產(chǎn)后出血的規(guī)范治療

產(chǎn)后出血的規(guī)范治療產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第1頁一、產(chǎn)后出血定義

胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超出500ml。胎兒娩出后2小時內(nèi)出血量超出400ml。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第2頁二、主要原因1、子宮收縮乏力

1.全身原因：精神過分擔(dān)心；鎮(zhèn)靜劑過多；體質(zhì)弱或合并有慢性全身性疾病等。

2.產(chǎn)科原因：產(chǎn)程延長；產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊高征；產(chǎn)科合并癥如貧血、宮腔感染、盆腔炎等。

3.子宮原因：子宮肌纖維過分伸展；子宮肌壁損傷；子宮肌肉發(fā)育不良或病變。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第3頁二、主要原因2、胎盤原因（1）胎盤滯留：常見原因有：①膀胱充盈使已剝離胎盤滯留宮腔。②胎盤嵌頓③胎盤剝離不全（2）胎盤粘連或植入：指粘連胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層，而植入則指胎盤絨毛穿入宮壁肌層。常因?qū)掖喂螌m或?qū)m腔感染使局部子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生。胎盤粘連及胎盤植入可分為個別性或完全性。（3）胎盤個別殘留。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第4頁二、主要原因3、軟產(chǎn)道損傷常發(fā)生于陰道手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒分娩、急產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、產(chǎn)力過強(qiáng)。

4、凝血功效障礙產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、嚴(yán)重先兆子癇可引發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。產(chǎn)婦合并有血液系統(tǒng)疾病。

以上原因能夠共存或相互影響，在診療中應(yīng)予重視。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第5頁三、診斷1、臨床表現(xiàn)：

(1)胎兒娩出后馬上發(fā)生陰道流血，應(yīng)考慮軟產(chǎn)道損傷；

(2)胎兒娩出數(shù)分鐘之后出現(xiàn)陰道流血常與胎原因相關(guān)；

(3)胎盤娩出后出血多為子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留；

(4)連續(xù)性陰道流血，無凝血塊為凝血功效障礙；

(5)流血不多但產(chǎn)婦表現(xiàn)顯著，伴陰道疼痛，應(yīng)考慮隱匿性軟產(chǎn)道損傷（如陰道血腫）。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第6頁三、診斷2．失血量測定及預(yù)計（1）稱重法：分娩后敷料重（濕重）—分娩前敷料重（干重）=失血量（血液比重為1.05g=1ml）（2）容積法：用專用產(chǎn)后接血容器搜集血液后用量杯測定失血量。（3）面積法：血濕面積按每1cm2

為1ml計算失血量。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第7頁三、診斷(4)依據(jù)失血性休克程度預(yù)計失血量（為粗略預(yù)計）：休克指數(shù)=脈率/收縮壓 指數(shù)=0.5，為血容量正常指數(shù)=1，丟失血量10%-30%（500-1500ml血容量）指數(shù)=1.5，丟失血量30%-50%（1500-2500ml血容量）指數(shù)=2.0，丟失血量50%-70%（2500-3500ml血容量）產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第8頁三、診斷3．產(chǎn)后失血原因診療依據(jù)陰道流血發(fā)生時間、量，與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系可初步判斷引發(fā)產(chǎn)后出血主要原因，有時產(chǎn)后出血原因可互為因果。

（1）子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮及用宮縮劑后變硬，陰道流血停頓或降低，可確定為子宮收縮乏力。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第9頁三、診斷

（2）胎盤原因：胎兒娩出后10分鐘內(nèi)胎盤未娩出，陰道大量流血，應(yīng)考慮胎盤原因，如胎盤個別剝離，粘連，嵌頓者。胎盤殘留是引發(fā)產(chǎn)后出血常見原因，娩出后應(yīng)常規(guī)檢驗胎盤及胎膜是否完整，是否有殘留。注意胎盤胎兒面有沒有斷裂血管，警覺有沒有副胎盤殘留可能。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第10頁三、診斷

（3）軟產(chǎn)道損傷：疑有軟產(chǎn)道損傷時應(yīng)及時仔細(xì)檢驗軟產(chǎn)道，注意有沒有宮頸撕傷、陰道撕傷及會陰撕傷。宮頸撕傷常發(fā)生在宮頸3點及9點處，有時可上延到子宮下段或陰道穹隆。陰道及會陰撕傷按撕裂程度分為4度。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第11頁三、診斷

（4）凝血功效障礙：依據(jù)病史、出血特點（連續(xù)陰道流血，血液不凝，止血困難，全身多部位出血）及血小板計數(shù)，纖維蛋白原、凝血酶原時間等凝血功效檢測可做出診療。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第12頁四、處理

