急診多發(fā)傷護(hù)理查房完整版

關(guān)于急診多發(fā)傷護(hù)理查房完整版目的：了解全身多發(fā)傷病人的急救護(hù)理要點護(hù)理要點掌握2015版心肺復(fù)蘇術(shù)重點解決問題

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針對多發(fā)傷患者病情，制定切實可行的急救流程梳理四人配合搶救具體分工第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天概述致傷因素臨床特點治療護(hù)理原則入院情況病情變化患者現(xiàn)狀搶救護(hù)理流程搬運與轉(zhuǎn)運相關(guān)知識病史匯報搶救與護(hù)理總綱第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天病史匯報第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天入院情況介紹

患者無名氏、男、30歲，于2015.11.02.10:35AM由120送入我科，平車推入搶救室。入院時患者神志淡漠，面色蒼白、呼吸急促，R30次／分,四肢濕冷、口唇發(fā)紺，BP80／50mmHg,心率120次／分。

院前醫(yī)生代訴：約一小時前不慎自約10米高處墜落，伴短暫意識喪失（具體受傷時間及姿勢不詳細(xì)）。院前診斷：1.高墜傷2.多發(fā)傷3.創(chuàng)傷性腦病4.失血性休克，院前給予后頸托外固定后轉(zhuǎn)送入院.第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

現(xiàn)病史患者意識淡漠，精神差，口唇發(fā)紺，全身皮膚濕冷，無二便失禁。自訴眩暈伴頭痛，頸部疼痛，右胸疼痛，腹痛，左下肢疼痛伴活動受限。第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天?？企w查患者頭顱無畸形，后枕部有一約3*3cm大小皮下血腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍，瞼結(jié)膜蒼白，右側(cè)胸廓表皮擦傷伴觸疼，胸廓擠壓試驗陽性，右肺呼吸音低，腹肌緊張呈板狀腹，廣泛壓痛、反跳痛，左脛腓骨中下段腫脹，可觸及骨擦感，脊柱檢查未見明顯異常，肛門指檢未見明顯異常。在體查過程中患者突發(fā)心跳呼吸驟停，即可給予心肺復(fù)蘇術(shù)，7分鐘后恢復(fù)竇性心律。繼續(xù)完善相關(guān)檢查，請相關(guān)科室會診。第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

初步診斷失血性休克多發(fā)肋骨骨折？血氣胸？肝脾破裂？腦出血？第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天搶救過程患者于10:30入院，10:32建立第一組靜脈通道，給予林格液500ML靜滴，同時抽血備查。10:35建立第二組靜脈通道，給予生理鹽水500ML靜滴。

