精神科護理觀察

關(guān)于精神科護理觀察臨床護理觀察概念：是指護士在臨床護理工作觀察中積極啟動感覺器官，有計劃，有目的的來考察某個病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關(guān)系。第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理觀察目的welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience是為了護理活動的開展，防止護理行為的主觀性和片面性，以適應(yīng)千差萬別的和無時不在變化的病情之護理需要。第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護士做好護理觀察的準備思想認識的準備專業(yè)知識的準備技術(shù)才能的準備第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天感官器官直接觀察視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天生命體征觀察

是指護士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓。由于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對觀察病情來說，就成為一個重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天重點定向護理觀察途徑

是指護士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預(yù)先確定的重點觀察對象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

精神疾病的觀察一般情況精神癥狀

治療情況

心理狀況軀體情況

社會功能第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

一般情況全身有無外傷：

個人衛(wèi)生情況：

生活自理程度：接觸：儀容、衣著、步態(tài)生命體征：睡眠：

飲食：排泄：

對住院的態(tài)度第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天精神癥狀

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患者有無意識障礙，有無幻覺、妄想，病理性情感，意識活動情況，有無自殺、自傷、毀物、外出等病態(tài)行為，癥狀有無周期性變化，自知力等。第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

軀體情況一般健康狀況：如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。軀體疾?。喝绾粑?、內(nèi)分泌、消化第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

治療情況患者對治療的合作程度。治療效果及藥物的不良反應(yīng)。有無藥物過敏及其他不適感。第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天心理狀況病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負擔的有關(guān)因素；心理治療或心理護理后的效果第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天社會狀況包括患者學(xué)習、工作、社會交往和生活能力第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

護理觀察的要求整體性客觀性和計劃性針對性觀察要在患者不知不覺中進行

第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理觀察的要求

整體性：要對病區(qū)患者進行全面觀察，掌握每個患者的主要特點。要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對重癥患者做到心中有數(shù)。123第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理觀察的要求

客觀性和計劃性護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實進行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導(dǎo)其他醫(yī)務(wù)人員對患者病情的了解和掌握。護士觀察要有計劃性，不是盲目、無序的，應(yīng)根據(jù)工作安排和病人的情況有計劃有目的的觀察。第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理觀察的要求

針對性病人的情況不同、緊急性不同，護士的觀察

應(yīng)有針對性，抓住最重要人、事，最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)和過程。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.不能在患者面前做記錄，這樣使患者感到緊張或反感拒絕交流。

2.還有注意技巧。

護理觀察要求要在患者不知不覺中進行第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理觀察的方法直接觀察：間接觀察：第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天直接觀察指護士與患者直接接觸進行面對面交談或護理體檢來了解患者的情況。護士通過直觀患者的言語、表情、行為及護理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天間接觀察從側(cè)面觀察病人獨處或與人交往時的精神活動表現(xiàn)。如工娛療活動，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理觀察的四要素

護理觀察首先應(yīng)該明確觀察的目的積極的思維是護理觀察的靈魂

護理觀察必須以豐富的基礎(chǔ)理論知識為指導(dǎo)

需要處理的必然關(guān)系1234第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天影響觀察效果的因素護士的職業(yè)責任感護士敏銳的觀察力護士的同情心護士的交流能力和語言表達能力護士的專業(yè)技能善于思考和對比臨床經(jīng)驗：第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天精神科護理評估為護理診斷和制定計劃提供重要依據(jù)，是有目的、有計劃、有系統(tǒng)地收集資料的過程，以達到全面了解患者健康狀態(tài)的目的。第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.通過與病人的交往、交流、詢問、觀察病人的言語和非言語的行為來片評估病人。

2.評估的主要目的在于：

①全面系統(tǒng)的收集相關(guān)資料

②為醫(yī)療護理提供可靠地診斷依據(jù)

③建立良好的護患關(guān)系

④為護理評價及修改護理計劃提供參考

護理評估的目的第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.整體性

2.計劃性

3.客觀性

4.準確性

5.持續(xù)性護理評估的原則第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.觀察護士運用感覺器官來獲取患者的有關(guān)健康信息。

2.交流護士運用交談技巧通過與患者及其家屬、醫(yī)生以及護理人員溝通，獲得有關(guān)健康資料。

3.體格檢查通過查體，評估患者的生命體征和各系統(tǒng)器官的功能狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)問題和了解患者的病情變化。

4.查閱患者的有關(guān)資料，包括既往史及各種檢查報告和化驗結(jié)果等。

護理評估的方法第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天㈠身體方面

㈡情緒方面

㈢認識方面

㈣社會方面

㈤精神方面護理評估的內(nèi)容第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.軀體情況

2.外觀

3.身體心像

4.營養(yǎng)

5.睡眠

6.排泄

7.活動與休息

8.身體健康狀況㈠身體方面第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天詢問病人的近來的心情，觀察病人的表現(xiàn)。㈡情緒方面第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.感覺

2.知覺

3.認知

4.思維過程與內(nèi)容㈢認識方面第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.自我概念

2.人際關(guān)系

3.家庭狀況

4.角色功能

5.文化因素

6.環(huán)境因素㈣社會方面第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1.人生觀

2.信仰

3.自我超越感

4.自我實現(xiàn)㈤精神方面第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

精神科護理記錄書寫welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護士對病人病情觀察到的結(jié)果及進行的護理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務(wù)人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天表格式護理文書類別welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單病重（病危）患者護理記錄。

第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應(yīng)當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書寫護理文書應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（二）長期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（三）臨時醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。

第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理文書內(nèi)容及要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

（四）病重（病危）患者護理記錄。適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間。根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理文書內(nèi)容及要求1.入院護理評估單2.入院后護理記錄單3.住院護理評估單4.護理記錄單5.護理觀察量表6.出院護理評估單7其他

要求客觀真實，盡可能把患者原話記錄下來。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間采用24小時制，具體到分鐘。護理文書記錄內(nèi)容應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。書寫應(yīng)當使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學(xué)印象檢查資料、特殊檢查同意書、、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天護理記錄書寫要求welcometousethesePowerPointtemplates,NewContentdesign,10yearsexperience

護理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。護理記錄為客觀資料病人/家屬可復(fù)印、復(fù)制，即可為雙方的證據(jù)。第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一般病人護理記錄危重病人護理記錄第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一般病人護理記錄對象病情穩(wěn)定的一級護理病人二級護理病人

第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天一般病人護理記錄內(nèi)容病情觀察護理措施效果評價陽性化驗結(jié)果健康教育告知臨時治療措施第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天例1：某晚上護士的記錄：

病人晚上入睡困難，

遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。

如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？

用藥后無病人的反應(yīng)（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護士根本拿不出證據(jù)說明自己的護理措施是恰當、規(guī)范。第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天例2：在護士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人：

病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食少，睡眠差。