esceas血脂異常管理指南降脂新理念

esceas血脂異常管理指南降脂新理念esceas血脂異常管理指南降脂新理念第1頁年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手公布了歐洲首個血脂異常管理指南。esceas血脂異常管理指南降脂新理念第2頁第一個別—ESC/EAS血脂指南主要亮點(diǎn)取消“血脂適當(dāng)水平”描述，強(qiáng)調(diào)依據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)；極高危人群界定愈加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低esceas血脂異常管理指南降脂新理念第3頁既往指南：關(guān)于“血脂適當(dāng)水平”描述中國成人血脂異常防治指南()NCEPATPⅢ()TCLDL-CHDL-CTG適當(dāng)范圍<200<200<130<100≥40≥60<150<150正常100-129邊緣升高201-239201-239130-159130-159150-199150-199升高≥240≥240≥160160-189>60≥200≥200減低<40<40極高≥190單位：mg/dL

中國美國新近血脂指南(包含加拿大指南和ESC/EAS指南)均沒有既往指南中(包含NCEPATPⅢ和中國指南)“血脂適當(dāng)水平”描述；esceas血脂異常管理指南降脂新理念第4頁Score評分Systemiccoronaryriskestimation源自于大規(guī)模有代表性歐洲隊(duì)列研究證據(jù)系統(tǒng)評定10年間首次致死性動脈粥樣硬化事件納入評定指標(biāo)：性別、年紀(jì)、吸煙、收縮壓、總膽固醇和HDL-Cesceas血脂異常管理指南降脂新理念第5頁esceas血脂異常管理指南降脂新理念第6頁總體CV風(fēng)險與危險分層指導(dǎo)治療策略總體CV風(fēng)險分類a/等級b不進(jìn)行血脂干預(yù)不進(jìn)行血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，

如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，如未控制，則考慮用藥生活方式干預(yù)，

可考慮用藥*生活方式干預(yù)，

可考慮用藥*生活方式干預(yù),

且馬上進(jìn)行藥品干預(yù)生活方式干預(yù)，且馬上進(jìn)行藥品干預(yù)生活方式干預(yù)，且馬上進(jìn)行藥品干預(yù)LDL-C水平≥1~<5>5~<10，或高?！?0或極高危分類a/等級b分類a/等級b分類a/等級b生活方式干預(yù),

且馬上進(jìn)行藥品

干預(yù)生活方式干預(yù),

且馬上進(jìn)行藥品

干預(yù)生活方式干預(yù),

且馬上進(jìn)行藥品干預(yù)生活方式干預(yù),

且馬上進(jìn)行藥品干預(yù)生活方式干預(yù)，

可考慮用藥*esceas血脂異常管理指南降脂新理念第7頁第一個別—ESC/EAS血脂指南主要亮點(diǎn)取消“血脂適當(dāng)水平”描述，強(qiáng)調(diào)依據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)；極高危人群界定愈加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低esceas血脂異常管理指南降脂新理念第8頁ESC/EAS指南對于血脂干預(yù)靶點(diǎn)推薦EuropeanHeartJournal;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點(diǎn)Ⅰ/A若其它血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)Ⅱa/A在治療高TG過程中，可評定TG水平Ⅱa/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BApoB可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)Ⅱa/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CApoB/ApoAⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)Ⅲ/CLDL-C：當(dāng)前全部指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)；

HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險相關(guān)，但當(dāng)前無充分證據(jù)支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；esceas血脂異常管理指南降脂新理念第9頁提議分類提議分類定義使用提議用語Ⅰ類證據(jù)證實(shí)和/或一致同意該治療或操作有益、有用、有效提議/有指征Ⅱ類關(guān)于該治療或操作有用性/有效性，證據(jù)不一致和/或觀點(diǎn)有分歧Ⅱa類權(quán)衡證據(jù)/觀點(diǎn)，認(rèn)為有用/有效應(yīng)給予考慮Ⅱb類證據(jù)/觀點(diǎn)認(rèn)為有用性/有效性不充分能夠考慮Ⅲ類證據(jù)證實(shí)和/或一致同意該治療或操作無用/無效，在一些情況下甚至可能有害不提議esceas血脂異常管理指南降脂新理念第10頁證據(jù)等級A級證據(jù)數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析B級證據(jù)數(shù)據(jù)來自一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)大型非隨機(jī)研究C級證據(jù)教授共識和/或小型研究、回顧性研究、注冊研究esceas血脂異常管理指南降脂新理念第11頁取消“血脂適當(dāng)水平”描述，強(qiáng)調(diào)依據(jù)危險分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)；極高危人群界定愈加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低第一個別—ESC/EAS血脂指南主要亮點(diǎn)esceas血脂異常管理指南降脂新理念第12頁ESC/EAS指南：危險人群描述EuropeanHeartJournal;32:1769–1818危險程度描述極高危CVD：經(jīng)過侵入或非侵入性檢驗(yàn)（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)覺頸動脈斑塊）診療CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其它動脈血運(yùn)重建手術(shù)、缺血性卒中、外周動脈疾?。≒AD）T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿)中重度CKD(GFR<60mL/min/1.73m2)SCORE評分>10%高危單項(xiàng)危險原因顯著升高(如家族性血脂異常和重度高血壓)5%≤SCORE評分<10%中危1%≤SCORE評分<5%低危SCORE評分<1%esceas血脂異常管理指南降脂新理念第13頁ESC/EAS指南：治療目標(biāo)值更趨嚴(yán)格危險程度患者類型目標(biāo)值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險原因顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)Ⅱa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)Ⅱa/CEuropeanHeartJournal;32:1769–1818esceas血脂異常管理指南降脂新理念第14頁NCEPATPⅢ()：

危險程度及治療目標(biāo)值Circulation;110:227–239危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值高危CHD或CHD等危癥(風(fēng)險>20%)<100mg/dL(極高?？蛇x目標(biāo)：<70mg/dL)中度高?！?個危險原因(風(fēng)險10%-20%)<130mg/dL(可選目標(biāo)：<100mg/dL)中?！?個危險原因(風(fēng)險<10%)<130mg/dL低危0-1個危險原因<160mg/dL注：高?；蛑卸雀呶；颊週DL-C下降幅度最少為30-40%極高危：CVD合并：

多個主要危險原因(尤其是糖尿病)

嚴(yán)重或難以控制危險原因(尤其是連續(xù)吸煙)

代謝綜合征多個危險原因(尤其是TG≥200mg/dL+non-HDL-C≥130mg/dL，同時HDL-C<40mg/dL)ACSesceas血脂異常管理指南降脂新理念第15頁中國指南()：

危險程度及治療目標(biāo)值危險程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病<2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或危險性10%-15%<2.59mmol/L(100mg/dL)中危危險性5%-10%<3.37mmol/L(130mg/dL)低危危險性<5%<4.14mmol/L(160mg/dL)中華心血管病雜志;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險原因包含：吸煙、高血壓(BP≥140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C(<40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬<55歲，女性一級直系親屬<65歲)、年紀(jì)(男性≥45歲，女性≥55歲)、肥胖(BMI≥28Kg/m2)esceas血脂異常管理指南降脂新理念第16頁第二個別

不一樣臨床情景更詳細(xì)治療提議家族性血脂異常兒童婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病本身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動脈疾病卒中HIVEuropeanHeartJournal;32:1769–1818esceas血脂異常管理指南降脂新理念第17頁不一樣臨床情景——老年人血脂管理推薦意見證據(jù)等級和年輕人一樣，老年CVD病人推薦他汀治療Ⅰ/B因?yàn)槔夏耆私?jīng)常合并其它疾病，藥代動力學(xué)有改變，推薦降脂治療從小劑量開始。嚴(yán)密觀察滴定至達(dá)血脂目標(biāo)值，目標(biāo)值同年輕人Ⅰ/C無CVD老年人考慮他汀治療，含有最少一個除年紀(jì)外CV風(fēng)險原因病人尤其要考慮Ⅱb/Besceas血脂異常管理指南降脂新理念第18頁不一樣臨床情景——對ACS人群提議異同ESC/EAS指南中國指南相同均屬于極高危，均強(qiáng)調(diào)：不論基線LDL-C水平都應(yīng)盡早開啟他汀治療

