老年患者的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持課件

老年患者的代謝特點(diǎn)與營(yíng)養(yǎng)支持策略1編輯版ppt課程導(dǎo)讀老年患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與術(shù)后傷口愈合、術(shù)后并發(fā)癥、住院治療時(shí)間和治療花費(fèi)密切相關(guān)本課程結(jié)合老年患者的營(yíng)養(yǎng)代謝特點(diǎn)，系統(tǒng)介紹了老年患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查手段和營(yíng)養(yǎng)支持策略。評(píng)估了腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)及聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)劣。本課程對(duì)您的臨床實(shí)踐具有切實(shí)的指導(dǎo)意義2編輯版ppt老年-生命發(fā)展的一個(gè)階段長(zhǎng)壽期高齡期老年期漸衰期>90years80-89years60-79years40-59Years3編輯版ppt世界老年人數(shù)逐年增長(zhǎng)200020302050聯(lián)合國(guó)最新的人口預(yù)測(cè)（中國(guó)）2002WHO標(biāo)準(zhǔn)：≥

65歲人群（老人）>80歲人群(高齡老人）4編輯版ppt中國(guó)老年人數(shù)眾多中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院新聞辦公室.中國(guó)老齡事業(yè)的發(fā)展

北京：2006.12中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)≥

60歲人群占中國(guó)總?cè)丝诘?1.3%占全球老年人口的21.4%億億5編輯版ppt北京醫(yī)院老年住院患者比例（≧65歲）由衛(wèi)生部北京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室提供6編輯版ppt老年人的生理組成變化生理特點(diǎn)氧的消耗、熱能產(chǎn)生、心輸出量下降體重減輕水分下降瘦組織下降總體脂肪下降肢體脂肪減少軀干腹部脂肪增加7編輯版ppt體內(nèi)水分減少李文碩,王國(guó)林,于泳浩.臨床液體治療[M].第一版.北京：化學(xué)工業(yè)出版社生物醫(yī)藥出版分社，2007:133-137總體水8編輯版ppt心臟功能下降最大心輸出量下降30%心排指數(shù)下降33%-43%動(dòng)脈壁彈性及收縮能力、順應(yīng)性下降，心肌射血阻力增大，傳導(dǎo)能力降低心血管系統(tǒng)9編輯版ppt肺功能降低呼吸道黏膜萎縮、纖毛功能下降，咳嗽反射減弱,分泌物易潴留。肺組織纖維化，肺容量、肺泡氣體交換面積以及氣道順應(yīng)性降低呼吸系統(tǒng)肺活量：從4.76L下降到3.48L10編輯版ppt消化功能減退咀嚼吞咽功能降低蠕動(dòng)功能減弱肝臟細(xì)胞相對(duì)減少（40％）各種消化酶分泌減少(25-80%)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收和利用減退消化系統(tǒng)腸粘膜屏障易受損害(菌群變化)吳仲文等,中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志

2001;13(6):314-31511編輯版ppt腎功能減退腎臟功能肌酐清除率下降35%腎小球?yàn)V過率下降35%-46%有效腎血流量下降47%-73%尿素氮清除率下降25%-70%功能性腎單位減少1/312編輯版ppt免疫功能影響B(tài)cell增加Tcell減少淋巴結(jié)-淋巴濾泡惡性疾病發(fā)病率升高淋巴細(xì)胞總數(shù)減少免疫細(xì)胞功能變化免疫監(jiān)測(cè)下降13編輯版ppt神經(jīng)功能受影響神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)體應(yīng)激能力衰退感知能力降低記憶下降腦細(xì)胞減少腦萎縮14編輯版ppt能量代謝代謝能力年齡-能量平均基礎(chǔ)熱量肌肉組織和機(jī)體細(xì)胞總數(shù)量減少，Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝下降能量下降3%～5%/每公斤理想體重/十年20～30歲：

