圍手術(shù)期血糖管理專家講座

目錄圍手術(shù)期高血糖流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況及特點(diǎn)1圍手術(shù)期高血糖危害2圍手術(shù)期血糖管理策略3圍手術(shù)期血糖管理專家講座第1頁(yè)最新流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)患者中19%為糖尿病患者，其中40%患者血糖超出180mg/dl回顧性綜述，包括普外科、肥胖手術(shù)、血管手術(shù)和脊柱手術(shù)患者，評(píng)定糖尿病、圍手術(shù)期高血糖和不良事件之間關(guān)系KotagalM,etal.AnnSurg.Jan;261(1):97-103.-年手術(shù)患者N=40836糖尿病患者N=7833(19%)非糖尿病患者N=33003(81%)BG檢測(cè)N=12663(38%)BG＜180N=11907(94%)未檢測(cè)BGN=20340(62%)BG≥180N=756(6%)BG檢測(cè)N=6595(84%)BG＜180N=3968(60%)未檢測(cè)BGN=1238(16%)BG≥180N=2627(40%)圍手術(shù)期血糖管理專家講座第2頁(yè)40%患者手術(shù)后血糖升至7.8mmol/l以上FrischAetal.DiabetesCare;33:1783-8.血糖＞7.8mmol/l血糖≤7.8mmol/l術(shù)后，40%患者平均血糖＞7.8mmol/l，其中3/4患者血糖在7.8-10mmol/l之間，1/4患者血糖＞10mmol/l前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入年至年接收冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者(接收或未接收瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者血糖改變及對(duì)臨床結(jié)局影響圍手術(shù)期血糖管理專家講座第3頁(yè)圍手術(shù)期患者血糖控制未得到足夠重視CookCB,etal.EndocrPract.Mar-Apr;13(2):117-24.——對(duì)70名臨床醫(yī)生問(wèn)卷調(diào)查高血糖治療主要性非常主要普通主要完全不主要不知道危重病人94%6%······非危重病人58%42%······圍手術(shù)期79%21%······目標(biāo)血糖（mg/dl）80-110111-180181-250不知道危重病人73%25%···2%非危重病人40%56%2%2%圍手術(shù)期48%40%2%10%圍手術(shù)期血糖管理專家講座第4頁(yè)圍手術(shù)期高血糖特點(diǎn)圍手術(shù)期高血糖患者：已知糖尿病患者未被診療糖尿病患者發(fā)生“應(yīng)激性高血糖”治療引發(fā)高血糖Lancet;373:1798–807高血糖狀態(tài)又深入加重疾病狀態(tài)，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加，是術(shù)后病死率增加主要原因之一圍手術(shù)期血糖管理專家講座第5頁(yè)外科手術(shù)應(yīng)激使非糖尿病患者血糖升高ShenC,GuT;etal.ExpTherMed.Nov;6(5):1220-1224.200例非糖尿病患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，手術(shù)過(guò)程中血糖改變血糖(mmol/l)對(duì)接收冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)非糖尿病患者資料進(jìn)行回顧性分析，觀察圍術(shù)期血糖和乳酸水平改變，上圖所表示為術(shù)中血糖改變情況，能夠看出，手術(shù)應(yīng)激使患者血糖升高圍手術(shù)期血糖管理專家講座第6頁(yè)手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)重高血糖(＞10mmol/l)發(fā)生率最高FrischAetal.DiabetesCare;33:1783-8.患者百分比美國(guó)一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對(duì)臨床結(jié)局影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率圍手術(shù)期血糖管理專家講座第7頁(yè)手術(shù)中血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后PoldermanJA,etal.JDiabetesSciTechnol.Jul21.