老年高血壓的規(guī)范化治療課件

對(duì)老年高血壓的

規(guī)范化治療

1編輯版ppt我國(guó)老年高血壓患者8000萬(wàn)我國(guó)60歲及以上老年人1.78億，占總?cè)丝?3.26%老年人群高血壓患病率為49%，約有8000萬(wàn)

老年高血壓治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011版)2編輯版ppt老年高血壓的治療現(xiàn)狀令人擔(dān)憂(yōu)我國(guó)老年高血壓患者中僅32.2%接受治療僅7.6%得到控制

治療率控制率患者百分比(%)老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011版)3編輯版ppt老年高血壓定義年齡在60歲及以上、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位血壓收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓(DBP)≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若SBP≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011版)4編輯版ppt老年高血壓的主要病理改變大動(dòng)脈僵硬度隨年齡增長(zhǎng)而增加，因此，老年人的血壓（尤其是收縮壓）隨年齡增長(zhǎng)自然增高主動(dòng)脈彈性減退+潛在的血管收縮舒張期主動(dòng)脈回縮力減退，血流量小增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈壁張力收縮壓升高

脈壓差增加小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流JACC,2011;57,:2037–21145編輯版ppt老年高血壓的特點(diǎn)收縮壓增高：ISH占高血壓的65%血壓波動(dòng)大：“晨峰”現(xiàn)象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多晝夜節(jié)律異常：非勺型或超勺型增多白大衣高血壓增多假性高血壓增多容易漏診繼發(fā)性高血壓老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011版)6編輯版ppt老年人群中ISH的患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89歲)高血壓類(lèi)型弗明翰研究中老年女性(65-89歲)高血壓類(lèi)型*弗明翰研究中ISH的定義為：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3%

老年女性ISH患病率65.2%單純舒張壓升高12.4%高血壓30.3%ISH57.3%ISH單純舒張壓升高高血壓?jiǎn)渭兪鎻垑荷?.1%高血壓27.7%ISH65.2%7編輯版pptISH的危害：

收縮壓與冠心病的關(guān)系最為密切100+90-9980-8975-7970-74<70140-159120-139<120每千病人年冠心病死亡率160+SBP

(mmHg)211012999241714131312252525231724403735443881NeatonJD,WentworthD.ArchInternMed.1992;152:56-64.DBP(mmHg)MRFIT:

收縮壓和舒張壓對(duì)年齡校正的冠心病死亡率的影響8編輯版ppt治療ISH的臨床益處老年單純收縮期高血壓八項(xiàng)研究薈萃分析15,693例，年齡≥60歲，SBP≥160mmHg，BP<95mmHg平均隨訪3.8年治療血壓下降10.4/4.1mmHg結(jié)果：治療組總死亡率下降13％(P＝0.02)

心血管死亡率下降18％(P＝0.01) 腦卒中下降30％(P<0.0001) 冠脈事件下降23％(P＝0.001) 各種心血管并發(fā)癥下降26％(P<0.0001)Staessen,JA,etd,EurHeartJcsuppl2000:2(suppD):D13-169編輯版ppt治療ISH的臨床益處老年單純收縮期高血壓三項(xiàng)研究薈萃分析

(SHEP,Syst-Eur,Syst-China)結(jié)果：總死亡率下降17％(P＝0.008)

心血管死亡率下降25％(P＝0.005) 腦卒中下降37％(P<0.0001) 冠脈事件下降25％(P<0.001)Staessen,JA,etd,Lancet2000;335:865-872.10編輯版ppt治療ISH的臨床益處研究藥物腦卒中冠心病總死亡率SHEP氯噻酮-36-27-13(n.s.)(n=4736)阿替洛爾Syst-Eur尼群地平-42-30(n.s.)-22(n.s.)(n=4695)依那普利氫氯噻嗪(HCTZ)Syst-China尼群地平-38+6(n.s.)-39(n=2394)卡托普利

氫氯噻嗪(HCTZ)事件降低%SHEP,JAMA1991;Syst-Eur,Lancet1997;Syst-China,JHypertens199811編輯版pptSHEP研究：治療組與對(duì)照組血壓改變12編輯版pptSHEP研究：心血管終點(diǎn)事件0.200.400.600.801.001.201.401.60相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)腦卒中冠心病心衰死亡0.640.460.680.87心血管