10：31保持呼吸道通暢，給予高流量引起吸入，保持血氧飽和度在95%以上。10:31心電監(jiān)測示：P120次／分、R30次／分、BP80／50mmHg

。通知行政總值班，立刻開通綠色通道，完善各項檢查，請相關(guān)科室會診。第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10:37：突然出現(xiàn)室顫，意識喪失，呼之不應(yīng)，大動脈搏動不可觸及，血氧飽和度持續(xù)下降，立刻請內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助搶救。即刻給與胸外按壓、開放氣道、呼吸氣囊輔助呼吸，腎上腺素1mg靜推1次/3min10:38行電除顫一次（雙向150J），胺碘酮150mg靜推一次藥物復(fù)律治療10:39后氣管插管沖成功（距門齒24厘米）、呼吸機(jī)輔助呼吸（容量控制模式10:44心跳恢復(fù)、為竇性心律，律不齊，停止胸外心臟按壓，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸10:45行床邊心電圖，結(jié)果示：10:50行床旁胸腔彩超、全腹彩超，結(jié)果示：盆腔少量積液，左側(cè)胸腔少量積液。肝、膽、胰、脾、雙腎及雙腎上腺、膀胱未見明顯異常搶救過程第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10:50行留置導(dǎo)尿，引出清亮尿液100ml,抬高下肢以利回心血量，密切監(jiān)護(hù)患者，嚴(yán)密觀察病情變化，注意保暖。請心內(nèi)科會診：積極止血、擴(kuò)容，注意補液速度，避免發(fā)生急性左心衰，動態(tài)觀察血壓，心率變化。10:52患者雙側(cè)瞳孔不等大（左側(cè)1mm右側(cè)3mm）懷疑腦疝形成。立刻給予20%甘露醇125ml靜滴以降顱壓，給予亞低溫治療儀減低顱溫治療；請神經(jīng)外科會診，會診意見：給與脫水對癥處理，急診行頭顱CT檢查，積極備術(shù)，并呼叫神經(jīng)外科二線會診。搶救過程第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10:52出現(xiàn)血氧飽和度持續(xù)下降，右肺呼吸音消失，氣管左移，胸外科會診意見：即刻備胸穿包，行胸腔閉式引流術(shù)，引流出紅色液體約40ML。積極抗休克治療。搶救過程第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10:52分出現(xiàn)血壓持續(xù)下降、腹部膨隆、腹膜刺激癥加重，立刻給予多巴胺180mg以10ml/h靜脈泵入升壓治療；加壓輸液加快輸液速度通知輸血科配血送血；立刻準(zhǔn)備深靜脈置管（由于患者頸椎疑有損傷，首選右側(cè)股靜脈行深靜脈置管術(shù)）普外科會診意見：積極抗休克、補充血容量，急診行剖腹探查術(shù)搶救過程第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天最后診斷：失血性休克、多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肝脾破裂、腦外傷、左脛腓骨骨折于11:15分患者轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)接受治療.搶救過程第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天1423密切觀察T、P、R、BP；意識狀態(tài)、肢體溫度、皮膚和甲床色澤觀察頸靜脈充盈度記錄每小時尿量，觀察記錄胸腔引流液的顏色、性狀、量重視多發(fā)傷員急救心理護(hù)理護(hù)理觀察要點第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備準(zhǔn)備急救藥品、氧氣及心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸氣囊

告知簽字醫(yī)護(hù)陪同通知相關(guān)科室，通知電梯工作人員。靜脈通路、尿管在位通暢

安全轉(zhuǎn)運第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天密切觀察生命體征，看面色，看監(jiān)護(hù)，手摸脈搏，看胸廓起伏。在轉(zhuǎn)運途中注意保持氣道通暢、各管道通暢，注意保暖.給病人足夠的心理關(guān)懷、穩(wěn)定病人情緒；對于意識障礙、躁動的病人，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)募s束?；颊甙踩瓦_(dá)后與病區(qū)護(hù)士做好詳細(xì)交接及記錄。

轉(zhuǎn)運注意事項第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)知識第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天多發(fā)傷定義多發(fā)傷：由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分級（injuryseverityscore,ISS)≧16者為嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷嚴(yán)重多發(fā)傷是損害人類生命和健康的三大殺手（心血管疾病，腫瘤，創(chuàng)傷）之一第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天易混淆的概念聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯(lián)合傷。復(fù)合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天創(chuàng)傷機(jī)械性的鈍力或利器：交通事故高空墜落刀刺爆炸致傷因素第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三大死亡高峰：123出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，為即時死亡，死亡原因主要為腦，腦干，高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管破裂，往往來不及救治。出現(xiàn)在傷后6-48小時之內(nèi)，這一時間稱為搶救的“黃金時間”如搶救迅速即時，搶救措施得當(dāng)，大部分病人可免于死亡，這類病人是搶救的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴(yán)重感染或臟器功能衰竭臨床特點第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天傷情評估危及生命的傷情評估氣道情況，呼吸情況，循環(huán)情況，中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況四肢心臟呼吸神經(jīng)骨盆頭顱動脈脊髓腹部全身傷情評估第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天休克：主要原因是出血

