脊髓病變課件

脊髓疾病1編輯版ppt概述一、復(fù)習(xí)解剖（一）外部形狀1、是腦干向下延伸的部位，位于椎管內(nèi)圓柱形，成人長42——45cm,占據(jù)椎管上2/3，發(fā)出32對脊神經(jīng)，頸8、胸12、腰5、骶5、尾1。脊髓相應(yīng)也分為31個節(jié)段，上與延髓相連，下形成脊髓圓錐，終止于1—2腰椎間。在脊髓的頸段和腰段有兩個梭形膨大，稱為頸膨大和腰膨大。頸膨大由頸5-胸2組成，支配上肢，腰膨大由腰1-骶2組成，支配下肢。2編輯版ppt2.脊髓與脊柱的關(guān)系脊髓各個節(jié)段都高于相應(yīng)的脊柱頸髓中下部和上胸髓高出一個椎骨胸髓中部高出2個椎骨胸髓下部高出3個椎骨腰髓相當(dāng)于胸椎10-12水平骶髓相當(dāng)于12胸椎和第1腰椎腰骶段神經(jīng)根在圓錐下垂直下行形成馬尾。3編輯版ppt3、脊髓由三層被膜包圍，硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜。蛛網(wǎng)膜與軟膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，內(nèi)充滿腦脊液。4編輯版ppt（二）內(nèi)部結(jié)構(gòu)

脊髓的橫切面上，外面為白質(zhì)，內(nèi)面是灰質(zhì)，呈蝴蝶形，中間是中央管?；屹|(zhì)分為前角（下運動神經(jīng)元），后角（痛溫觸覺的第二級感覺神經(jīng)細(xì)胞）側(cè)角（交感副交感）。5編輯版ppt(三)脊髓的血管供應(yīng)

1.脊髓前動脈：源于兩側(cè)椎動脈顱內(nèi)部分，為全部脊髓供血。

2.脊髓后動脈：起源于同測椎動脈顱內(nèi)部分，左右各一根，沿脊髓全長后外側(cè)溝下行。6編輯版ppt脊髓的功能1.傳導(dǎo)各種感覺2.維持肌張力3.神經(jīng)營養(yǎng)作用（前角）4.內(nèi)臟功能調(diào)節(jié)（側(cè)角）－內(nèi)臟運動、血管舒張、排汗、豎毛、大小便7編輯版ppt脊髓損害的臨床表現(xiàn)：運動障礙、感覺障礙、括約肌等植物神經(jīng)功能障礙。8編輯版ppt脊髓損害的定位主要依靠感覺喪失的水平、癱瘓肌肉的節(jié)段性神經(jīng)支配、反射障礙的節(jié)段水平特征來定位9編輯版ppt脊髓疾病的定位診斷一、脊髓節(jié)段性定位的基本原則在脊髓病變的定位診斷中，要注意明確下列問題：（一）是否為脊髓病脊髓屬節(jié)段性分布結(jié)構(gòu)，有節(jié)段性及根性受累的特征，對定位有重要意義。在病損節(jié)段可出現(xiàn)根性刺激征，為下運動神經(jīng)元受損的征象；脊髓病變水平以下則出現(xiàn)長束征（脊丘束、錐體束）；在中央?yún)^(qū)受累則有感覺分離現(xiàn)象。10編輯版ppt（二）髓內(nèi)還是髓外

脊髓病變的部位是在脊髓內(nèi)外、上下、左右、還是腹背等。八個方位進(jìn)行分析，以明確病變范圍。其中髓內(nèi)外的鑒別最為重要，髓外病變在腫廇、外傷、先天性畸形、粘連等壓迫性病種為多；髓內(nèi)病變以炎癥、脫髓鞘、變性、缺血性病變?yōu)槎嘁姟?1編輯版ppt

髓外髓內(nèi)起病多一側(cè)開始早期即見雙下肢受損根痛多間，為早期主要癥狀少見感覺障礙有異?；蛘系K，較晚出現(xiàn)早期出現(xiàn)，可見感覺分離錐體束征早見晚期出現(xiàn)肌萎縮無或少早期出現(xiàn)營養(yǎng)障礙不明顯明顯括約肌障礙晚期出現(xiàn)較早出現(xiàn)腰穿梗阻早、明顯，蛋白增高明顯，F(xiàn)roin征梗阻晚，蛋白增高不明顯12編輯版ppt(三）上下定位

