疼痛的三階梯療法

WHO癌性疼痛三階梯療法所謂癌痛治療三階梯方法，就是在對(duì)癌痛性質(zhì)和原因作出正確評(píng)定后，依據(jù)病人疼痛程度和原因，適當(dāng)選擇對(duì)應(yīng)鎮(zhèn)痛劑。輕度疼痛患者應(yīng)主要選取解熱鎮(zhèn)痛劑類止痛劑,選擇非阿片類止痛藥±輔助藥品中度疼痛則應(yīng)選取弱阿片類藥品,阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥品重度疼痛則應(yīng)選取強(qiáng)阿片類藥品,強(qiáng)阿片類±非阿片類止痛藥±輔助藥品。

疼痛的三階梯療法第1頁(yè)疼痛分級(jí)0級(jí)：無痛1級(jí)：輕度疼痛，雖有疼痛但仍可忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠不受干擾2級(jí)：中度疼痛，疼痛顯著，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受干擾3級(jí)：重度疼痛，疼痛猛烈不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受到嚴(yán)重干擾疼痛的三階梯療法第2頁(yè)強(qiáng)阿片類藥品非阿片類藥品重度疼痛輔助用藥弱阿片類藥品非阿片類藥品中度疼痛輔助用藥非阿片類藥品輕度疼痛