骨盆骨折股骨骨折多發(fā)性骨折嚴(yán)重的開放性骨折并發(fā)重要內(nèi)臟器官損傷

骨折出血量評估第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（一）現(xiàn)場救治心肺復(fù)蘇開放氣道安全轉(zhuǎn)運包扎止血抗休克骨折固定多發(fā)傷的救治第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（二）院內(nèi)救治先治療，后診斷迅速危及生命，又可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重情況先處理邊治療，邊診斷多發(fā)傷的救治第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（三）牢記VIPCO程序Ventila-tion通氣Infusio-n輸液抗休克Pulsati-on心肺腦復(fù)蘇Controlbleedin-g控制出血Operati-on確定性手術(shù)治療多發(fā)傷的救治第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金一小時是從創(chuàng)傷到在手術(shù)室內(nèi)給予決定性處理的理想時間包括緊急呼救，現(xiàn)場搶救，轉(zhuǎn)運到醫(yī)院，急救部和確定性手術(shù)縮短院內(nèi)處理時間是提高救治水平的關(guān)鍵多發(fā)傷的救治第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天（五）進(jìn)一步治療進(jìn)一步治療手術(shù)治療觀察預(yù)防并發(fā)癥營養(yǎng)支持預(yù)防感染多發(fā)傷的救治第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)心跳呼吸驟?；颊叩募本扰浜系?0頁,共58頁，2024年2月25日，星期天搶救現(xiàn)場：所有人都在忙，所有人都不知在忙什么！手忙腳亂，不知所措，不去評估病人意識狀態(tài)、呼吸及脈搏并及時啟動急救系統(tǒng)，沒有根據(jù)情況采取緊急搶救措施，等醫(yī)師到來才開始急救開始沒有檢查頸動脈，太依賴機(jī)器即先裝上心電監(jiān)護(hù)確定病人沒有心跳才開始CPR，或等著找靜脈管路急救時沒有分工合作，一擁而上，多人重復(fù)做同樣的事情第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天搶救站位圖床搶救車呼吸機(jī)護(hù)士乙護(hù)士甲醫(yī)生吸痰器護(hù)士丙第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天甲護(hù)士乙護(hù)士主管護(hù)士/高年資護(hù)士/護(hù)士長主要負(fù)責(zé)呼吸系統(tǒng)，保持呼吸道通暢吸氧，協(xié)助醫(yī)生氣管插管，接呼吸機(jī)密切觀察病情變化負(fù)責(zé)搶救現(xiàn)場的全程指揮甲職責(zé)丙護(hù)士三人搶救法第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天三人搶救法中年資護(hù)士主要負(fù)責(zé)循環(huán)系統(tǒng)快速建立多個大的靜脈通抽血，配血，輸血心電監(jiān)護(hù),協(xié)助醫(yī)生除顫，必要時作外心臟按壓執(zhí)行所有的口頭醫(yī)囑，配合醫(yī)生作各種穿刺檢查乙職責(zé)甲護(hù)士乙護(hù)士丙護(hù)士第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

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低年資護(hù)士l

協(xié)助頭位與腰位護(hù)士的工作必要的壓迫止血包扎清理陪員，聯(lián)絡(luò)相關(guān)科室l

搶救臨時記錄丙職責(zé)甲護(hù)士乙護(hù)士丙護(hù)士三人搶救法第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2015心肺復(fù)蘇指南更新要點第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天背景2015年10月15日，新版《美國心臟學(xué)會CPR和ECC指南》隆重登場。時隔5年，AHA會對指南的哪些部分進(jìn)行更改？是否提出了顛覆性的觀點？在新的心肺復(fù)蘇指南中強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊協(xié)作來增加心臟驟?；颊叩纳鎺茁省Ｒ韵聻樵撝改系?4大更新要點：第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天

1.快速反應(yīng)，團(tuán)隊協(xié)作

施救者應(yīng)同時進(jìn)行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間；由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時進(jìn)行）。第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天2.生存鏈「一分為二」AHA成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天院外急救手機(jī)時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊系統(tǒng)（MET）。第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。對于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過140次/分)過快，按壓幅度則不足。指南也指出，在心肺復(fù)蘇過程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天別再使勁按了！費勁！新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。指南把心肺復(fù)蘇與駕車行駛進(jìn)行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為―小時的英里。停頓越頻繁，停頓時間越長，則實際行駛里程越少。第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5、離開胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天6、通氣無論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟?；颊邔嵤┬赝獍磯汉腿斯ず粑５?6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天7、除顫10年的指南中，在AED就緒時，應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。最新版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時，對于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED的時候開始心肺復(fù)蘇，在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。

第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天8.癮君子的福音第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應(yīng)且呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)施救者和BLS施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天9、加壓素被「除名」10年版指南認(rèn)為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南「除名」。如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10、及早冠脈造影新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊撸瑹o論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應(yīng)實施急診冠狀動脈血管造影。第52頁,共58