如系多節(jié)段損害，則可按其出現(xiàn)的體征相應(yīng)作定位診斷。（四）腹背定位

腹側(cè)病變以運動障礙為首發(fā)且較重，背側(cè)則以感覺癥狀為首發(fā)。13編輯版ppt（五）左右定位

如病變在脊髓的一側(cè)，可出現(xiàn)脊髓半切綜合征（Brown-SequardSyndrome），即同側(cè)癱瘓和深感覺障礙，對側(cè)痛、溫度覺障礙，逐漸發(fā)展為脊髓完全性橫貫性損害，出現(xiàn)截癱或四肢癱。14編輯版ppt二、脊髓損害的表現(xiàn)主要表現(xiàn)：1.運動障礙2.感覺障礙3.括約肌功能障礙及自主神經(jīng)功能障礙15編輯版ppt（一）橫貫性損害1、基本特點運動障礙感覺障礙受損平面以下完全性尿便障礙（括約肌功能障礙）自主神經(jīng)功能障礙急性期可表現(xiàn)為脊髓休克：由于脊髓低級中樞突然失去高級中樞的抑制控制，表現(xiàn)為損傷平面下呈遲緩性癱瘓、肌張力低下，腱反射消失、病理征不能引出和尿儲留等，一般持續(xù)2－6周后逐漸轉(zhuǎn)為中樞性癱瘓，出現(xiàn)肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性和反射性排尿等。16編輯版ppt癱瘓類型肌張力腱反射病理征尿便2～6周后弛緩性低下消失陰性尿潴留痙攣性增高亢進(jìn)陽性尿失禁脊髓休克（spinalshock)17編輯版ppt⑵頸膨大(C5-T2)

雙上肢下運動神經(jīng)元癱瘓，雙下肢上運動神經(jīng)元癱，病變平面以下各種感覺缺失，肩部及上肢可有放射性根痛，括約肌功能障礙。C8－T1側(cè)角受損可見Horner征。2、各平面損害表現(xiàn)：

⑴高頸段(C1-4)：損害平面以下各種感覺缺失，四肢上運動神經(jīng)元癱，因累及膈肌，呼吸功能出現(xiàn)障礙，神經(jīng)根痛在頸部和上肢，大小便失禁，常伴有Horner征。

18編輯版ppt⑶胸髓（T3-12)

雙下肢出現(xiàn)上運動神經(jīng)元性癱瘓，胸腹部神經(jīng)根痛及束帶壓迫感。病變平面以下出現(xiàn)感覺障礙，大小便失禁。⑷腰膨大(L1～S2)

雙下肢出現(xiàn)下運動神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會陰部各種感覺缺失，大小便失禁。

⑸圓錐（S3－5)

無癱瘓，該區(qū)主要分布至肛門和外生殖器部皮膚，損傷后出現(xiàn)會陰區(qū)感覺障礙。另外，此區(qū)含支配膀胱逼尿肌和性反應(yīng)的低級中樞，故還出現(xiàn)尿失禁和性功能障礙。⑹馬尾

與圓錐損害相似，有自發(fā)性痛,位于會陰部、股部和小腿。19編輯版ppt㈡

不完全性脊髓損害雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留脊髓空洞癥，脊髓血腫，髓內(nèi)腫瘤后索：深感覺障礙后角：分離性感覺障礙脊髓癆，脊髓腫瘤同側(cè)上運動神經(jīng)元癱瘓、深感覺障礙，血管舒縮功能障礙對側(cè)痛溫覺障礙，觸覺保留多見于髓外腫瘤，脊髓損傷20編輯版ppt21編輯版ppt后索深感覺障礙側(cè)索病變對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓后索深感覺障礙側(cè)索病變對側(cè)肢體上運動神經(jīng)元性癱瘓脊髓小腦束：共濟(jì)失調(diào)前角：肌無力、肌萎縮、肌束顫動等下運動神經(jīng)元損害癥狀體征側(cè)索：腱反射亢進(jìn)、病理征陽性22編輯版ppt前角：肌無力、肌萎縮、肌束顫動等下運動神經(jīng)元損害癥狀體征急性根痛，病變水平以下深感覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)突發(fā)病變水平相應(yīng)部位根痛，遲緩性癱，脊髓休克期后轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱，分離性感覺障礙，痛溫覺缺失而深感覺保留（后索未受損）大小便障礙23編輯版ppt脊髓疾病的定性診斷

