毒蛇咬傷的診斷和治療

關(guān)于毒蛇咬傷的診斷和治療流行病學(xué)我國(guó)兩廣地區(qū)蛇害嚴(yán)重，每年蛇咬傷的發(fā)病率約為萬分之二十五蛇咬傷者往往病情重、變化快，如治療不及時(shí)，致殘、致死率高這些毒蛇夏秋屯在南方森林、山區(qū)、草地中出現(xiàn)，當(dāng)人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散

步、軍訓(xùn)時(shí)易被毒蛇咬傷毒蛇作為寵物飼養(yǎng)第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天我國(guó)蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害劇大的有10種，如大眼鏡蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人死亡毒蛇一般頭大頸細(xì)，頭部呈三角形，尾短而突然變細(xì)，花紋色彩鮮艷毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天蛇毒的作用機(jī)制血液毒主要由溶蛋白酶和磷脂組成，具有強(qiáng)烈的溶組織、溶血或抗凝作用，前者損傷心肌，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)障礙的一系列臨床表現(xiàn)，后者引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血、DIC神經(jīng)肌肉接頭阻滯而表現(xiàn)出骨骼肌喪失運(yùn)動(dòng)功能的各種麻痹癥，傷處發(fā)麻，、眼險(xiǎn)下垂、語言不清、肢體軟癱、吞咽和呼吸困難等，最后可導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭兼有神經(jīng)毒和血循毒的作用，對(duì)神經(jīng)和血液循環(huán)的作用各有偏重