2700kcal/d，75～79歲：

2100kcal/d，基礎(chǔ)代謝率下降三分之一15編輯版ppt碳水化合物機(jī)體細(xì)胞總量減少，葡萄糖的氧化能力下降肝糖原分解增強(qiáng)，外周組織對(duì)胰島素的敏感性降低胰島素釋放減少和釋放高峰后移，胰島素受體數(shù)目和活性降低葡萄糖的代謝率和耐受性下降16編輯版ppt蛋白質(zhì)1蛋白質(zhì)的吸收率和利用率均明顯低于年輕人3創(chuàng)傷后，老年患者蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，而合成代謝減弱，易發(fā)生負(fù)氮平衡2血中氨基酸的模式發(fā)生變化，必需氨基酸的含量下降，聚合膠原上升17編輯版ppt脂肪代謝體內(nèi)脂蛋白酶和核蛋白脂肪酶的水平及活性下降，使脂肪分解代謝和脂肪廓清能力降低1過量的脂肪供給，可使體內(nèi)低密度脂蛋白及膽固醇水平升高，多余的脂肪在組織及血管中沉積，導(dǎo)致高脂血癥和血管粥樣硬化2老年患者的脂肪供給要適度，在營(yíng)養(yǎng)支持期間應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血脂，根據(jù)血脂水平調(diào)整用量，脂肪供熱占每日總熱量供給的30-40%318編輯版ppt維生素、礦物質(zhì)和微量元素的代謝胃腸和肝腎功能逐漸減退、進(jìn)食量減少和飲食習(xí)慣改變，均可造成維生素的攝入量及利用不足，出現(xiàn)維生素缺乏維生素缺乏的主要表現(xiàn)為厭食、疲勞及皮膚、口腔、頭發(fā)變化等，與老年人中常見的一些生理或病理變化很難區(qū)別維生素D缺乏在老年患者較為常見，表現(xiàn)為骨痛和骨質(zhì)疏松等，成為目前老年骨科就診病人的主流原因升高：銅、鐵蛋白，肝組織中的鐵離子（女性）降低：鋅、鈣、鐵、硫胺、砷和維生素D、C、B6、B12等19編輯版ppt影響老人營(yíng)養(yǎng)狀況的因素食欲與食物選擇藥物治療咀嚼與吞咽功能消化道結(jié)構(gòu)與功能精神社會(huì)因素機(jī)體需要量改變營(yíng)養(yǎng)狀況20編輯版ppt中國(guó)住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查(CSPEN15,098例)內(nèi)外系統(tǒng)六個(gè)科總的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率35.6%普外患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率10.1%

消化內(nèi)科患者營(yíng)養(yǎng)不良（不足）發(fā)生率12.4%

蔣朱明（北京）,陳偉（北京），江華（成都），詹文華（廣州），蔡威（上海），張澍田（北京），彭南海（南京），韓春茂（杭州），蔡?hào)|聯(lián)（上海），田偉軍（天津），陳鄢津（天津），吳毅平（武漢），夏寧（南寧），賈汝梅（石家莊），李莉（烏魯木齊），閆雅庚（哈爾濱），田字彬（青島），姚晨（北京），于康（北京），梁曉坤（北京），王艷（北京），MeierR（瑞士），EliaM（英國(guó)）KondrupJ（丹麥）

ClinicalNutrition,Suppl2,2007(Abstract）21編輯版ppt國(guó)內(nèi)老年患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查：外科老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率41.6%（北京，MNA）于康等。外科老年住院病人的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定。營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)，1999老年住院患者營(yíng)養(yǎng)不良率20.3%，90歲以上患者是60歲組的1.75倍。（上海，MNA）

孫建琴等。住院老年病人營(yíng)養(yǎng)不良及其對(duì)并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2005老年癡呆患者營(yíng)養(yǎng)不良率70.1％（上海，MNA-SF）張彩華等。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)精法用于老年癡呆病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)護(hù)理研究，2009，25老年腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良率78.3％（上海，MNA-SF）汪海峰。老年惡性腫瘤患者M(jìn)NA-SF營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)和SF-36生活質(zhì)量評(píng)價(jià)同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，3老年患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀況值得重視22編輯版ppt當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論營(yíng)養(yǎng)支持（尤其是腸外營(yíng)養(yǎng)）可以減少重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率腸外營(yíng)養(yǎng)可能增加輕度或沒有營(yíng)養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費(fèi)用（營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）無營(yíng)養(yǎng)不良(營(yíng)養(yǎng)不足)的患者接受TPN無益!TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.23編輯版ppt老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的策略進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查：NRS評(píng)分≧3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持效果低氮低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持適合多數(shù)老年患者藥理營(yíng)養(yǎng)素可發(fā)揮治療作用24編輯版ppt常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具BMI、ALB、其他人體測(cè)量指標(biāo)預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評(píng)定(SGA)－實(shí)為篩查性。1987微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)－用于住院患者。200325編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分系統(tǒng)（NRS）得分由三部分構(gòu)成：（1）營(yíng)養(yǎng)狀況(體重或營(yíng)養(yǎng)攝入變化)得分（2）疾?。òㄊ中g(shù)）嚴(yán)重程度得分（3）年齡調(diào)整得分（大于70歲加1分）BMI<18.5記錄3分（營(yíng)養(yǎng)不足）KondrupJ,etal.Nutritionalriskscreening(NRS2002):anewmethod

based

onananalysisofcontrolled

clinicaltrials

ClinicalNutrition;2003,22(3):321–336NRS是與疾病情況結(jié)合不同于其他篩查，評(píng)分≥3分有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)26編輯版ppt營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的核心內(nèi)容來自于128個(gè)RCT研究

當(dāng)NRS≥3時(shí)，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無益的比例KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)4035302520151050NRCT<3≥3GIsurgCancerCirhosisCOPDTraumaARFFemurMisc<3≥3<3≥3<3≥3<3≥3<3≥3<3≥3<3≥3營(yíng)養(yǎng)支持無益營(yíng)養(yǎng)支持使患者受益27編輯版ppt中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)（CSPEN）循證營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具：NRS（核心內(nèi)容來源于128RCT）超過15000例的中國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，適合目前國(guó)內(nèi)臨床腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南（2008版）建議：推薦在營(yíng)養(yǎng)支持前進(jìn)行NRS評(píng)價(jià)≧3分，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃28編輯版ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低29編輯版ppt創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響:

