臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座

臨床補液與營養(yǎng)支持治療

概述

summarize臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第1頁體液容量及分布體液水+溶質約占體重60%分為：細胞內液（ICF）細胞外液（ECF）臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第2頁

體液電解質(electrolytes)

細胞外液電解質主要陽離子是Na+，陰離子是Cl-、

HCO3-和蛋白質；細胞內液中主要陽離子是K+和Mg2+，主要陰離子是

HPO42-和蛋白質。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第3頁

一、體液平衡及滲透壓調整

①血漿和組織間液交流：取決于毛細血管壁通透性，受膠體滲透壓影響。膠體滲透壓低則血管液流向組織間隙。

②細胞內外液交流：經過細胞膜，取決于對滲透壓有主動作用電解質在細胞內外二方濃度。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第4頁

③體液與外界交換：經過腎、胃腸道、皮膚、肺，每日攝入排出④體液平衡調整1.下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)（恢復和維持體液正常滲透壓）2.腎素-醛固酮系統(tǒng)（來恢復和維持血容量）。

臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第5頁

二、酸堿平衡維持

正常人體液酸堿度pH7.35-7.45之間，平均為7.4。正常人含有維持血漿pH值在7.40±0.5調整功效。是靠血液緩沖系統(tǒng)、肺腎調整。血液中HCO3ˉ和H2CO3是最主要一對緩沖物質，血液中[HCO3ˉ]/[H2CO3]=20/1=27/1.35維護著動態(tài)平衡。肺：排出積存CO2來調整血中H2CO3（分母）。腎：排H+保Na+作用，調整HCO3—（分子），使血中[HCO3—]/[H2CO3]比值維持在20/1。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第6頁三、水電解質及酸堿平衡在外科主要性

水電解質及酸堿平衡失調是臨床內外科常碰到問題，也是比較復雜問題。許多外科疾病，尤其在手術前后更為主要。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第7頁臨床補液與營養(yǎng)支持治療

體液代謝失調

Disorderofbodyfluidmetabolism臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第8頁

一、水和鈉代謝紊亂Sodiumandwaterabnormalitis（一）等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水），外科病人最易發(fā)生。主要是水和鈉等滲透急劇喪失造成細胞外液容量快速降低，最終累及細胞內液。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第9頁

（二）低滲性缺水(Hyponatremia)

（水丟失少）

稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水（先缺Na+后缺水）

低鈉脫水補鈉估算公式以下：需補鈉（mmol）=[142-患者血鈉（mmol/L）]×體重（kg）×0.6臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第10頁

（三）高滲性缺水

hypernatremia

（原發(fā)性缺水）（水丟失多）

水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉。

臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第11頁不一樣類型脫水比較臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第12頁四、水中毒（稀釋性低鈉血癥）

Waterintoxication原因：少見僅存在于ADH分泌過多或腎功效不全時，機體攝入水份過多→蓄積→中毒臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第13頁二、體內鉀異常Potassiumabnormalitis

（一）低血鉀癥hypokalemia

血清鉀低于3.5mmol/L

臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第14頁原因:

①鉀攝入量不足：長久進食不足，補液病人長久接收不含鉀液體。

②鉀損失過多：嘔吐，胃腸減壓，腸瘺，利尿劑，腎衰多尿期。治療:

①治療原發(fā)病

②補鉀均盡可能口服臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第15頁

重在靜點，化驗做參考正常每日需鉀（氯化鉀）3-4g，低鉀可補4-5g，重者6-8g，稀釋于補液中。

補鉀時要注意速度和量，速度不超出20mmol/h

(1.5g)每日補鉀量不超100-200mmol(7.5g~15g)

安全補鉀0.3%。

補鉀注意：a不可推注

b注意腎功，尿量40ml/h再補臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第16頁

（二）高血鉀癥：

hyperkalomia

血鉀濃度高于5.5mmol/L

A..臨床表現(xiàn)和低鉀差不多（軟癱，心律慢，失常，心電）B.微循環(huán)障礙表現(xiàn)C.ECGT波高尖（經典）臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第17頁病因：

①輸入鉀過多：輸大量庫存血

②腎排泄功效減退

③缺氧、酸中毒、休克

診斷：化驗、心電治療：給Ca2+、Na+能緩解K+對心肌毒性作用降K+用高張?zhí)?、酸性藥、陰離子交換樹脂、人工腎臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第18頁臨床補液注意事項對于標準50kg病人,除外其它全部原因，禁食情況下天天生理需要量為2500-3000ml；一.量:1.依據(jù)體重調整2.依據(jù)體溫>37度,每升高一度,多補3-5ml/kg.3.尤其丟失:胃腸減壓;腹瀉;腸瘺;膽汁引流;各種引流管;呼吸機支持(經呼吸道蒸發(fā)增多)

二.質:1.糖,普通指葡萄糖,250-300g2.鹽,普通指氯化鈉,4-5g3.鉀,普通指氯化鉀,3-4g4.普通禁食3天內不用補蛋白質,脂肪.大于三天,天天補蛋白質,脂肪；臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第19頁臨床補液注意事項三.注意:1.依據(jù)病人合并其它內科疾病,主要如糖尿病,心功效不全,腎病腎功效不全,肝功效不全等,來調整補液量和質。2.依據(jù)病人實際病情,對液體需要,容量不足.如低血壓,尿量少,等低容量情況.注意改進循環(huán).3.依據(jù)化驗結果:白蛋白,鈉,鉀,鈣等,缺多少補多少,補到化驗復查基本正常.4.禁食大于3天,天天補20%脂肪乳250ml.5.糖尿病,血糖高,補液時一定要記得加RI.依據(jù)不一樣情況:a:老年人,即使沒有糖尿病,也要加RI,按5:1給,因為手術是一個應激,會有胰島素抵抗血糖升高.b糖尿病病人,依據(jù)詳細血糖情況.RI4:1可完全抵消糖,再升高,如3:1可降糖。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第20頁臨床補液注意事項補液