輔助用藥疼痛的三階梯療法第3頁(yè)分類慣用劑量給藥路徑副作用（mg/4~6h）阿司匹林250~1000口服過敏、胃刺激血小板功效障礙對(duì)乙酰氨基酚500~1000口服肝、腎毒性布洛芬200~400口服胃腸道刺激、血小板降低消炎痛25~50口服胃腸道刺激非阿片類藥品疼痛的三階梯療法第4頁(yè)非阿片類藥品阿司匹林布洛芬吲哚美辛疼痛的三階梯療法第5頁(yè)阿司匹林作用：抑制體內(nèi)PG生物合成和從細(xì)胞釋放而產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集適應(yīng)癥：①急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎②癌癥骨轉(zhuǎn)移引發(fā)疼痛抑制PGE2產(chǎn)生和合成，而PGE2參加骨轉(zhuǎn)移時(shí)溶骨作用③術(shù)后疼痛預(yù)防和術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛的三階梯療法第6頁(yè)用量：成人250~1000mg/4~6h，總量＜3600mg/日兒童10~20mg/kg，6h/次口服不良反應(yīng)：胃腸道上腹部不適，惡心嘔吐、消化道潰瘍、出血血液抑制凝血酶原合成，延長(zhǎng)出血時(shí)間肝腎轉(zhuǎn)氨酶升高，肝細(xì)胞壞死以及造成腎功效損害其它過敏反應(yīng)疼痛的三階梯療法第7頁(yè)作用：抑制花生四烯酸代謝中環(huán)氧化酶（COX），降低PG合成，作用強(qiáng)度與阿司匹林相同，但抗炎作用更突出，主要為選擇性抑制COX-2作用較強(qiáng)，從而主要抑制炎癥部位PG合成，而產(chǎn)生抗炎作用服藥后1~2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用時(shí)間為2小時(shí)布洛芬疼痛的三階梯療法第8頁(yè)適應(yīng)癥：炎癥性疼痛治療，如風(fēng)濕性和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎用量：200~400mg/4~6h，最大限量為2400mg/日3~4次/日口服疼痛的三階梯療法第9頁(yè)不良反應(yīng)：主要為胃腸道刺激癥狀，普通并不影響繼續(xù)用藥，偶見皮疹等過敏反應(yīng)，哮喘、孕婦、哺乳婦女以及潰瘍病和出血傾向者應(yīng)慎用療效不優(yōu)于阿司匹林，但其胃腸道反應(yīng)極少疼痛的三階梯療法第10頁(yè)吲哚美辛（消炎痛）作用:①抑制PG合②抑制多形核白細(xì)胞活性，降低其在炎癥部位浸潤(rùn)和釋放溶酶體酶對(duì)組織損傷③抑制鈣離子移動(dòng)，阻止炎癥刺激物引發(fā)組織炎癥反應(yīng)口服吸收遲緩，約1~4小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值，作用連續(xù)2~3小時(shí)疼痛的三階梯療法第11頁(yè)適應(yīng)癥：炎癥性疼痛有良好鎮(zhèn)痛作用，如風(fēng)濕性和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、肩周炎、滑囊炎，也可用于其它疼痛性疾病治療，如頭痛、腎絞痛、癌性疼痛等高血壓、心功效不全、有出血傾向者以及孕婦應(yīng)慎用有活動(dòng)性潰瘍病，哮喘、癲癇、帕金森病、肝腎功效不全者應(yīng)禁用疼痛的三階梯療法第12頁(yè)用量25~50mg/4~6h2~3次/日口服不良反應(yīng)較多且重消化道惡心、嘔吐、消化不良、腹痛腹瀉、潰瘍，偶見穿孔或出血神經(jīng)系統(tǒng)、過敏反應(yīng)、抑制造血系統(tǒng)、延長(zhǎng)出血時(shí)間等疼痛的三階梯療法第13頁(yè)弱阿片類止痛藥品分類慣用劑量給藥路徑副作用（mg/4~6h）可待因250~1000口服便秘、嘔吐、30肌注頭痛右旋丙氧酚50~100口服幻覺、精神錯(cuò)亂羥考酮5~30口服便秘、惡心曲馬多50~100口服頭暈、惡心、肌注嘔吐、多汗疼痛的三階梯療法第14頁(yè)弱阿片類止痛藥可待因曲馬多疼痛的三階梯療法第15頁(yè)可待因作用口服易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無藥理活性產(chǎn)物，約10%可待因脫甲基后，轉(zhuǎn)為嗎啡而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡1/12，作用連續(xù)時(shí)間與嗎啡相同，到達(dá)一定鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再增加疼痛的三階梯療法第16頁(yè)適應(yīng)癥①中度程度疼痛，與非甾體類抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用時(shí)鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)，單一用藥效果欠佳，久用可成癮②中樞性鎮(zhèn)咳藥，鎮(zhèn)咳作用較強(qiáng)鎮(zhèn)靜作用不顯著，呼吸抑制、嘔吐、欣快感及成癮性弱于嗎啡用量250~1000mg/4~6h口服30mg/4~6h肌注不良反應(yīng)久用可成癮性疼痛的三階梯療法第17頁(yè)曲馬多作用抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺再攝取，并增加神經(jīng)元外5-羥色胺濃度，從而增強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛下行性抑制作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用疼痛的三階梯療法第18頁(yè)適應(yīng)癥中度到中度各種急性疼痛及手術(shù)后疼慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包含神經(jīng)源性疼痛肝腎功效不全、心臟病病人、孕婦及哺乳婦女應(yīng)用酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥品所致急性中毒者應(yīng)禁用疼痛的三階梯療法第19頁(yè)用量50~100mg/4~6h口服/肌注口服后20~30min起效，30~40min達(dá)峰值肌注后1~2h產(chǎn)生峰效應(yīng)治療劑量時(shí)不抑制呼吸，對(duì)心血管系統(tǒng)基本無影響，也無致平滑肌痙攣?zhàn)饔?，不引發(fā)便秘及排尿困難

疼痛的三階梯療法第20頁(yè)不良反應(yīng)消化道不適、眩暈、疲憊等，與鎮(zhèn)靜催眠藥適用時(shí)，有增效作用。長(zhǎng)久應(yīng)用可有耐藥性及成癮性疼痛的三階梯療法第21頁(yè)強(qiáng)阿片類止痛藥分類慣用劑量給藥路徑副作用（mg/4~6h）嗎啡5~30口服便秘、嘔吐、低血壓10肌注及暈厥、縮瞳美散酮5~20口服便秘、惡心、嘔吐10肌注呼吸抑制、嗜睡哌替啶300口服血壓、呼吸抑制芬太尼透皮貼外用惡心嘔吐、頭暈嗜睡、出汗疼痛的三階梯療法第22頁(yè)強(qiáng)阿片類藥品嗎啡哌替啶疼痛的三階梯療法第23頁(yè)嗎啡

