外科病人的液體管理專家講座

外科病人液體治療外科病人的液體管理第1頁(yè)背景情況臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展－日新月異外科基礎(chǔ)研究也有新成就－外科整體發(fā)展關(guān)鍵臨床醫(yī)師對(duì)此關(guān)注甚少－知識(shí)、觀念比較滯后外科病人液體治療－存在不少問(wèn)題，比如：

晶、膠體（如白蛋白、代血漿）合理應(yīng)用正確輸血指征外科病人的液體管理第2頁(yè)重癥病人治療－包括范圍很廣危重病人一系列病理生理改變，應(yīng)予依次處理：1.主動(dòng)恢復(fù)病人血容量，確保循環(huán)狀態(tài)良好2.缺氧狀態(tài)應(yīng)予主動(dòng)糾正3.糾正嚴(yán)重酸堿失調(diào)（酸中毒或堿中毒）4.嚴(yán)重高鉀血癥治療其中，確?！把萘俊焙汀敖M織氧供”是首要問(wèn)題

二者親密相關(guān)外科病人的液體管理第3頁(yè)今天主題－液體治療1.扼要復(fù)習(xí)基本病理生理－水電解質(zhì)分布及流動(dòng)2.液體治療目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、制劑3.血制品臨床應(yīng)用及其誤區(qū)4.圍手術(shù)期液體治療5.術(shù)后低白蛋白血癥6.毛細(xì)血管滲漏綜合征（CLS）7.介紹來(lái)自歐洲一些新信息外科病人的液體管理第4頁(yè)1.基本病理生理－各種體液不一樣分布1.水可在各間隙自由進(jìn)出2.電解質(zhì)溶液能夠在血管內(nèi)外自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流3.膠體（血漿、白蛋白、人工膠體）在正常情況下，大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg百分比（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）75外科病人的液體管理第5頁(yè)2.液體治療臨床上，天天都會(huì)包括液體治療液體治療（種類、量和速度）－需考慮多方面原因原發(fā)病應(yīng)激/創(chuàng)傷程度臟器功效水電酸堿狀態(tài)處理是否正確－直接影響病人預(yù)后及結(jié)局外科病人的液體管理第6頁(yè)液體治療標(biāo)準(zhǔn)提供基本需要關(guān)鍵：確保有效循環(huán)血容量，保障氧供（是今天主題）防治：組織水腫（恰當(dāng)制劑選擇、利尿劑）兼顧：酸堿平衡調(diào)整（病情穩(wěn)定后）營(yíng)養(yǎng)支持外科病人的液體管理第7頁(yè)容量治療慣用制劑晶體溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它電解質(zhì)溶液天然膠體：全血（濃縮RBC）、新鮮凍干血漿、人體白蛋白人工膠體：右旋糖酐、明膠、羥乙基淀粉應(yīng)了解不一樣制劑在體內(nèi)代謝過(guò)程和擴(kuò)容效果外科病人的液體管理第8頁(yè)不一樣制劑擴(kuò)容效果（例證）

病人體重70kg，失血500ml后需要補(bǔ)充血容量。假如分別用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和膠體溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？

5%GS乳酸－林格液膠體外科病人的液體管理第9頁(yè)用5%GS補(bǔ)充

葡萄糖液進(jìn)入體內(nèi)，葡萄糖被氧化利用，所剩自由水將按照細(xì)胞內(nèi)、外液之間百分比關(guān)系重新分配，最終到達(dá)一個(gè)新平衡。組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液外科病人的液體管理第10頁(yè)5%GS用量其中expectedPVincrement（期望增加血漿容量）=0.5LDistributionvolume（體液總量）=42LNomalPV（正常血漿容量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L

用5%GS補(bǔ)充（續(xù)）外科病人的液體管理第11頁(yè)用乳酸－林格液（RL）補(bǔ)充

RL液只在細(xì)胞外液自由出入。所以輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14L。ECF:80%20%RL液外科病人的液體管理第12頁(yè)用乳酸－林格液補(bǔ)充（續(xù)）RL用量其中：expectedPVincrement（期望增加血漿容量）

=0.5LDistributionvolume（細(xì)胞外液）=14LNomalPV（正常血漿容量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

外科病人的液體管理第13頁(yè)乳酸－林格液特點(diǎn)

優(yōu)點(diǎn)：1.補(bǔ)充電解質(zhì)2.補(bǔ)充功效性細(xì)胞外液3.增加腎小球?yàn)V過(guò)率4.價(jià)廉

存在問(wèn)題：1.維持有效循環(huán)量－時(shí)效短2.液體回吸收－可能致容量過(guò)多外科病人的液體管理第14頁(yè)采取晶體液作容量補(bǔ)充