開啟時間入院后1-4天內(nèi)盡早（但無詳細(xì)定義）不一樣治療目標(biāo)LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）或在原有基線上降低>50%LDL-C<2.07mmol/L（80mg/dl）或在原有基線上降低>40%新指南中對ACS人群開啟時間有了明確提議，降脂目標(biāo)值更低，藥品治療更主動，突出了強(qiáng)化降脂。esceas血脂異常管理指南降脂新理念第19頁EuropeanHeartJournal;32:1769–1818推薦意見證據(jù)等級CKD是冠心病等危癥，降LDL-C是主要目標(biāo)Ⅰ/A降低LDL-C可降低CKD患者CVD風(fēng)險，所以應(yīng)該被推薦Ⅱa/B他汀被推薦用于適度延緩腎功效減退，從而預(yù)防發(fā)展到需透析治療終末期腎病Ⅱa/C鑒于他汀對病理性蛋白尿(>300mg/d)有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀Ⅱa/B對中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其它藥品聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C<1.8mmol/L(70mg/dL)Ⅱa/C新指南將中重度CKD單列，提出主動治療提議，這在既往指南中沒有中重度CKD患者治療推薦

(GFR15-89mL/min/1.73m2)esceas血脂異常管理指南降脂新理念第20頁不一樣臨床情景——卒中患者治療推薦推薦意見證據(jù)等級對高風(fēng)險患者推薦給予他汀治療抵達(dá)目標(biāo)值Ⅰ/A對于有其它CVD表現(xiàn)患者推薦給予他汀治療Ⅰ/A非心源性缺血性卒中或TIA患者均推薦給予他汀治療Ⅰ/A他汀在卒中一級預(yù)防中有確切獲益，但其它降膽固醇治療作用尚不明確——他汀獲益不但與降膽固醇相關(guān)esceas血脂異常管理指南降脂新理念第21頁不一樣臨床情景——糖尿病患者治療推薦推薦意見證據(jù)等級全部T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病患者，不論基線水平怎樣，均推薦他汀降LDL-C（最少30%）作為一線治療（直至藥品聯(lián)合治療）Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或無CVD但年紀(jì)超出40歲存在一個或多個其它CVD危險原因或有靶器官損害證據(jù)患者，推薦LDL-C目標(biāo)水平為<1.8mmol/l（70mg/dl）；non-HDL-C水平為<2.6mmol/l(100mg/dl),apoB<80mg/dl作為次要目標(biāo)Ⅰ/B全部T2DM患者均推薦將LDL-C<2.5mmol/l(100mg/dl)作為首要目標(biāo)。non-HDL-C水平為<3.3mmol/l(130mg/dl)，apoB<100mg/dl作為次要目標(biāo)Ⅰ/Besceas血脂異常管理指南降脂新理念第22頁第三個別—藥品治療他汀基石地位聯(lián)合降脂治療esceas血脂異常管理指南降脂新理念第23頁他汀類藥品治療他汀所帶來臨床益處來自LDL-C降低程度，而與他汀種類無關(guān)。所以，他汀種類選擇依賴于LDL-C降低程度。esceas血脂異常管理指南降脂新理念第24頁他汀選擇流程1.評定患者總體心血管風(fēng)險2.管理患者心血管風(fēng)險原因3.確定患者所處危險分層LDL-C目標(biāo)值4.計(jì)算為到達(dá)該目標(biāo)LDL-C需降低百分比5.選擇一個能到達(dá)該目標(biāo)值他汀6.依據(jù)他汀治療反應(yīng)，逐步滴定至適當(dāng)劑量7.假如單用他汀不能達(dá)標(biāo)，考慮聯(lián)適用藥esceas血脂異常管理指南降脂新理念第25頁他汀類對HDL-C和LDL-C作用:來自VOYAGER數(shù)據(jù)庫結(jié)果（32258名患者）LDL-C和HDL-C水平改變%Barteretal,JACC;53:A209

劑量

LDL-C HDL-C

（mg） nLSM%較基線改變 nLSM%較基線改變?nèi)鹗娣ニ☆?/p>

5 668 -38.8 670 5.5 10 11650 -44.111690 6.1 20 3551 -49.5 3554 7.0 40 2981 -54.7 2993 7.9阿托伐他汀類