疾病0.75SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

活性治療對(duì)比安慰劑SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.13編輯版pptSHEP研究：累積腦卒中發(fā)生率012345678910每100人腦卒中累積發(fā)生率0123660244872P=0.0003安慰劑(n=2,371)活性藥物治療(n=2,365)RR相對(duì)危險(xiǎn)降低36%隨訪月SHEP=SystolicHypertensionintheElderlyProgram

SHEPResearchGroup.JAMA.1991;265:3255-3264.14編輯版pptSYST-EUR研究：治療組與對(duì)照組血壓改變SYST-EUR,Lancet1997.15編輯版pptSYST-EUR研究：累積腦卒中發(fā)生率01234安慰劑致命/非致命腦卒中發(fā)生

p=0.003隨機(jī)化后時(shí)間(年)活性藥物(CCB，ACEI，HCTZ)0123456每100病人事件發(fā)生率RR相對(duì)危險(xiǎn)

降低

42%SYST-EUR,Lancet1997.16編輯版pptSYST-China研究血壓改變比較終點(diǎn)事件比較JournalofHypertension1998,16:1823–182917編輯版ppt老年高血壓的治療目標(biāo)老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。對(duì)于80歲以上的高齡老年人的降壓的目標(biāo)值為<150/90mmHg。老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2011版)18編輯版ppt老年高血壓的治療原則強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，同時(shí)應(yīng)避免過(guò)度降低血壓；在能耐受降壓治療前提下，逐步降壓達(dá)標(biāo)，應(yīng)避免過(guò)快降壓；對(duì)于降壓耐受性良好的患者應(yīng)積極進(jìn)行降壓治療。19編輯版ppt常用的5類(lèi)降壓藥物均可以選用。對(duì)于合并前列腺肥大或使用其他降壓藥而血壓控制不理想的患者，α受體阻滯劑亦可以應(yīng)用，同時(shí)注意防止體位性低血壓等副作用。對(duì)于合并雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%并有腦缺血癥狀的患者，降壓治療應(yīng)慎重，不應(yīng)過(guò)快、過(guò)度降低血壓。20編輯版ppt老年ISH的藥物治療原則

當(dāng)DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,則觀察，可不用藥物；如SBP150-179mmHg,謹(jǐn)慎用小劑量降壓藥；如SBP≥180mmHg,則用小劑量降壓藥；降壓藥可用小劑量利尿劑、鈣通道阻滯劑、ACEI或ARB等，用藥中密切觀察病情變化。21編輯版ppt老年ISH患者降壓藥物治療

收縮壓達(dá)到<140mmHg是理想水平；理想降壓藥物：平穩(wěn)/有效/安全/簡(jiǎn)便；往往需要聯(lián)合用藥才能有效控制血壓；利尿劑推薦為ISH降壓首選藥物之一；老年患者應(yīng)考慮選用耐受性好的降壓藥物；復(fù)方制劑（利尿劑+ARB）更有優(yōu)勢(shì)。

22編輯版pptARB/氫氯噻嗪降壓作用機(jī)制互補(bǔ)：ARB降低外周阻力；作用于局部RAS，可降低血管僵硬度；隨著年齡增加，腎單位逐漸丟失，利尿劑減少老齡引起的水鈉滁留(容量)利尿劑利尿的同時(shí)刺激腎素分泌反應(yīng)性升高血壓；

ARB能對(duì)抗此作用改善利尿劑鉀丟失氯沙坦獨(dú)特地降尿酸作用，抵消利尿劑升尿酸的不良作用利尿劑ARB

23編輯版ppt氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)******基線(xiàn)治療周VolpeetalVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489

*P<0.001vs.基線(xiàn)坐位收縮壓(mmHg)氯沙坦50mg氯沙坦50mg＋氫氯噻嗪12.5mg氯沙坦100mg＋氫氯噻嗪25mg氨氯地平5mg氨氯地平10mg(2片）氨氯地平10mg（2片）＋氫氯噻嗪25mg氯沙坦/氫氯噻嗪與兩片常規(guī)劑量氨氯地平

降低收縮壓相似24編輯版ppt氯沙坦/氫氯噻嗪顯著降低中至重度ISH患者血壓a分級(jí)定義為基線(xiàn)ISH的嚴(yán)重程度；ISH定義為平均收縮壓140到200mmHg而舒張壓為70到89mmHg.