B?ckJCetal.AnnSurg（1998）輸入晶體液可能較多地積蓄在組織間隙術(shù)后第三天，積蓄在組織間隙液體開始返回血管內(nèi)，尿量增加假如病人心、腎功效不良，這種高血容量可能造成心衰、肺水腫外科病人的液體管理第15頁(yè)用膠體補(bǔ)充白蛋白羥乙基淀粉明膠細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿外科病人的液體管理第16頁(yè)用膠體補(bǔ)充（續(xù)）膠體液用量其中：expectedPVincrement（期望增加血漿容量）

=0.5LDistributionvolume（血漿容量）

=3LNomalPV（正常血漿容量）=3L膠體液用量=0.5×3÷3=0.5L外科病人的液體管理第17頁(yè)例證結(jié)論為補(bǔ)充相同血容量（0.5L），所需補(bǔ)充量：5%GS需要輸注7.0LRL液需要輸注2.3L膠體液需要輸注0.5L以晶體液補(bǔ)充－用量大，可能致組織水腫以膠體補(bǔ)充－用量最小，擴(kuò)容效果好外科病人的液體管理第18頁(yè)膠體液－用于容量治療臨床慣用膠體液－血液（血漿；濃縮RBC；全血）人體白蛋白人工膠體（明膠、羥乙基淀粉）當(dāng)前，血制品－臨床慣用

但存在問(wèn)題、誤區(qū)外科病人的液體管理第19頁(yè)3.血制品臨床應(yīng)用及其誤區(qū)輸血認(rèn)為：凡有出血均給予輸血實(shí)際上，輸血不一定有利于微循環(huán)灌注應(yīng)掌握輸血指征人體白蛋白認(rèn)為：輸注白蛋白或血漿能幫助傷口愈合實(shí)際上，真正能促進(jìn)傷口愈合并不是白蛋白人工膠體相關(guān)產(chǎn)品已升級(jí)換代，安全性顯著提升臨床醫(yī)師了解較少，應(yīng)用不多

外科病人的液體管理第20頁(yè)臨床輸血面臨現(xiàn)實(shí)狀況全國(guó)總用血量：年達(dá)1600噸！“無(wú)須要輸血”占50%！疾病傳輸：乙肝感染人數(shù)占總?cè)丝?%輸血后丙肝發(fā)病率高達(dá)10%

20%

HIV感染者預(yù)計(jì)已超出60萬(wàn)！血源擔(dān)心狀態(tài)－單憑“義務(wù)獻(xiàn)血”制度尚難緩解合理用血和節(jié)約用血是關(guān)鍵外科病人的液體管理第21頁(yè)臨床輸血面臨現(xiàn)實(shí)狀況（續(xù)）年手術(shù)量劇增中山醫(yī)院普外科99年250004年4500今年>6000“南京晚報(bào)”：“五.一”期間用血量（擇期手術(shù)量

）年初上海出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)1月“缺血期”（全市庫(kù)血儲(chǔ)量從5000袋

500袋）合理用血－臨床觀念和指征需糾正和完善外科病人的液體管理第22頁(yè)

背景與方法：收入ICU72小時(shí)內(nèi)，隨機(jī)分為兩組：

限制組（N=418）：

Hb<70g/L

輸RBC開放組（N=420）：Hb<100g/L

輸RBC觀察指標(biāo)：30天內(nèi)死亡率重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求－多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999外科病人的液體管理第23頁(yè)重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求－

多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究（續(xù)）結(jié)果：兩組總死亡率相近APACHEII<20－限制組死亡率

年紀(jì)<55歲－限制組死亡率

結(jié)論：危重患者采取限制性輸血最少與開放性輸血一樣有效，甚至優(yōu)于后者HebertPC,NewEnglJMed,1999外科病人的液體管理第24頁(yè)衛(wèi)生部輸血指南（年）Hb>100g/L無(wú)須輸血Hb<70g/L 應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70~100g/L依據(jù)病人代償能力、普通情況和臟器器質(zhì)性病變急性大出血（>30%血容量）：可輸全血上述觀念和指征－必須表達(dá)在臨床實(shí)施中外科病人的液體管理第25頁(yè)輸血相關(guān)理論基礎(chǔ)出血不良后果－循環(huán)血量下降，微循環(huán)灌注不足組織缺氧針對(duì)性處理目標(biāo)－（1）確保微循環(huán)灌注（2）提供足夠氧供從這兩方面來(lái)分析輸血利弊外科病人的液體管理第26頁(yè)（1）微循環(huán)灌注確保正常微循環(huán)主要原因：1.有效循環(huán)血量；2.心功效；3.血管張力；4.血粘度人工膠體－一樣能發(fā)揮擴(kuò)容作用，可降低血制品用量從“血粘度”角度－粘度升高不利于微循環(huán)