各種脊髓疾病所引起脊髓的損害常具有特殊的好發(fā)部位，因此確定了病變在脊髓橫斷面上的位置后，便可以大體推測病變的性質(zhì)，另外也可根據(jù)起病情況和病程經(jīng)過來大體確定的性質(zhì)，再結(jié)合必要的輔助檢查，便可做出病因診斷。24編輯版ppt一、根據(jù)病變部位確位疾病的性質(zhì)（一）后根神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)根炎（帶狀皰疹）、椎間盤突出。（二）后根及后索脊髓腫瘤、脊髓癆。（三）后索及脊髓小腦束家族性共濟(jì)失調(diào)癥。（四）后根、后索及側(cè)索亞急性聯(lián)合變性、結(jié)核性脊膜脊髓炎。（五）側(cè)索及前角肌萎縮性側(cè)索硬化癥（變性?。?。25編輯版ppt（六）前角及前根脊髓前角灰質(zhì)炎，流行性乙型腦脊髓炎、脊髓前動脈壞死。（七）脊髓中央灰質(zhì)及前角脊髓空洞癥、脊髓血腫、脊髓過伸性損傷、髓內(nèi)腫瘤。（八）脊髓半切綜合征脊髓髓外腫瘤、脊髓外傷。（九）脊髓橫斷性損傷脊髓外傷、橫貫性脊髓炎、脊髓壓迫癥晚期、硬脊膜下膿腫、轉(zhuǎn)移癌、結(jié)核等。26編輯版ppt二、根據(jù)起病情況及病程經(jīng)過（一）急性、亞急性起病見于脊髓的炎癥、血管病、外傷、硬膜外膿腫及血腫、椎間盤突出。（二）慢性起病見于腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、變性病、代謝營養(yǎng)障礙性脊髓病，慢性炎病。（三）病程長且進(jìn)行性加重見于腫瘤變性病、遺傳病、脊髓空洞癥，肌萎縮性側(cè)索硬化癥。（四）病程呈波動性見于多發(fā)性硬化。（五）與生具有者先天性疾病。（六）理化有毒因素接觸史放射性脊髓病、中毒性脊髓病。27編輯版ppt

脊髓病變的診斷依據(jù)臨床癥狀與四個因素有關(guān)，對定位定性是必不可少的依據(jù)。

1、病變部位：越高，運動麻痹、感覺與植物神經(jīng)功能障礙越廣28編輯版ppt2、

橫截面上擴延的速度：橫貫性/不完全性3、在縱軸上蔓延的程度：數(shù)個節(jié)段、半側(cè)（空洞、血腫、積水）4、病變速度與病程29編輯版ppt脊髓疾病診斷步驟：1.是否脊髓病變/一般癥狀2.確定病變的水平/節(jié)段3.髓內(nèi)或髓外4.可能的病因、性質(zhì)？30編輯版ppt

急性脊髓炎

acutemyelitis31編輯版ppt

是非特異性炎癥引起脊髓白質(zhì)脫髓鞘病變或壞死，導(dǎo)致急性橫貫性損害，也稱為急性橫貫性脊髓炎，以病損水平以下肢體癱瘓，傳導(dǎo)束性感覺障礙和尿便障礙為特征。概述32編輯版ppt

病因及病理1.病因：不清，可能與病毒感染后變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，并非直接感染所致。2.病理：部位：胸髓最常見，其次為頸髓和腰髓。范圍：可累及1個節(jié)段或播散至多個節(jié)段。肉眼：脊髓腫脹，脊膜充血滲出，灰白質(zhì)界限不清。鏡下：充血，炎性細(xì)胞浸潤，灰白質(zhì)細(xì)胞腫脹變性膠質(zhì)