10 7804 -35.5 7837 4.5 20 3896 -41.4 3908 3.5 40 1324 -46.2 1324 2.4 80 2070 -50.2 2072 2.3辛伐他汀

10 165 -27.4 165 4.2 20 2923 -33.0 2929 5.0 40 542 -38.9 548 5.0 80 478 -45.0 479 5.3 esceas血脂異常管理指南降脂新理念第26頁第三個別—藥品治療他汀基石地位聯(lián)合降脂治療esceas血脂異常管理指南降脂新理念第27頁聯(lián)合治療提議推薦意見證據(jù)等級處方他汀至最大推薦劑量，或用至患者可耐受最大劑量使血脂達(dá)標(biāo)Ⅰ/A若患者對他汀不耐受，應(yīng)考慮應(yīng)用膽酸螯合劑、煙酸Ⅱa/B若患者對他汀不耐受，或可考慮單用膽固醇吸收抑制劑或與膽酸螯合劑、煙酸聯(lián)用Ⅱb/C若血脂未達(dá)標(biāo)，或可考慮他汀與膽固醇吸收抑制劑、膽酸螯合劑、煙酸聯(lián)用Ⅱb/Cesceas血脂異常管理指南降脂新理念第28頁調(diào)脂藥品分類煙酸類（-）脂肪組織中脂解↓肝臟中VLDL合成和分泌貝特類↑脂蛋白脂酶，（-）脂肪分解↓肝VLDL合成/分泌他汀類（-）HMG-CoA還原酶樹脂類（-）膽酸或膽固醇從腸道吸收（+）膽酸或膽固醇隨糞便排出（+）膽固醇降解腸道膽固醇吸收抑制劑分布在小腸刷狀緣，（-）NPC1L1抑制合成抑制吸收esceas血脂異常管理指南降脂新理念第29頁膽固醇生物合成與腸道吸收

--代償平衡抑制膽固醇吸收LDL-C20%合成吸收(依折麥布)增加膽固醇合成抑制膽固醇合成(他汀)合成吸收LDL-C20-60%增加膽固醇吸收esceas血脂異常管理指南降脂新理念第30頁關(guān)于依折麥布單藥降LDL-C15-22%與他汀聯(lián)用額外降LDL-C15-20%能夠用于二線治療：最大耐受劑量他汀不達(dá)標(biāo)時，聯(lián)合應(yīng)用不耐受他汀有他汀禁忌在輕度肝損或輕到重度腎損害時無需調(diào)整劑量未報到過主要副作用esceas血脂異常管理指南降脂新理念第31頁依折麥布分布在小腸刷狀緣并在此抑制膽固醇吸收（NPC1L1）依折麥布抑制全部腸內(nèi)膽固醇吸收54%造成:降低腸內(nèi)膽固醇向肝臟輸送降低肝臟膽固醇儲存，并增加血液內(nèi)膽固醇去除不影響膽酸、TG和脂溶性維生素吸收照片提供者HarryR.Davis,PhD.

同位素標(biāo)識依折麥布局限在小腸刷狀緣膽固醇腸內(nèi)腔刷狀緣腸上皮細(xì)胞膽固醇從腸內(nèi)腔轉(zhuǎn)運(yùn)而來，在腸上皮細(xì)胞內(nèi)處理膽固醇吸收抑制劑——依折麥布：作用機(jī)制esceas血脂異常管理指南降脂新理念第32頁膽固醇體內(nèi)代謝平衡*和肝外組織摘自ChampePC,HarveyRA.InBiochemistry.2nded.Philadelphia:LippincottRaven,1994;GlewRH.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:728–777;GinsbergHN,GoldbergIJ.InHarrison’sPrinciplesofInternalMedicine.14thed.NewYork:McGraw-Hill,1998:2138–2149;ShepherdJEurHeartJSuppl;3(supplE):E2–E5;

HopferU.InTextbookofBiochemistrywithClinicalCorrelations.5thed.NewYork:Wiley-Liss,:1082–1150;BaysHExpertOpinInvestigDrugs;11:1587–1604.糞膽汁酸和中性固醇類

(~700mg/天)膽汁

膽固醇

(~1000mg/天)吸收(~700mg/天)肝臟合成*

(~800mg/天)腸飲食膽固醇

(~300–700mg/天)肝外

組織抑制合成