（一）處理標(biāo)準(zhǔn):

針對出血原因，快速止血；補(bǔ)充血容量，糾正失血性休克；預(yù)防感染。

（二）步驟：

1、產(chǎn)后出血量較多者，馬上開放靜脈，配血。

2、主動查找出血原因：產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第13頁四、處理

▲宮縮情況：如子宮收縮乏力加強(qiáng)子宮收縮，能快速有效止血。導(dǎo)尿排空膀胱后可采取以下方法。

（1）按摩子宮：凡產(chǎn)程長者，在胎盤娩出后可馬上按摩子宮，直至子宮恢復(fù)正常收縮為止，為常見有效方法。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第14頁四、處理

（2）子宮收縮藥品應(yīng)用：

①縮宮素，對產(chǎn)后可能發(fā)生子宮收縮乏力產(chǎn)婦，在胎盤娩出后用縮宮素10單位加于5%葡萄糖500ml中靜脈滴注，125-165ml/h，可預(yù)防或降低宮縮乏力發(fā)生。亦可用10單位直接注射于子宮體，或加量快速靜脈滴入。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第15頁四、處理

（2）子宮收縮藥品應(yīng)用：

②麥角新堿：0.2-0.4mg肌注或?qū)m底直接注射，或經(jīng)靜脈快速滴注，或靜脈遲緩?fù)谱ⅲㄐ呐K病、妊娠高血壓疾病者慎用）。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第16頁四、處理

（2）子宮收縮藥品應(yīng)用：

③前列腺素類藥品：PGF2a500-1000單位g肌注或子宮體注射；可引發(fā)子宮強(qiáng)烈收縮但因其在肝臟分解，失活快，肌注后可再用靜脈滴注維持。米索前列醇200單位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可經(jīng)陰道或直腸給藥。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第17頁四、處理

（3）壓迫法：出血多，經(jīng)按摩、藥品效果不佳或緊急情況下采取。

①雙手壓迫法：術(shù)者一手伸入陰道握拳置于陰道前穹隆托起子宮，另一手置于腹部壓迫子宮體，子宮在兩手緊壓下出血可馬上降低，此法快捷有效。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第18頁四、處理

②宮腔紗條填塞法：將特制寬6-8cm、長1-1.5m4-6層大紗條填塞宮腔，壓迫止血。助手在腹部固定子宮，術(shù)者用卵園鉗持紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔。若留有空隙將造成隱性出血加重病情。24小時后取出紗條，取出前靜脈滴催產(chǎn)素10單位，并應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第19頁四、處理

（4）手術(shù)止血

①結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈：經(jīng)上述處理無效，出血不止，為搶救產(chǎn)婦生命可行子宮動脈上行支，或子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎。結(jié)扎后血流暫時停頓，出血降低，以力爭取時間采取辦法搶救休克。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第20頁四、處理

②髂內(nèi)動脈栓塞或子宮動脈栓塞：行股動脈穿刺插導(dǎo)管至髂內(nèi)動脈或子宮動脈，注入明膠海綿栓塞動脈。栓塞劑可于2—3周后吸收，血管復(fù)通。適用產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定時進(jìn)行。

③切除子宮：經(jīng)主動搶救無效，危及產(chǎn)婦生命時，應(yīng)進(jìn)行子宮次全切或子宮全切術(shù)，以挽救產(chǎn)婦生命產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第21頁四、處理

▲檢驗胎盤、胎膜是否完整（1）胎盤滯留：疑有胎盤滯留時可馬上做陰道及宮腔檢驗，若胎盤已剝離則應(yīng)馬上取出胎盤；（2）胎盤粘連：可行徒手剝離胎盤取出；（3）若剝離困難疑有植入性胎盤可能，則多采取手術(shù)切除子宮為宜；（4）殘留胎盤和胎膜者可行鉗刮或刮宮術(shù)產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第22頁四、處理▲軟產(chǎn)道損傷

應(yīng)行徹底止血，并按解剖層次縫合撕傷宮頸撕列傷小于1厘米無活動性出血不需縫合，若有活動性出血或裂傷大于1厘米則應(yīng)縫合?？p合第一針應(yīng)超出裂口頂端0.5cm，常見間斷縫合，最終一針應(yīng)距宮頸外側(cè)端0.5cm處止。若裂傷累及子宮下段，縫合時應(yīng)防止損傷膀胱和輸尿管，必要時可經(jīng)腹修補(bǔ)，修補(bǔ)陰道和會陰裂傷時，需按解剖層次縫合各層，縫合時第一針應(yīng)超出裂傷頂端，不留死腔，防止縫線穿透直腸黏膜。外陰陰道損傷應(yīng)用可吸收細(xì)線縫合。對軟產(chǎn)道血腫可行切開血腫去除術(shù)，應(yīng)徹底止血，縫合后可置橡皮引流。（直徑<6cm血腫，經(jīng)較長時間觀察不繼續(xù)增大可不切開）產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第23頁四、處理