細(xì)胞增生。33編輯版ppt臨床表現(xiàn)1.急性橫貫性脊髓炎（1）起病形式：急性起病，數(shù)小時至2-3日發(fā)展至完全性截癱。散在發(fā)病，青壯年多見，無性別差異。過勞、外傷及受涼等誘因，病前感染癥狀。（2）運動障礙：早期常見脊髓休克，截癱、肢體肌張力低和腱反射消失，無病理征。恢復(fù)期肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，病理征。（3）感覺障礙：病變水平以下感覺缺失，感覺異常，隨病情恢復(fù)感覺平面逐漸下降，較運動功能恢復(fù)慢。（4）自主神經(jīng)功能障礙：尿便儲留，尿失禁34編輯版ppt2.急性上升性脊髓炎

起病急驟，病變在數(shù)小時或1－2小時迅速上升，癱瘓由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出現(xiàn)吞咽困難、構(gòu)音障礙、呼吸肌癱瘓，甚至導(dǎo)致死亡。3.脫髓鞘性脊髓炎

（1）多為急性多發(fā)性硬化脊髓型。（2）前驅(qū)感染不明顯，進(jìn)展緩慢，1-3周達(dá)峰。（3）脊髓不完全橫貫性損害，表現(xiàn)一或雙側(cè)下肢無力或癱瘓，伴痲木感，感覺障礙平面不明顯，有尿便障礙。35編輯版ppt輔助檢查腰穿：壓頸試驗通暢，CSF壓力正常，生化常規(guī)正常。電生理檢查：VEP正常，下肢SEP波幅可明顯減低，肌電圖呈失神經(jīng)改變。影像學(xué)檢查：MRI檢查病變部位脊髓增粗，病變節(jié)斷髓內(nèi)多發(fā)片狀或斑點狀病灶，呈T1低信號、T2高信號。36編輯版ppt診斷及鑒別診斷診斷：病史+癥狀體征+輔助檢查（MRI表現(xiàn)+腦脊液等）鑒別診斷：

1.急性硬膜外膿腫：病前有身體其他部位化膿性感染，全身感染中毒癥狀，常伴根痛，脊柱叩痛，血WBC增高，椎管梗阻，CSF細(xì)胞數(shù)和蛋白增加，CT和MRI有助于診斷

2.脊柱結(jié)核或轉(zhuǎn)移性腫瘤：結(jié)核中毒癥狀，脊柱X線椎體破壞，椎間隙變窄，轉(zhuǎn)移性腫瘤老年人多見，有原發(fā)灶

3.脊髓出血：外傷和脊髓血管畸形引起，突然背痛，截癱和括約肌功能障礙，csf為血性，脊髓CT高密度影，

DSA脊髓血管畸形37編輯版ppt治療藥物治療：皮質(zhì)類固醇激素免疫球蛋白抗生素

B族維生素保持呼吸道通暢，必要時輔助呼吸。精心護(hù)理，減少并發(fā)癥早期康復(fù)訓(xùn)練38編輯版ppt脊髓壓迫一、概述由于椎管內(nèi)占位性病變導(dǎo)致脊髓受壓的一組病癥。臨床以完全或不完全脊髓橫貫性損害及椎管阻塞為特征。二、病因

1、脊柱病變----外傷、結(jié)核常見39編輯版ppt

2、脊膜病變----髓外硬膜內(nèi)腫瘤多見

3、脊髓病變----脊髓腫瘤多見三、臨床表現(xiàn)

急性脊髓壓迫類似急性脊髓炎慢性脊髓壓迫較常見（重點介紹）1、神經(jīng)根癥狀早期后根受刺激，出現(xiàn)神經(jīng)根痛，病變進(jìn)展出現(xiàn)感覺障礙、肌束顫動、肌萎縮。40編輯版ppt2、不完全橫貫損害脊髓一側(cè)受壓，三個主要傳導(dǎo)束損害，表現(xiàn)Brown-Sequard綜合征,同側(cè)上運動神經(jīng)元癱瘓、深感覺障礙，血管舒縮功能障礙,對側(cè)痛溫覺障礙，觸覺保留.3、完全性橫貫損害脊髓完全受壓、椎管完全受阻，表現(xiàn)損害平面以下所有感覺、運動、括約肌功能障礙。髓內(nèi)病變一