(1)制訂補液計劃.依據(jù)病人臨床表現(xiàn)和化驗檢驗結果來制訂補液計劃補液計劃應包含三個內容:①預計病人入院前可能丟失水累積量(第一個二十四小時只補l/2量)②預計病人昨日丟失液體量,如:嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失液體量;熱散失液體量<體溫每升高1度.每千克體重應補3~5m/液體).氣管切開呼氣散失液體量:大汗丟失液體量等.③每日正常生理需要液體量,200Oml計算。

補什幺?補液詳細內容?依據(jù)病人詳細情況選取:①晶體液(電解質)慣用:葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等;②膠體液慣用:血、血漿、右旋糖酐等③補熱量慣用l0%葡萄糖鹽水;④堿性液體慣用5%碳酸氫鈉或112%乳酸鈉,用以糾正酸中毒.怎么補?詳細補液方法:①補液程序:先擴容,后調正電解質和酸堿平衡;擴容時,先用晶體后用膠體②補液速度:先快后慢.通常每分鐘6O滴.相當于每小時250m1注意:心、腦、腎功效障礙者補液應慢,補鉀時速度直壁;搶救休克時速度應快.應用甘露醇脫水時速度要快.臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第21頁臨床補液注意事項(2)安全補液監(jiān)護指標①中心靜脈壓(CVP):正常為5~lOcm水柱CVP和血壓同時降低,表示血容量不足,應加快補液;CVp增高,血壓降低表示心功效不生,應減慢補液并結強心藥;CVP正常,血壓降低,表示血容量不足或心功效不全.應做補液試驗10分鐘內靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高,CVP不變.為血容量不足;若血壓不變,而CVP升高為心功效不全②頸靜脈充盈程度:平臥時兩靜脈充盈不顯著,表示血容量不足;若充盈顯著甚呈怒張狀態(tài),表示心功效不全或補隨過多③脈搏:補液后脈搏逐步恢復正常.表示補液適當:若變快,變弱,預示病情加重或發(fā)生心功效不全④尿量:尿量正常(每小時50ml以上)表示補液適當⑤其它:觀察脫水狀態(tài)有沒有緩解,有沒有肺水腫發(fā)生,有沒有心功效不全表現(xiàn)等臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第22頁臨床補液注意事項強調：任何公式只為參考,不能機械執(zhí)行.要防止補液量過少或過多.過少往往使休克難以控制,且可造成急性腎功效衰竭;過多則可引發(fā)循環(huán)負擔過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細菌繁殖和感染.為此,可依據(jù)以下輸液指標進行調整:①尿量適宜.腎功效正常時,尿量大都能反應循環(huán)情況.普通要求成人均勻地維持每小時尿量30~40ml.低于20ml應加緊補液;高于50ml則應減慢.有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、復合腦外傷或老年病人,則要求偏低.②平靜、神志清楚、合作,為循環(huán)良好表現(xiàn).若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加緊補液.假如補液量已到達或超出普通水平,而出現(xiàn)煩躁不安,應警覺腦水腫可能.③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力.④無顯著口渴.如有煩渴,應加緊補液.⑤保持血壓與心率在一定水平.普通要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下.脈壓變動較早,較為可靠.⑥無顯著血液濃縮.但在嚴重大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正.假如血液濃縮不顯著,循環(huán)情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量.⑦呼吸平穩(wěn).假如出現(xiàn)呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功效不全等,及時調整輸液量.⑧維持中心靜脈壓于正常水平.普通而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回心血量不足,應加緊補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其它原因解釋時,多表明心輸出能力差.補液宜慎重,并需研究其原因.臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第23頁全胃腸外營養(yǎng)（Totalparenteralnutrition，TPN）又稱靜脈高營養(yǎng)（IVH），即不經口也不經胃管或胃腸造口，而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要全部營養(yǎng)物質，包含熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質及微量元素、水。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第24頁分類：完全腸外營養(yǎng)和部分補充腸外營養(yǎng)目標：是使病人在無法正常進食情況下仍能夠維持營養(yǎng)三大消耗：基礎代謝能量、體力活動能量和食物特殊動力作用需要能量臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第25頁腸外營養(yǎng)療效顯著強適應證1．胃腸道梗阻。2．胃腸道吸收功效障礙：

①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％。②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺。③放射性腸炎。④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第26頁3．重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。4．高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。5．嚴重營養(yǎng)不良：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功效障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)療效顯著強適應證臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第27頁應用TPN對治療有益①大手術：7~10天內不能從胃腸道取得足夠營養(yǎng)。②中等度應激：7~10天內不能進食。③腸外瘺。④腸道炎性疾病。⑤妊娠劇吐，超出5~7天。臨床補液與營養(yǎng)支持治療專家講座第28頁應用TPN對治療有益⑥需行大手術，大劑量化療中度營養(yǎng)不良病人，在治療前7~10天予TPN。⑦在7~10天內不能從胃腸道取得足夠營養(yǎng)其它病人。⑧炎性粘連性腸梗阻，改進營養(yǎng)2~4周等粘連松解后再決定是否手術。⑨大劑量化療病人。