血糖(mg/dl)術(shù)前術(shù)中術(shù)后前瞻性隊(duì)列研究，納入150例行剖腹手術(shù)女性患者，圍術(shù)期每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖，評(píng)定女性剖腹手術(shù)圍術(shù)期高血糖發(fā)病率圍手術(shù)期血糖管理專家講座第8頁(yè)圍手術(shù)期血糖升高機(jī)制麻醉代謝應(yīng)激危重疾病↓胰島素分泌↑胰島素抵抗↑升血糖激素↑糖異生↓糖原合成高血糖1.細(xì)胞趨化與吞噬作用受損2.粘附分子表示增加3.補(bǔ)體功效下降4.血管舒張功效下降5.NO生成受損炎癥反應(yīng)增加、易受感染、多器官功效障礙LipshutzAK,etal.Anesthesiology.Feb;110(2):408-21.圍手術(shù)期血糖管理專家講座第9頁(yè)小結(jié)糖尿病患者圍術(shù)期高血糖較非糖尿病患者高，約40%患者術(shù)后血糖＞7.8mmol/l，術(shù)中發(fā)生高血糖百分比最高，而手術(shù)過(guò)程中血糖顯著高于術(shù)前和術(shù)后圍術(shù)期血糖異常是造成術(shù)后不良結(jié)局原因之一，其它常見(jiàn)原因有合并各種并發(fā)癥、各種藥品聯(lián)用、靜脈注射胰島素轉(zhuǎn)為皮下注射方案錯(cuò)誤、圍術(shù)期感染和護(hù)理人員缺乏糖尿病知識(shí)圍手術(shù)期血糖管理專家講座第10頁(yè)目錄圍手術(shù)期高血糖流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況及特點(diǎn)1圍手術(shù)期高血糖危害2圍手術(shù)期血糖管理策略3圍手術(shù)期血糖管理專家講座第11頁(yè)圍手術(shù)期高血糖造成患者預(yù)后不佳03010304增加圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間增加術(shù)后感染增加死亡率和發(fā)病率增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)02圍手術(shù)期血糖管理專家講座第12頁(yè)HbA1c≥6.5%患者圍手術(shù)期并發(fā)癥增加HbA1c<6.5%(n=1003)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率(%)SubramaniamB,etal.AnesthAnalg.Feb;118(2):277-87.前瞻性、單中心、觀察性隊(duì)列研究，納入年至年接收冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)患者(接收或未接收瓣膜術(shù))，探討圍術(shù)期患者血糖改變及對(duì)臨床結(jié)局影響P=0.03HbA1c≥6.5%(n=458)圍手術(shù)期并發(fā)癥與患者HbA1c水平相關(guān)，HbA1c≥6.5%患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加圍手術(shù)期并發(fā)癥包含：心梗，卒中，肺炎，腎衰竭，心包填塞，死亡等圍手術(shù)期血糖管理專家講座第13頁(yè)入住ICU時(shí)血糖≥8.3mmol/l患者住院時(shí)間顯著延長(zhǎng)FilhoNO,etal.JNeurosurgPediatr.

Jan1:1-5.

回顧性隊(duì)列分析，納入105例因中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤需接收神經(jīng)外科手術(shù)兒童患者（≤12歲），評(píng)定術(shù)前高血糖與并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)性住院天數(shù)(四分位數(shù)間距)P=0.003P=0.003ICU病房住院時(shí)間全部住院時(shí)間按照患者進(jìn)入ICU時(shí)血糖水平分類，比較患者在ICU病房住院時(shí)間和全部住院時(shí)間長(zhǎng)度圍手術(shù)期血糖管理專家講座第14頁(yè)糖尿病住院患者30天死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率

顯著高于非糖尿病患者FrischAetal.DiabetesCare;33:1783-8.死亡肺炎切口感染膿毒血癥/菌血癥尿路感染急性心梗急性腎衰美國(guó)一項(xiàng)觀察性研究，探討術(shù)前、術(shù)后血糖水平對(duì)臨床結(jié)局影響，共納入3184例非心臟手術(shù)患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期高血糖增加住院并發(fā)癥和死亡率患病率********P＜0.05圍手術(shù)期血糖管理專家講座第15頁(yè)入院首次血糖≥9.4mmol/l患者累積存活率顯著低于血糖＜9.4mmol/l患者ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.Feb19;10:361-70.