血液稀釋可使粘度降低不宜主動(dòng)輸血外科病人的液體管理第27頁(yè)（2）氧輸送（DO2）確保氧供關(guān)鍵：1.心功效及有效循環(huán)血量2.Hb濃度DO2=CI（心搏指數(shù)）

CaO2（氧含量）10=CIHbSaO21.39+PaO2k=520600ml/min.m2氧輸送關(guān)鍵是心搏出量，而不是Hb濃度當(dāng)Hb<70g/L時(shí)，才需糾正（輸注RBC）外科病人的液體管理第28頁(yè)氧輸送（DO2）

氧消耗（VO2）DO2=CIHbSaO21.39+PaO2k=520600ml/min.m2VO2（氧消耗）=CI

CaO2-CvO210=110140ml/min.m2氧輸送是組織氧需要量數(shù)倍，普通不會(huì)發(fā)生缺氧確保有效循環(huán)血量是基本前提，而不是補(bǔ)充RBC外科病人的液體管理第29頁(yè)推薦輸血指征

克氏外科學(xué)，15版（1998）16版（）

Hb≤80g/L健康者急性出血，有以下兩項(xiàng)以上者：急性出血量≥750ml；舒張壓≤60mmHg；收縮壓降低≥30mmHg；心動(dòng)過(guò)速（>100/min）；少尿或無(wú)尿；出現(xiàn)精神癥狀冠心病、肺功效不全、Hb≤100g/L者外科病人的液體管理第30頁(yè)推薦輸血指征（續(xù)）

克氏外科學(xué)，15版（1998）16版（）輸血“不恰當(dāng)指征”：為促進(jìn)傷口愈合為促進(jìn)病人健康Hb>70g/L，且無(wú)癥狀者約60％輸血是用于圍手術(shù)期

合理用血－外科醫(yī)師責(zé)無(wú)旁貸外科病人的液體管理第31頁(yè)節(jié)約用血領(lǐng)先者－麻醉科采取各種辦法

稀釋式自體輸血（急性等容稀釋）回收式自體輸血預(yù)存式自體輸血相比之下－外科醫(yī)師觀念顯得滯后術(shù)中：稍有出血－隨即要求輸血術(shù)后：總認(rèn)為Hb<100g/L會(huì)影響病人康復(fù)外科病人的液體管理第32頁(yè)外科醫(yī)師應(yīng)正確對(duì)待術(shù)中出血精湛手術(shù)技巧－降低出血不需輸血肝移植、Whipple術(shù)已不少見以監(jiān)測(cè)指標(biāo)作為治療依據(jù)－中心靜脈壓；心率；血壓改變尿量；Hb值；Hct值先用人工膠體補(bǔ)充血容量，以節(jié)約用血必要輸血可放在手術(shù)后階段外科病人的液體管理第33頁(yè)掌握血制品指征全血：急性出血>30%血容量濃縮RBC：Hb<70g/LHb70100g/L，酌情輸注白蛋白：糾正低白蛋白血癥、擴(kuò)容血漿：補(bǔ)充凝血因子、擴(kuò)容

應(yīng)該嚴(yán)格掌握指征外科病人的液體管理第34頁(yè)白蛋白合理使用（1）生理功效（2）過(guò)敏樣反應(yīng)（3）疾病傳輸（4）危重病人死亡率（5）作為營(yíng)養(yǎng)制劑？外科病人的液體管理第35頁(yè)（1）白蛋白生理功效維持血漿膠滲壓恢復(fù)和維持血漿容量改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)和循環(huán)灌注物質(zhì)輸送（激素、脂肪酸、膽鹽、藥品等）酸堿平衡抗氧化抗凝對(duì)毒素解毒作用外科病人的液體管理第36頁(yè)（2）過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率前瞻性多中心研究－法國(guó)49家醫(yī)院,19593例（1991~1992）過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率－明膠>右旋糖酐>白蛋白>羥乙基淀粉明膠：組胺釋放右旋糖酐：抗原抗體反應(yīng)白蛋白:抗IgA—抗體或XII因子碎片激活激肽系統(tǒng)羥乙基淀粉：還未報(bào)道外科病人的液體管理第37頁(yè)（3）疾病傳輸白蛋白－屬血液制品出于安全性考慮－仍有傳輸疾病之可能乙肝丙肝HIV…….盡管發(fā)生率很低，仍應(yīng)有所警覺外科病人的液體管理第38頁(yè)（4）危重病人死亡率白蛋白是用途廣泛血漿容量擴(kuò)張產(chǎn)品早期研究表明：危重病人死亡與低白蛋白血癥親密相關(guān)，白蛋白被作為標(biāo)準(zhǔn)膠體近期臨床研究認(rèn)為：白蛋白輸入過(guò)多