B按需要50mg氯沙坦增至50mg氯沙坦/氫氯噻嗪12.5mg或到氯沙坦/氫氯噻嗪100/25mg.一級(jí)

(140–159mmHg)a12周后收縮壓自基線(xiàn)改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑n=32

P=NSn=31n=98

與安慰劑相比，P<0.001n=95n=27

與安慰劑相比，P<0.001n=25二級(jí)

(160–179mmHg)a三級(jí)

(180–200mmHg)a–35–30–25–20–15–10–50–10.6–4.6–8.3–19.2–8.2–28.4主要終點(diǎn)=12周后收縮壓自基線(xiàn)的改變:

應(yīng)用氯沙坦/氫氯噻嗪者血壓下降19.2mmHg，而安慰劑血壓下降7.6mmHg(P<0.001)CushmanWC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2002;4(2):101–107.25編輯版pptComparisonoftheBloodPressure-LoweringEffectsandTolerabilityofLosartan-andAmlodipine-BasedRegimensinPatientswithIsolatedSystolicHypertension

VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-1489對(duì)于單純收縮期高血壓患者應(yīng)用氯沙坦和氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓比較療效和耐受性研究26編輯版ppt研究設(shè)計(jì)和劑量劑量滴定，直至收縮壓<140mmHg周

4周0周18安慰劑氯沙坦50mg氨氯地平5mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ25mg氨氯地平10mg(5mgX2片）氨氯地平10mg(5mgX2片)+HCTZ25mg周6周12VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148927編輯版ppt患者基線(xiàn)血壓特征氯沙坦/±HCTZ

氨氯地平/±HCTZ

病史

(n=432) (n=425)

以前未治療

(%) 57.952.7

坐位收縮壓水平(mmHg)150-159 0.7 0.7160-16952.1 48.7170-179 18.3 20.5180-199 0.00.5平均坐位血壓(mmHg)171.3/82.3172/82.6 VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148928編輯版ppt氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)目標(biāo)血壓******基線(xiàn)治療周兩組較基線(xiàn)顯著降低收縮壓*P<0.001vs.基線(xiàn)坐位收縮壓(mmHg)VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148929編輯版ppt兩組較基線(xiàn)顯著降低舒張壓******氯沙坦+HCTZ(N=426)氨氯地平+HCTZ(N=419)目標(biāo)血壓治療周坐位舒張壓(mmHg)*P<0.001vs.基線(xiàn)基線(xiàn)VolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148930編輯版ppt兩組血壓控制:有效率相當(dāng)氯沙坦/±HCTZ26.124.626.830.347.245.130 2002040608010074%75.4%%無(wú)效坐位SBP>和較基線(xiàn)下降超過(guò)20mmHg

坐位SBP<140氨氯地平/±HCTZVolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148931編輯版ppt兩組的耐受性差異顯著AE:AdverseExperience*觀察者認(rèn)為可能與藥物有關(guān)的不良反應(yīng)P<0.0001P<0.0001P<0.0001P<0.0001患者%NS0102030405060708090>1種AE*藥物相關(guān)的AE*嚴(yán)重的AE因AE停藥因藥物相關(guān)的AE停藥氨氯地平+HCTZ氯沙坦+HCTZVolpeetalClinicalTherapeuticsVol.25,No.5,2003,Page(s)1469-148932編輯版pptMVolpeetalClinicalTherapeuticsVol25No.520031469-1489兩組的主要不良事件發(fā)生率

氯沙坦±HCTZ氨氯地平±HCTZ

P-值疲勞 25 (6%) 15(4%) NS干咳

29 (7%) 24(6%) NS眩暈 59 (14%) 42(10%) NS水腫

2 (1%) 36(9%) <0.001潮紅

5 (1%) 23(5%) <0.001頭痛

50 (12%) 40(9%) NS下肢水腫 14 (3%) 112(26%) <0.001上呼吸道感染

32 (7%) 25(6%) NS*在一個(gè)以上的治療組中發(fā)生率

>5.0%，不管是否與試驗(yàn)藥物有關(guān)33編輯版pptLIFE研究——ISH亞組

研究設(shè)計(jì)和劑量*除ACEIs,AIIA和beta-blockers外的其它降藥藥物Dahl?fBetalAmJHypertens1997;10:705

713劑量滴定，直至收縮壓<140mmHg日

14日

7日1月1月2月

4月6年1年1.5年2年2.5年3年3.5年4年5安慰劑氯沙坦50mg阿替洛爾50mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5mg氯沙坦100mg+HCTZ12.5-25mg+其它藥物*阿替洛爾50mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5mg阿替洛爾100mg+HCTZ12.5-25mg+其它藥物*34編輯版ppt患者基本特征

氯沙坦組 阿替洛爾組 (n=660) (n=666)年齡(歲) 70.2 70.4 性別男(人數(shù)) 3