自術(shù)后379天開(kāi)始，兩組累積存活率有顯著差異(P=0.03)自心臟手術(shù)后時(shí)間(天)存活率單中心、回顧性、縱向研究，納入年1月至年7月首次接收心外科手術(shù)患者，平均隨訪4年，觀察圍術(shù)期高血糖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功效影響校正了可能風(fēng)險(xiǎn)原因（年紀(jì)、性別、心衰等級(jí)、糖尿病史、入院血糖）后，采取cox百分比風(fēng)險(xiǎn)回歸進(jìn)行生存分析示，入院首次血糖≥9.4mmol/l患者，其神經(jīng)認(rèn)知相關(guān)結(jié)局比血糖＜9.4mmol/l患者更差圍手術(shù)期血糖管理專家講座第16頁(yè)圍手術(shù)期HbA1c是增加感染風(fēng)險(xiǎn)原因之一DrongeAS,etal.ArchSurg.Apr;141(4):375-80校正后HR感染風(fēng)險(xiǎn)原因回顧性觀察研究，納入647例接收非心臟外科手術(shù)糖尿病患者，探討良好血糖控制是否能降低術(shù)后感染圍手術(shù)期血糖管理專家講座第17頁(yè)圍術(shù)期高血糖增加術(shù)后認(rèn)知功效障礙風(fēng)險(xiǎn)ZhangX,etal.NeuropsychiatrDisTreat.Feb19;10:361-70.入院首次血糖每升高20mg/dl，術(shù)后認(rèn)知功效障礙風(fēng)險(xiǎn)增加16%(HR=1.16,95%CI1.13,1.2,P＜0.001)血糖(mg/dl)認(rèn)知功效障礙患者血糖顯著高于無(wú)認(rèn)知障礙患者****P＜0.05單中心、回顧性、縱向研究，納入年1月至年7月首次接收心外科手術(shù)患者，平均隨訪4年，觀察圍術(shù)期高血糖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功效影響圍手術(shù)期血糖管理專家講座第18頁(yè)小結(jié)圍手術(shù)期高血糖嚴(yán)重影響患者臨床結(jié)局，研究報(bào)道圍術(shù)期高血糖造成不良結(jié)局有：圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間增加、死亡率和發(fā)病率增加、感染發(fā)生率增加、認(rèn)知功效障礙風(fēng)險(xiǎn)增加等所以，需要在圍手術(shù)期進(jìn)行合理血糖控制圍手術(shù)期血糖管理專家講座第19頁(yè)目錄圍手術(shù)期高血糖流行病學(xué)現(xiàn)實(shí)狀況及特點(diǎn)1圍手術(shù)期高血糖危害2圍手術(shù)期血糖管理策略3圍手術(shù)期血糖管理專家講座第20頁(yè)高血糖、低血糖均會(huì)造成不良臨床結(jié)局百分比DuncanAE.CurrPharmDes.;18(38):6195-203.死亡率插管時(shí)間延長(zhǎng)腎臟發(fā)病率嚴(yán)重感染總發(fā)病率血糖(mmol/ll)單變量分析，觀察圍術(shù)期血糖升高與不良結(jié)局關(guān)系，血糖在7.8-9.5mmol/l時(shí)血糖對(duì)不良結(jié)局影響最小，血糖升高和下降都增加不良臨床結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)＞11.19.5-11.17.8-9.5＜7.8圍手術(shù)期血糖管理專家講座第21頁(yè)指南不推薦過(guò)于嚴(yán)格圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)1.Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南2.NHS：DhatariyaK,etal.DiabetMed.Apr;29(4):420-33.Joslin糖尿病中心危重癥患者7.8-10mmol/l非危重癥患者5.6-10mmol/l

NHS指南圍手術(shù)期血糖控制目標(biāo)為6-10mmol/l，4-12mmol/l也可中國(guó)麻醉協(xié)會(huì)指南不提議過(guò)于嚴(yán)格血糖控制：正常飲食患者：FPG≤7.8mmol/l，PPG≤10.0mmol/l；禁食者：≤10.0mmol/L美國(guó)內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)推薦接收胰島素治療內(nèi)/外科ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/l3.中國(guó)麻醉協(xié)會(huì)指南4.QaseemA,etal.AmJMedQual.Mar-Apr;29(2):95-8.