危重病人死亡率

外科病人的液體管理第39頁(yè)入選資料包括死亡資料數(shù)死亡例數(shù)/總例數(shù)白蛋白對(duì)照組低血容量組201338/25626/278燒傷3319/818/82低蛋白血癥組9841/25924/248共計(jì)322498/59658/608結(jié)果：每100例患者，增加6例死亡結(jié)論：提議盡快重新考慮人體白蛋白在ICU使用問(wèn)題BrMedJ317:235-240,199816.4%9.5%外科病人的液體管理第40頁(yè)對(duì)白蛋白薈萃分析多位教授質(zhì)疑白蛋白輸注甚至有教授提議放棄白蛋白使用（臨床研究除外）費(fèi)用昂貴（每挽救1個(gè)生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍費(fèi)用）白蛋白與其它膠體相比沒有顯示特殊優(yōu)勢(shì)CochraneBrMedJ317:235-240,1998外科病人的液體管理第41頁(yè)賀斯（HES）與白蛋白對(duì)照研究研究對(duì)象:外科嚴(yán)重感染病人28例20%人血白蛋白（HA）－14例10%HES－14例結(jié)論: HA與HES治療效果無(wú)差異，在組織灌注方面HA低于HES考慮到HES不影響凝血功效和良好容量擴(kuò)充作用，值得推薦用于重癥病人BoldtJ，AnesthAnalg（1996）外科病人的液體管理第42頁(yè)

（5）白蛋白－營(yíng)養(yǎng)制劑？白蛋白擴(kuò)容作用－必定血漿白蛋白水平－反應(yīng)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)白蛋白－營(yíng)養(yǎng)制劑？

國(guó)內(nèi)白蛋白應(yīng)用極不恰當(dāng)：術(shù)后病人：白蛋白20gqd3d??！錯(cuò)誤認(rèn)為－白蛋白可促進(jìn)傷口愈合！外科病人的液體管理第43頁(yè)參加吻合口愈合主要原因細(xì)胞：PMN、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞生長(zhǎng)因子：IGF-1、TGF-β纖維連接蛋白膠原、瘢痕形成EN及PN

白蛋白、血漿不是傷口愈合關(guān)鍵成份外科病人的液體管理第44頁(yè)影響傷口愈合原因全身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)精湛手術(shù)技巧無(wú)張力縫合（吻合）良好微循環(huán)充分組織氧供白蛋白水平－并不是影響原因外科病人的液體管理第45頁(yè)給予規(guī)范EN或PN－才是促進(jìn)蛋白質(zhì)合成和創(chuàng)傷修復(fù)、改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)最正確辦法臨床上大量使用白蛋白做法－是資源極大浪費(fèi)還有傳輸疾病危險(xiǎn)

應(yīng)予糾正外科病人的液體管理第46頁(yè)4.圍手術(shù)期液體治療手術(shù)對(duì)病人影響－體液－重新分布，血容量－發(fā)生改變

臟器功效受損，應(yīng)激激素作用－內(nèi)環(huán)境紊亂手術(shù)后病人都需要不一樣程度液體治療滿足病人基本需要－補(bǔ)充水、電解質(zhì)同時(shí)需處理相關(guān)問(wèn)題－

血容量補(bǔ)充維持膠體滲透壓改進(jìn)微循環(huán)狀態(tài)外科病人的液體管理第47頁(yè)術(shù)后病人液體治療現(xiàn)實(shí)狀況

缺乏科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性對(duì)術(shù)后血容量狀態(tài)－不監(jiān)測(cè)，憑感覺術(shù)中出血較多者－隨意繼續(xù)輸血1

