胞比容≤0.2

神經(jīng)Glasgow昏迷記分≤6

肝PT＞對照4秒；膽紅素＞102umol/L

第53頁,共77頁，2024年2月25日，星期天復(fù)蘇后綜合征的治療

強(qiáng)調(diào)機(jī)體各重要臟器的整體性、綜合性治療，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（一）積極尋找心搏驟停原因，加強(qiáng)對原發(fā)病的治療心血管系統(tǒng)疾病非心血管系統(tǒng)疾病麻醉意外迷走反射搶四個時間---盡早恢復(fù)ROSC和組織微循環(huán)

開始CPR時間及有效性開始ACLS時間

ROSC后充分血流動力學(xué)及穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境時間微循環(huán)開通時間拮抗再灌注損傷降低組織代謝第54頁,共77頁，2024年2月25日，星期天加強(qiáng)對重要器官系統(tǒng)的監(jiān)測和處理循環(huán)系統(tǒng)自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后，經(jīng)常會發(fā)生心血管功能和血流動力學(xué)的紊亂，常見有：低血容量休克、心原性休克和與全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)相關(guān)的血管擴(kuò)張性休克。多種致病因素均可導(dǎo)致復(fù)蘇后綜合征的發(fā)生：如無再灌注、再灌注損傷、缺血后代謝產(chǎn)物引起的腦中毒及凝血障礙。自主循環(huán)恢復(fù)后，是否會發(fā)生復(fù)蘇后綜合征的四期病理變化，還取決于組織器官的缺血程度和缺血時間。第55頁,共77頁，2024年2月25日，星期天（1）幾乎50%的復(fù)蘇后綜合征患者，其死亡多發(fā)生在發(fā)病后24小時內(nèi)。這因?yàn)樵谧灾餮h(huán)恢復(fù)后，心血管功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，12-24小時后才可逐漸趨向穩(wěn)定。同時，由于多部位缺氧造成的微循環(huán)功能障礙，使有害的酶和自由基快速釋放至腦脊液和血液中。并隨代謝紊亂的進(jìn)一步發(fā)展，大腦和微血管異常狀態(tài)將持續(xù)存在。（2）1-3天后，心功能和全身情況將有所改善，但由于腸道的滲透性增加，易于發(fā)生膿毒血癥。如同時多個器官均有嚴(yán)重的功能損害，特別是有肝臟、胰臟和腎臟的損害，則會導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生。（3）最終，嚴(yán)重的感染經(jīng)常會發(fā)生在心跳驟停數(shù)日后，此時患者常迅速發(fā)展為多器官衰竭（MOF）。（4）發(fā)生死亡。第56頁,共77頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇后主要的治療目標(biāo)是完全地恢復(fù)局部器官和組織的血液再灌注，但單純恢復(fù)血壓和改善組織的氣體交換，并不能提高復(fù)蘇后的生存率。值得注意的是，這些觀測指標(biāo)并不能表明周圍器官組織成功的復(fù)蘇和有效的血供，特別是內(nèi)臟和腎臟血液循環(huán)的恢復(fù)，而這些器官對缺氧缺血心跳驟停后導(dǎo)致MODS起到重要的作用。第57頁,共77頁，2024年2月25日，星期天體溫的調(diào)節(jié)1.低溫相對而言，低溫是降低大腦代謝率的一種有效方法。輕度低溫（34℃)對于減輕腦缺血損傷有很好的療效，而且損害作用也較小。正常腦組織中，腦部溫度每降低1℃，大腦代謝率可降低7%。心臟驟停后，高代謝狀態(tài)可導(dǎo)致發(fā)熱，并擾亂大腦氧的供需平衡。對于血流動力學(xué)平穩(wěn)的患者，如果心跳驟停后自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫(>33℃)無需積極地復(fù)溫治療，輕度低溫可能會有益于神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，并且也可能使腦組織有很好的耐受性。但對心跳驟停患者復(fù)蘇后不要過于積極去誘導(dǎo)產(chǎn)生低溫。第58頁,共77頁，2024年2月25日，星期天2.高溫很多腦損傷動物模型研究表明，心跳驟停時或之后如伴有體溫或腦局部溫度的升高會加重腦損傷。還有實(shí)驗(yàn)研究表明，人腦缺血損傷如伴有體溫升高可使神經(jīng)系統(tǒng)功能惡化，所以心跳驟停復(fù)蘇后，應(yīng)密切觀察體溫變化，積極采取降溫退熱治療。第59頁,共77頁，2024年2月25日，星期天單器官或多器官系統(tǒng)衰竭自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可能在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)始終處于昏迷狀態(tài)。此時，自主呼吸可能消失，呼吸機(jī)輔助呼吸治療十分必要。血流動力學(xué)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有異常的心率、心律、體循環(huán)血壓和組織器官低灌注。低氧血癥和低血壓可加速腦損傷，一定要注意避免其發(fā)生?；颊咭部赡芴幱诨杳誀顟B(tài)或表現(xiàn)為反應(yīng)能力降低。當(dāng)有足夠的通氣和血液再灌注后，多數(shù)心跳驟停導(dǎo)致的酸血癥可以自然緩解，而無須緩沖液的治療。第60頁,共77頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)監(jiān)測床旁觀察：意識、皮膚粘膜和甲床、呼吸運(yùn)動、呼吸音肺容量測定脈搏血氧飽和度（SpO2）呼吸末CO2氣道壓力第61頁,共77頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)氣道管理和保持氣道暢通