作用①作用于脊髓、延髓、中腦和丘腦等痛覺傳導(dǎo)區(qū)阿片受體而提升痛閾，使病人對(duì)傷害性刺激不再感到疼痛②對(duì)軀體和內(nèi)臟疼痛都有效，對(duì)連續(xù)性鈍痛效果優(yōu)于間斷性銳痛③嗎啡在產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用同時(shí)，還可作用于邊緣系統(tǒng)阿片類受體，消除疼痛所引發(fā)焦慮、擔(dān)心等情緒反應(yīng)，甚至產(chǎn)生欣快感疼痛的三階梯療法第24頁(yè)適應(yīng)癥

①術(shù)后疼痛、嚴(yán)重創(chuàng)傷、心肌梗死所致急性疼痛鎮(zhèn)痛和緩解各種急性、慢性、頑固性疼痛和癌癥晚期疼痛②硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)連續(xù)性軀體疼痛效果最好，尤其時(shí)下肢，其次時(shí)連續(xù)內(nèi)臟性疼痛嬰兒、孕產(chǎn)婦、哺乳期婦女、肝功效嚴(yán)重不全者，慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、支氣管哮喘、未確診急腹癥、腦外傷或顱內(nèi)占位性病變病人慎用疼痛的三階梯療法第25頁(yè)用量5~30mg/4~6h口服10mg/4~6h肌注肌注后15~30min起效，45~90min產(chǎn)生最大效應(yīng)不良反應(yīng)惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛以及成癮性和耐受性

疼痛的三階梯療法第26頁(yè)嗎啡可與其它阿片類藥品、非甾體類抗炎藥、可樂定、氯胺酮、新斯明等聯(lián)用，以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用降低嗎啡用量、副作用及耐受性發(fā)生如發(fā)生急性嗎啡中毒或嚴(yán)重呼吸抑制，可用阿片受體拮抗藥納洛酮反抗并進(jìn)行呼吸支持疼痛的三階梯療法第27頁(yè)哌替啶作用為μ阿片受體激動(dòng)藥，作用機(jī)制與嗎啡相同哌替啶與嗎啡在等效鎮(zhèn)痛劑量時(shí)，抑制呼吸程度相等，對(duì)延髓催吐化學(xué)感受區(qū)有興奮作用，并能增加前庭器官敏感性，用藥后易致眩暈、惡心嘔吐疼痛的三階梯療法第28頁(yè)適應(yīng)癥①用于急性猛烈性疼痛，如創(chuàng)傷性疼痛、術(shù)后疼痛、分娩疼痛、內(nèi)臟絞痛等②用于平滑肌痙攣引發(fā)絞痛用量300mg/4～6h口服50～100mg肌肉或靜脈注射用于急性猛烈疼痛疼痛的三階梯療法第29頁(yè)