費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT30編輯版pptEN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持粘膜的機(jī)械屏障維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持粘膜的生物屏障有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持粘膜的免疫屏障刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)，加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)，促使胃腸道激素的分泌蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200231編輯版pptEN與PN的比較Moore等的研究：EN增加肝臟蛋白，降低感染率(17%和37%)Lewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率，縮短住院時(shí)間Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間，感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8%和26.6%蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN我們?cè)诶夏旮共渴中g(shù)后患者的研究：EN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費(fèi)用和縮短住院時(shí)間32編輯版ppt美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例的變遷70年代90年代2000年90%ENPN10%80%ENPN20%20%ENPN80%33編輯版ppt聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)支持優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)的療效EN實(shí)施存在一定困難：需管飼或造漏EN存在腸道耐受性問題：腹脹、腹瀉和腹疼等文獻(xiàn)：25-30％的能量需求由EN提供，可滿足對(duì)腸屏障功能的要求PN聯(lián)合EN成為臨床營(yíng)養(yǎng)的方向34編輯版pptWhipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PNALTP<0.05ASTP<0.05TBILDBILP<0.05P<0.05結(jié)果：有利于肝功能恢復(fù)，減輕黃疸35編輯版pptWhipple術(shù)后109例：PN+EN對(duì)比PN結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時(shí)間內(nèi)毒素水平P<0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P<0.05P<0.05P<0.05PN+ENPN術(shù)后住院日P<0.0536編輯版ppt思考及導(dǎo)讀EN聯(lián)合PN的營(yíng)養(yǎng)支持策略，療效顯著優(yōu)于單純EN或PN。請(qǐng)您思考一下其原理何在？對(duì)于手術(shù)創(chuàng)傷較大的患者，營(yíng)養(yǎng)支持的量多一些好還是少一些好？37編輯版ppt低氮低熱卡的應(yīng)用背景傳統(tǒng)錯(cuò)誤概念：創(chuàng)傷越大，病情越危重，需要越多Swinamer報(bào)道：重癥患者經(jīng)代謝儀測(cè)定其總能量消耗（TEE）較靜息總能量消耗（REE）增高10%左右在危重癥狀態(tài)，特別是當(dāng)體內(nèi)的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)被嚴(yán)重消耗的情況下，其代謝率反而降低過高的能量補(bǔ)充可成為機(jī)體的代謝負(fù)擔(dān)，引起代謝紊亂或加重病情Pomposelli等報(bào)道：術(shù)后第一天血糖水平超過12.12mmol/L的患者其感染率是血糖正常者的5倍ZhumingJiang,etal.Theimpactofhypocaloricandlowernitrogenparenteralnutritiononbloodglucoselevel,infectionrelatedcomplication,hospitalstayandcostinpost-operativepatients.ChineseJournalofClinicalNutrition.2003,11:17938編輯版ppt低氮低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持的概念傳統(tǒng)（或常規(guī)）營(yíng)養(yǎng)支持：“拇指定律”

非蛋白熱卡104.5—125.4kJ·kg-1·d-1

氮入量

0.20—0.25g·kg-1·d-1低熱量營(yíng)養(yǎng)支持

非蛋白熱量供給<83.6Kcal·kg-1·d-1

氮入量<0.15g·kg-1·d-139編輯版ppt我們的研究RCT、老年患者、中等以下創(chuàng)傷，接受6dPN，低熱卡（15Kcal/kg/d）與常規(guī)PN比較5天平均血糖：研究組：6.8±0.3mmol/L*,對(duì)照組：8.3±0.4mmol/L*P<0.05Thechangesofserumglucose40編輯版ppt較少干擾甘油三酯代謝Thechangesoflipidmetabolism*P<0.05朱明煒，韋軍民，王秀榮等。低熱量營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)老年人創(chuàng)傷后代謝和預(yù)后影響的隨機(jī)對(duì)照研究。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2004，23（3）：168－17041編輯版ppt改善臨床結(jié)局指標(biāo)Study(n=12)Control(n=11)Infection(case)12PostoperativeHospitalizedstay(d)15.6±4.816.7±6.2Totalhospitalizedcost(RMB)17453±405218256±8172Nutritiontreatmentcost(RMB)1651±1012477±213**P<0.0542編輯版ppt文獻(xiàn)綜述：術(shù)后較少發(fā)生感染并發(fā)癥Battistella等的研究：感染發(fā)生分別為13/22Mecowen等的研究結(jié)果：6/10蔣朱明等的研究結(jié)果：1/4Mate分析：約減少20％的感染率BattistellaF,WidergrenJT,AndersonJT,etal.Aprospectiverandomizedtrialofintravenousfatemulsionadministrtionintraumavictimsrequiringtotalparenteralnutrition.JTrauma,1997,43:52-60McCowenKC,FrielC,SternbergJ,etal.Hypocalorictotalparenteralnutrition:effectivenessinpreventionofhyperglycemiaandinfectiouscomplications:arandomizedclinicaltrial.CritCareMed,2000,28:3606-3611.CSPEN指南推薦：允許性