2天遺漏術(shù)后低血容量現(xiàn)象為確保順利康復(fù)－給予白蛋白20g/d×3天?。⊥饪撇∪说囊后w管理第48頁(yè)術(shù)后病人液體治療應(yīng)重視病人液體平衡狀態(tài)監(jiān)測(cè)－舌相、皮膚彈性－反應(yīng)脫水簡(jiǎn)易指標(biāo)

尿量－過(guò)少、過(guò)多都不正常血糖水平－警覺應(yīng)激后發(fā)生高糖性高滲性脫水CVP－是重癥病人不可缺乏監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

Hb及Hct－低于70g/L及25vol%時(shí)，輸注RBC老年及心肺功效不良者，指征放寬血?dú)夥治觯私饨M織氧供情況外科病人的液體管理第49頁(yè)術(shù)后病人－可能發(fā)生低血容量原因術(shù)中丟失“血成份”，本身恢復(fù)需要時(shí)間紅細(xì)胞：4

8周恢復(fù)白蛋白：7

10天，或更長(zhǎng)術(shù)中補(bǔ)充膠體，逐步被代謝、水解，造成：有效循環(huán)容量不足，組織灌注不足膠體滲透壓降低，組織水腫其它丟失造成有效循環(huán)容量不足術(shù)后滲出和引流外科病人的液體管理第50頁(yè)術(shù)后病人－可能發(fā)生低血容量原因（續(xù)）可能存在毛細(xì)血管滲漏血管內(nèi)液體移至組織間隙循環(huán)血量降低

術(shù)后可能存在“低血容量”狀態(tài)通常，術(shù)后三天內(nèi)是最不穩(wěn)定階段一旦存在容量不足，直接影響器官功效

甚至造成MODS發(fā)生外科病人的液體管理第51頁(yè)容量治療－推薦更多采取人工膠體

當(dāng)前人工膠體制劑安全而有效6%賀斯（羥乙基淀粉，F(xiàn)resenius）－安全劑量可達(dá)ml/d6％萬(wàn)汶（羥乙基淀粉，F(xiàn)resenius）－安全劑量可>ml/d佳樂施（明膠，B.Braun）外科病人的液體管理第52頁(yè)5.術(shù)后低白蛋白血癥臨床常見，臨床醫(yī)師非常關(guān)注應(yīng)分析原因是體液再分布結(jié)果？存在毛細(xì)血管滲漏？

原發(fā)?。ǜ斡不┓磻?yīng)？外科病人的液體管理第53頁(yè)術(shù)后低白蛋白血癥處理依據(jù)病情，區(qū)分對(duì)待原有肝功效不良者－有補(bǔ)充白蛋白指征病人合成白蛋白能力差術(shù)前肝功效正常者－

無(wú)須急于補(bǔ)充內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，白蛋白水平又會(huì)恢復(fù)正常

術(shù)后三天復(fù)查，酌情處理外科病人的液體管理第54頁(yè)6.毛細(xì)血管滲漏綜合征

（Capillaryleaksyndrome,CLS）可能機(jī)制－

細(xì)胞因子

毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

血管通透性增高

間質(zhì)水腫

組織缺氧

加重細(xì)胞損傷

惡性循環(huán)MODS主要表現(xiàn)：全身性水腫、血液濃縮、低蛋白血癥外科病人的液體管理第55頁(yè)6.毛細(xì)血管滲漏綜合征（續(xù)）

（Capillaryleaksyndrome,CLS）組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液40％組織間液15％血漿5％白蛋白漏出，組織間液膠滲壓升高，加重組織水腫外科病人的液體管理第56頁(yè)CLS病因高血壓充血性心衰運(yùn)動(dòng)兒茶酚胺

糖尿病感染性休克甲狀腺功效大手術(shù)、創(chuàng)傷液體超負(fù)荷化療血管炎體外循環(huán)缺血/再灌注燒傷外科病人的液體管理第57頁(yè)正常微循環(huán)灌注紅細(xì)胞水白蛋白間隙內(nèi)皮細(xì)胞微循環(huán)灌注下降微循環(huán)灌注不足紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞晶體液晶體液外科病人的液體管理第58頁(yè)紅細(xì)胞水白蛋白內(nèi)皮細(xì)胞HES(200/0.5;130/0.4)HES微循環(huán)灌注不足外科病人的液體管理第59頁(yè)微循環(huán)灌注不足白蛋白白蛋白外科病人的液體管理第60頁(yè)CLS處理對(duì)策原發(fā)病處理是關(guān)鍵－

減輕應(yīng)激程度，降低細(xì)胞因子作用在確保循環(huán)前提下，限制入水量少用白