□

自主循環(huán)恢復(fù)后，患者可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙。一些患者可能仍然需要機(jī)械通氣和吸氧治療。完成一次詳細(xì)的臨床檢查并再次閱讀胸部X片都很有必要。此時，需要特別注意復(fù)蘇后潛在的并發(fā)癥，例如氣胸和氣管插管異位。

□氣道濕化、清除痰液（吸痰、霧化、纖支鏡等）第62頁,共77頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)□

糾正低氧血癥和CO2潴留：

A、機(jī)械通氣輔助的程度可根據(jù)患者動脈血?dú)饨Y(jié)果、呼吸頻率和呼吸的費(fèi)力程度來調(diào)節(jié)。當(dāng)自主呼吸變得更加有效時，機(jī)械通氣輔助程度應(yīng)逐漸減少，直至完全變成自主呼吸(減少間斷控制通氣的頻率)。如果患者需要高濃度氧方可以穩(wěn)定時，要注意。第63頁,共77頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)B、呼氣末正壓通氣(PEEP)對肺功能不全合并左心衰的患者可能很有幫助，但需要注意此時血流動力學(xué)是否穩(wěn)定。通常用5～10mmHg。臨床上可以依據(jù)一系列動脈血?dú)饨Y(jié)果和/或無創(chuàng)監(jiān)測來調(diào)節(jié)吸氧濃度、PEEP值和每分通氣量。

C、注意避免使用常規(guī)的高通氣治療方法第64頁,共77頁，2024年2月25日，星期天腎臟系統(tǒng)留置導(dǎo)尿管以計算每小時尿量和精確計算出量(出量包括胃液引流量、腹瀉量、嘔吐量和尿量)。對于少尿患者，肺動脈嵌壓和心排血量的測量以及尿沉渣、電解質(zhì)、濾過鈉分?jǐn)?shù)測量可能對于鑒別腎臟衰竭很有幫助。第65頁,共77頁，2024年2月25日，星期天腎臟系統(tǒng)速尿可以維持尿量以免發(fā)生腎臟衰竭。小劑量多巴胺[1~3μg/(kg﹒min)]并不增加內(nèi)臟血流或給予腎臟特別的保護(hù)，對于急性腎功能衰竭少尿期己不再推薦使用。慎用腎毒性藥物和經(jīng)腎臟排泄的藥物，及時監(jiān)測腎臟功能，并調(diào)節(jié)用藥劑量。連續(xù)血液凈化治療（CBP）：進(jìn)行性加重的腎功能衰竭以逐漸增高的血清尿素氮和肌酐為標(biāo)志，并經(jīng)常伴有高血鉀，這些患者需要經(jīng)常進(jìn)行血液凈化治療。第66頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：Glasgow昏迷量表評價意識狀況腦電圖腦干聽覺誘發(fā)電位腦血流圖腦氧代謝率腦CT、MRI第67頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)使患者能恢復(fù)正常的腦功能和其他功能是心肺腦復(fù)蘇的基本目標(biāo)。血液循環(huán)停止10秒鐘可因大腦嚴(yán)重缺氧，而出現(xiàn)神志不清，2~4min后大腦儲備的葡萄糖和糖原將被耗盡，4~5min后ATP耗竭，10~15min腦組織乳酸含量持續(xù)升高。隨著低氧血癥或高碳酸血癥的發(fā)展或在二者的共同作用下，大腦血流的自動調(diào)節(jié)功能將消失，此時，腦血流多少由腦灌注壓決定。第68頁,共77頁，2024年2月25日，星期天中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦灌注壓等于平均動脈壓與顱內(nèi)壓之差(CPP=MAP-ICP)。隨著自主循環(huán)的恢復(fù)，由于微血管功能不良，在開始充血期結(jié)束后將出現(xiàn)腦血流的減少(無復(fù)流現(xiàn)象)。此時腦血流減少甚至在腦灌注壓正常也可以發(fā)生。任何導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或體循環(huán)平均動脈壓減少的因素均可以減少腦灌注壓，從而進(jìn)一步減少腦血流。第69頁,共7