神經(jīng)毒血液毒

混合毒

蛇毒含有毒性蛋白質(zhì)、多肽和酶類

，進(jìn)入組織、淋巴和血流，可引起嚴(yán)重的全身中毒第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)局部癥狀：局部劇痛、紅腫，并迅速向肢體上端蔓延傷口出血、局部變黑皮下出血，淤斑局部淋巴結(jié)腫痛全身癥狀：頭暈、胸悶、惡心、視物模糊、全身不適等癥狀呼吸肌麻痹和肌肉癱瘓急性循環(huán)衰竭，心肌損害急性腎功能衰竭，橫紋肌嚴(yán)重破壞、大量肌紅蛋白釋放凝血功能障礙肝臟損害第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天國(guó)際蛇傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年11月馬來西亞第三屆國(guó)際蛇傷會(huì)議第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床分型第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床分型第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天被毒蛇咬了怎么辦？首先判斷是否為毒蛇咬傷。通常傷口上有兩個(gè)較大和較深的牙痕，即可判斷為毒蛇所咬在近心端及時(shí)綁扎阻滯毒素?cái)U(kuò)散，找一根帶子在傷口的向心一側(cè)綁上，務(wù)必注意15分鐘放松2-3分鐘用清水、冷開水加鹽或肥皂水沖洗傷口，以牙痕為中心可用小刀把傷口切開成十字形切口至皮下，然后用雙手由傷肢近心端向遠(yuǎn)端、由傷口4周向傷口中心擠壓15～20min，以促使毒液排出；此外，還可用吸奶器或撥火罐的方法吸出毒液迅速送醫(yī)院注射抗蛇毒血清，途中千萬不能奔跑第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測(cè)項(xiàng)目生命征：呼吸，循環(huán)，意識(shí)狀態(tài)心肌酶：與病情正相關(guān)，了解心肌損害程度肝腎功能電解質(zhì)尿常規(guī)凝血功能，血常規(guī)血?dú)夥治龅?0頁,共23頁，2024年2月25日，星期天臨床診斷毒蛇咬傷史，毒蛇種類，局部傷口病情的分型：輕型，重型，危重型第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療方法清創(chuàng)排毒1抗毒治療2預(yù)防破傷風(fēng)3綜合治療4第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天局部傷口處理應(yīng)用過氧化氫，生理鹽水，肥皂水或1：5000高錳酸鉀溶液反復(fù)沖洗以牙痕為中心行“+”字切口，長(zhǎng)2-3cm深達(dá)皮下，但不傷及筋膜，使血液及淋巴液外流排毒傷口深有污染或傷口組織有壞死者，應(yīng)及時(shí)切開清創(chuàng)同時(shí)從傷口周圍向傷口處輕輕擠壓，拔罐治療儀抽吸療法，以便蛇毒排出傷口有效處理10-20min后可去除綁帶第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒治療我國(guó)各地針對(duì)當(dāng)?shù)囟旧哐兄频闹兴幹苿耗贤ㄉ咚帲镜聞偕咚帲?，上海蛇藥，廣東蛇藥，廣西蛇藥，湛江蛇藥應(yīng)用75％乙醇溶解季德勝蛇藥成糊狀涂在傷口周圍腫脹處．每天1次同時(shí)口服季德勝蛇藥．首次20片，以后每6h1次．每次10片．中毒癥狀嚴(yán)重者可加大劑量至每次20～40片．或增加服用次數(shù)．直至中毒癥狀減輕、局部消腫時(shí)停藥第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天抗蛇毒血清抗蛇毒血清是治療毒蛇咬傷的首選特效藥物采用同種特異的抗蛇毒血清直接中和游離蛇毒抗原，使其失去對(duì)人體細(xì)胞的破壞作用，但如果蛇毒已和組織器官結(jié)合，抗蛇毒血清對(duì)其無中和作用只能中和體內(nèi)游離蛇毒，對(duì)其引起的器官損害無效根據(jù)毒蛇種類選用相應(yīng)的抗蛇毒血清越早給藥，效果越好，一般應(yīng)在毒蛇咬傷后6-8小時(shí)內(nèi)應(yīng)用第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天加速蛇毒的排泄，給予大量補(bǔ)液并利尿，以促進(jìn)蛇毒的排泄，減輕中毒癥狀腎上腺皮質(zhì)激素，有顯著的抗炎、抗過敏反應(yīng)、抗毒血癥，可以提高機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，能抑制和減輕組織變態(tài)反應(yīng)和壞死，減輕傷口局部反應(yīng)和全身中毒癥狀，對(duì)減輕肢體水腫作用明顯采用沖擊劑量及短療程。地塞米松每天40-100mg或甲基強(qiáng)的松龍每天1000~1500mg分次靜滴，一般l~2天停藥第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天綜合治療早期應(yīng)選用有效抗生素，防治傷口并發(fā)感染24h內(nèi)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防：傷口易形成厭氧環(huán)境繼發(fā)凝血功能障礙者，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿、冷沉淀局部腫脹明顯，合并骨筋膜綜合癥患者給予切開引流等外科對(duì)癥治療氣管插管機(jī)械通氣：呼吸衰竭第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天血液灌流與CRRT治療清除蛇毒毒素有效清除循環(huán)中的細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)更好地維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，并保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性重癥患者，傳統(tǒng)治療方法無效，出現(xiàn)多個(gè)臟器功能衰竭第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天血液透析組：55例重癥毒蛇咬傷伴ARF患者血液灌流聯(lián)合血液透析組：60例重癥毒蛇咬傷伴ARF患者血液灌流聯(lián)合血液透析治療重癥毒蛇咬傷伴ARF患者療效好第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病例介紹患者，女，41歲因毒蛇咬傷39h，昏迷、呼吸困難、無尿12h人院患者于39h前左足被毒蛇咬傷后出現(xiàn)局部腫脹、疼痛、麻木、惡心、嘔吐、胸悶等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予中草藥外敷，無好轉(zhuǎn)，病情逐漸加重。12h前，感胸悶、氣促、呼吸困難加重，并解醬油樣尿，尿量逐漸減少至無尿，隨之昏迷，遂轉(zhuǎn)我院第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病例介紹BP80/40mmHg，R36次／分，P153次／分，SpO278％淺昏迷，鞏膜輕度黃染，大汗淋漓，四肢涼，呼吸急促，雙上肺可聞及粗濕羅音，HR153次／分，心音低鈍，呈奔馬律左下肢高度腫脹，左足傷口可見膿性滲液，皮膚發(fā)紅，皮溫高血常規(guī)WBC39．6×109／L，N0．96，Hb85／L，PLT86x109／LU-RBID+++血?dú)夥治鍪緋H7.17，PaO253mmHg，PaC0267mmHg，BE-9.8凝血功能正常心肌酶譜示CK2355U／L，CK-MB1987U／L，LDH1324U／L肝腎功能示TBIL63.5mmol／L，ALT389U／L，AST214U／L，BUN36.7mmol／L，Cr1365?mol／LK+6.4mmol／L第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天病例介紹診斷為毒蛇咬傷(危重型)，急性腎衰竭,高鉀血癥，呼吸衰竭，休克人院后立即行傷口清創(chuàng)引流，蛇藥，抗蛇毒血清，抗感染，腎上腺糖皮質(zhì)激素，擴(kuò)容，抗休克，氣管插管機(jī)械通氣等綜合治療，行血液灌流后連續(xù)性血液凈化治療(CBP)。行CBP