不良反應(yīng)頭昏、頭痛、惡心嘔吐、心悸等，久用可成癮，劑量過大可顯著呼吸抑制，納洛酮可拮抗，其禁忌證同嗎啡疼痛的三階梯療法第30頁(yè)哌替啶代謝產(chǎn)物去甲哌替啶神經(jīng)毒性作用強(qiáng)，且血漿半衰期長(zhǎng)，代謝遲緩，長(zhǎng)久應(yīng)用可產(chǎn)生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。另外，其正性頻率作用使心率加緊，影響心臟功效；而負(fù)性肌力作用又能夠示心肌收縮力減弱，血壓下降，發(fā)生體位性低血壓危險(xiǎn)增加作用時(shí)間短、毒性代謝產(chǎn)物半衰期長(zhǎng)、易蓄積等缺點(diǎn)，WHO提出不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療疼痛的三階梯療法第31頁(yè)哌替啶與嗎啡哌替啶鎮(zhèn)痛效果欠佳，止痛效果僅嗎啡1/10~1/8，肌注75~100mg僅與嗎啡10mg相當(dāng)疼痛的三階梯療法第32頁(yè)輔助用藥神經(jīng)安定及抗抑郁藥品：安定類、氟哌啶、阿米替林、多慮平等為代表激素類、維生素類：維生素B族、維生素C或地塞米松、長(zhǎng)期有效激素如得寶松、利美達(dá)松等疼痛的三階梯療法第33頁(yè)輔助用藥使用標(biāo)準(zhǔn)治療特殊類型疼痛：如中度以上疼痛或猛烈神經(jīng)性疼痛治療改進(jìn)癌痛病人通常發(fā)生伴隨癥狀：如顯著抑郁或焦慮狀態(tài)增加注意藥品鎮(zhèn)痛效果或減輕副作用輔助用藥不能常規(guī)給予，應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況定。疼痛的三階梯療法第34頁(yè)三階梯藥品治療中注意事項(xiàng)1要依據(jù)病人疼痛強(qiáng)度選擇理想藥品，而不是機(jī)械地從一階梯開始用藥，讓患者忍受疼痛折磨。所以對(duì)待任何疼痛患者，首先要對(duì)他進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評(píng)定和疼痛原因分析，然后選擇理想藥品。疼痛的三階梯療法第35頁(yè)三階梯藥品治療中注意事項(xiàng)2并非是全部癌痛患者都只能接收口服藥品治療。除了口服給藥路徑外，其它給藥路徑如透皮貼劑、粘膜劑、舌下含片、噴霧劑、肛門栓劑等，以及靜脈滴注均可依據(jù)實(shí)際情況選擇。醫(yī)生要盡可能選“無創(chuàng)”給藥路徑。尤其是那些因?yàn)榧膊”旧砘蛘咭驗(yàn)橹委熞l(fā)無法口服病人，更應(yīng)該選擇其它給藥方式。疼痛的三階梯療法第36頁(yè)三階梯藥品治療中注意事項(xiàng)3規(guī)范化癌痛處理不但藥緩解疼痛，還包含將藥品不良反應(yīng)降至最低，提升患者生活質(zhì)量，讓癌痛患者無痛地生活（無痛睡眠、無痛休息、無痛活動(dòng)）。全部醫(yī)生需要不停地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)定，調(diào)整用藥劑量，并正確地面對(duì)和對(duì)癥處理藥品產(chǎn)生不良反應(yīng)。疼痛的三階梯療法第37頁(yè)三階梯藥品治療中注意事項(xiàng)4堅(jiān)持按時(shí)給藥標(biāo)準(zhǔn)。即按照藥品要求間隔時(shí)間給藥，如每隔72小時(shí)一次，不論給藥當(dāng)初病人是否發(fā)作疼痛都要用藥，而不是病人疼時(shí)候好給藥，這么可確保疼痛連續(xù)緩解。疼痛的三階梯療法第38頁(yè)三階梯藥品治療中注意事項(xiàng)5阿片類藥品是癌痛治療中必不可少，當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛示即可使用阿片類藥。只要疼痛抵達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類藥品劑量就越小，而且耐藥時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)，使藥品療效和不良反應(yīng)抵達(dá)平衡，相反，假如將阿片類藥品放到最終使用，劑量可能非常大，且耐藥快，不良反應(yīng)出現(xiàn)可能性也會(huì)加大。疼痛的三階梯療法第39頁(yè)阿片類藥品成癮問題成癮和身體依賴性是兩個(gè)不一樣概念。成癮即“精神依賴”是指渴望用藥而不顧一切地獲取藥品，實(shí)現(xiàn)用藥愿望行為表現(xiàn)。身體依賴是一個(gè)正常藥理學(xué)反應(yīng)，它可經(jīng)過逐步降低用量來處理大量事實(shí)證實(shí):用阿片類藥品治療疼痛是，成癮極少發(fā)生疼痛的三階梯療法第40頁(yè)阿片