圍手術(shù)期血糖管理專家講座第22頁(yè)術(shù)前胰島素治療方案無(wú)糖尿病史、隨機(jī)血糖＞10mmol/l患者ABC糖尿病、接收口服降糖藥或GLP-1RA治療接收胰島素治療糖尿病患者餐前開(kāi)始常規(guī)胰島素治療HbA1c＜8%或FPG＜7.8mmol/l，保持當(dāng)前治療方案直至手術(shù)(術(shù)前24小時(shí)內(nèi)停用二甲雙胍)HbA1c≥8%或FPG＞7.8mmol/l停頓當(dāng)前治療方案(口服藥或GLP-1RA)轉(zhuǎn)為使用胰島素胰島素劑量方案基礎(chǔ)中效胰島素：0.15U/kg,bid餐時(shí)胰島素：常規(guī)人胰島素，0.1U/kg，如需要可調(diào)整劑量保持原治療方案直至手術(shù)BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.;65(4):167-74.圍手術(shù)期血糖管理專家講座第23頁(yè)圍手術(shù)期血糖管理方案——手術(shù)前Joslin糖尿病中心.外科和ICU糖尿病住院患者血糖管理指南推薦內(nèi)容推薦等級(jí)手術(shù)前一天早上和中午保持常規(guī)原因及胰島素、口服降糖藥治療方案1C手術(shù)前一天晚上基礎(chǔ)胰島素：長(zhǎng)久有效胰島素減量10-20%；如睡前需應(yīng)該NPH胰島素，減量50%胰島素泵：患者可繼續(xù)按常規(guī)速度滴注，輸注部分需避開(kāi)手術(shù)部位，或放置于大腿上部外側(cè)，上臂或下腹部（距臍周2英寸）1B手術(shù)當(dāng)日早上基礎(chǔ)胰島素：如前一天晚上12點(diǎn)后空腹，中效胰島素減量50%，長(zhǎng)久有效胰島素減量10-20%餐時(shí)胰島素：省略早上速效或短效胰島素（包含吸入胰島素）；使用胰島素泵患者除外，可進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整1A預(yù)混胰島素：如患者通常應(yīng)用預(yù)混胰島素且已禁食，提議將給予預(yù)混胰島素中NPH成份50%劑量，不給予速效或短效胰島素1B停用口服降糖藥和非胰島素注射類藥品1A術(shù)前及術(shù)中、術(shù)后每2小時(shí)檢測(cè)血糖水平1C

推薦等級(jí)分?jǐn)?shù)

120-2-1干預(yù)方法利弊權(quán)衡顯著利大于弊可能利大于弊利弊相當(dāng)或不確定可能弊大于利顯著弊大于利推薦意見(jiàn)強(qiáng)推薦弱推薦無(wú)明確推薦意見(jiàn)弱推薦強(qiáng)推薦本指南表示方式推薦使用提議使用無(wú)明確推薦意見(jiàn)不提議使用不推薦使用投票結(jié)果

證據(jù)級(jí)別詳細(xì)描述研究類型高質(zhì)量（A）我們非常確信真實(shí)效應(yīng)值靠近效應(yīng)預(yù)計(jì)RCT質(zhì)量升高二級(jí)觀察性研究中等質(zhì)量(B)對(duì)效應(yīng)預(yù)計(jì)值我們有中等程度信心：真實(shí)值可能與預(yù)計(jì)值大不相同質(zhì)量降低一級(jí)RCT質(zhì)量升高一級(jí)觀察性研究低質(zhì)量(C)我們隊(duì)效應(yīng)預(yù)計(jì)值確實(shí)信程度有限：真實(shí)值可能與預(yù)計(jì)值大不相同質(zhì)量降低二級(jí)RCT觀察性研究極低質(zhì)量(D)我們隊(duì)效應(yīng)預(yù)計(jì)值幾乎沒(méi)有信心：真實(shí)值很可能與預(yù)計(jì)值大不相同質(zhì)量降低三級(jí)RCT質(zhì)量降低一級(jí)觀察性研究病例序列匯報(bào)個(gè)案報(bào)道圍手術(shù)期血糖管理專家講座第24頁(yè)術(shù)前準(zhǔn)備及評(píng)定圍手術(shù)期血糖管理流程詳細(xì)病史及體格檢驗(yàn)確定糖尿病分型及其治療方案，評(píng)定患者血糖控制情況、及并發(fā)癥情況術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，天天最少3-4次/天糖尿病患者手術(shù)最好安排在早晨腸道準(zhǔn)備：腸道準(zhǔn)備期間降低胰島素劑量停用短效胰島素以及口服降糖藥品Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.圍手術(shù)期血糖管理專家講座第25頁(yè)術(shù)前Pre-operative評(píng)定血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）空腹Fastfrommidnight需胰島素治療*暫停早晨胰島素、OAD、胰島素泵麻醉前予GI治療（before10am）術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖水平不需胰島素治療*暫停全部OAD術(shù)前及術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖>10mmol/L，需GI治療采取超出1種OAD，需GI治療當(dāng)日停用全部OAD依據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素劑量（若手術(shù)在10am前完成，術(shù)后可按常規(guī)胰島素注射后進(jìn)食）每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖>10mmol/L，應(yīng)該予葡萄糖-胰島素（GI）治療每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖連續(xù)GI注射最少24h患者正常進(jìn)食后可重新開(kāi)始常規(guī)治療若患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且腎功效水平正常，術(shù)后24h可重新開(kāi)始二甲雙胍治療每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖在下一餐時(shí)重新開(kāi)始原先治療方案日間手術(shù)：若血糖控制不佳，留院調(diào)整方案大手術(shù)（Majorsurgery）小手術(shù)（Minorsurgery）術(shù)后術(shù)后Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.早上手術(shù)血糖管理流程*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理專家講座第26頁(yè)術(shù)前（Pre-operative）評(píng)定血糖控制情況（目標(biāo)：5-10mmol/L）術(shù)前若干天按常規(guī)劑量給予胰島素及口服藥品手術(shù)當(dāng)日暫停早晨全部OAD調(diào)整胰島素用量提前早餐，6am后開(kāi)始禁食每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，若血糖低于4mmol/L需靜脈葡萄糖注射需胰島素治療*暫停早晨胰島素、OAD麻醉前給予GI治療GI開(kāi)始后暫停用胰島素泵術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平大手術(shù)（Majorsurgery）不需胰島素治療*暫停當(dāng)日OAD手術(shù)期間每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖>10mmol/L，予GI治療小手術(shù)（Minorsurgery）可按基礎(chǔ)率繼續(xù)采取胰島素泵治療術(shù)中每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖血糖>10mmol/L，予GI治療下午手術(shù)血糖管理流程（1）Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.*需胰島素治療：1型糖尿病患者及需胰島素治療2型糖尿病患者不需胰島素治療：飲食控制或口服降糖藥控制2型糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理專家講座第27頁(yè)術(shù)后每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖患者正常進(jìn)食后重新開(kāi)始原先治療方案存在腎功效異常大手術(shù)患者，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且血肌酐水平正常，術(shù)后24h以后應(yīng)用二甲雙胍治療日間手術(shù)患者：若血糖控制不佳，予留院治療日間手術(shù)患者，可在下一餐時(shí)重新開(kāi)始二甲雙胍治療術(shù)后（Post-operative）Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.下午手術(shù)血糖管理流程（2）圍手術(shù)期血糖管理專家講座第28頁(yè)圍手術(shù)期胰島素劑量調(diào)整方案血糖(mmol/l)胰島素每日劑量≤40U或口服治療胰島素每日劑量40-80U胰島素每日劑量＞80U8.3-＜11.1+2+4+611.1-＜13.9+4+6+813.9-＜16.7+6+8+1016.7-＜19.4+8+10+1219.4-＜22.2+10+12+14≥22.2+12+14+16BoscoloM,etal.ActaAnaesthesiolBelg.;65(4):167-74.依據(jù)圍手術(shù)期血糖和術(shù)前使用胰島素劑量分類圍手術(shù)期血糖管理專家講座第29頁(yè)術(shù)后血糖管理圍手術(shù)期血糖管理流程術(shù)后連續(xù)GI(葡萄糖-胰島素)注射24h，至患者開(kāi)始正常進(jìn)食GI停頓注射：最好在早餐后停頓，然后餐前給予皮下胰島素或者口服藥品基礎(chǔ)-餐時(shí)胰島素方案更適合術(shù)后血糖管理術(shù)后糖尿病降糖藥品可能需要調(diào)整出院前評(píng)定胰島素用量Peri-operativediabetesmanagementguideline,July.圍手術(shù)期血糖管理專家講