▲凝血功效障礙

首先排除子宮收縮乏力、胎盤原因、軟產(chǎn)道損傷等原因引發(fā)出血。盡快輸新鮮全血，補(bǔ)充血小板、纖維蛋白原或凝血酶原復(fù)合物、凝血因子。若并發(fā)DIC可按DIC處理。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第24頁四、處理

3、注意休克早期征象：口渴、心悸、打哈欠、無欲狀態(tài)。

4、出血性休克處理：產(chǎn)后出血量多而急，產(chǎn)婦因血容量急劇下降而發(fā)生低血容量性休克。休克程度與出血量、出血速度和產(chǎn)婦本身情況相關(guān)。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第25頁四、處理在治療搶救中應(yīng)注意：①正確預(yù)計出血量，判斷休克程度：休克指數(shù)；Hb測量：下降1g約400-500ml；Rbc下降100萬Hb最少下降>3g。②針對出血原因行止血治療同時主動搶救休克；產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第26頁四、處理③建立2路有效靜脈通道（必要時靜脈切開、鎖骨下穿刺、頸靜脈穿刺）補(bǔ)充血液及晶體平衡液、新鮮冷凍血漿等糾正低血壓；做中心靜脈壓監(jiān)測：正常值5-10cmH2O；（<5：血容量不足，>15：心功效不全、靜脈血管過分收縮、肺循環(huán)阻力增高）血壓結(jié)合中心靜脈壓測定指導(dǎo)補(bǔ)液：（見下表）產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第27頁四、處理中心靜脈壓血壓

原因處理標(biāo)準(zhǔn)

低

低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液

低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液

高

低心功效不全或血容量相對過多強(qiáng)心藥、糾酸舒張血管

高正常容量血管過分收縮舒張血管

正常

低心功效不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(下頁）產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第28頁四、處理

補(bǔ)液試驗：等滲鹽水250ml，5-10分內(nèi)靜注。血壓增高而中心靜脈壓不變：血容量不足；血壓不變而中心靜脈壓升高3-5cmH2O：心功效不全。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第29頁四、處理④補(bǔ)充血容量液體選擇：

1）晶體液（生理鹽水、林格氏液、平衡液）：可有效補(bǔ)容并補(bǔ)充組織間液，改進(jìn)內(nèi)環(huán)境，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充時應(yīng)為丟失量3倍，應(yīng)及早輸注，最初15-20min內(nèi)可快速輸入1000ml,在第1小時內(nèi)最少輸入2L。

2）膠體液（羥乙基淀粉、右旋糖苷、血漿）：普通先輸入1-2L晶體液，再補(bǔ)充0.5-1L膠體液。

3）血液：大個別學(xué)者認(rèn)為當(dāng)Hb5-7g，HCT<24%時才需輸血。

補(bǔ)容標(biāo)準(zhǔn)：先晶后膠、晶膠交替（晶/膠—2/1）。

產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第30頁四、處理⑤防治感染，應(yīng)用有效抗生素。⑥其它給氧（輕度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加壓）；糾正酸中毒（首次5%NAHCO3100-250ml,用后2-4小時依據(jù)血氣及電解質(zhì)結(jié)果再調(diào)整）；血管活性藥品應(yīng)用（多巴胺：小劑量強(qiáng)心、擴(kuò)張內(nèi)臟血管，大劑量升壓；654-2：擴(kuò)張血管、改進(jìn)微循環(huán)、保護(hù)細(xì)胞膜，10-20mg每15分鐘入壺）；腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用（羊水拴塞時用）；改進(jìn)心臟功效及注意腎功效衰竭（速尿可用到1000mg/天，一次≤200mg）。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第31頁五、預(yù)防

1、重視產(chǎn)前保?。海?）加強(qiáng)孕前及孕期保?。河心πд系K和相關(guān)疾病者，應(yīng)主動治療后再孕，必要時應(yīng)在早孕時終止妊娠。做好計劃生育宣傳工作，降低人工流產(chǎn)。（2）重視對高危孕婦產(chǎn)前檢驗，提前在有搶救條件醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血發(fā)生。（3）孕晚期及臨產(chǎn)后注意查血常規(guī)、血型、心電圖、肝功效等。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第32頁五、預(yù)防2、正確處理產(chǎn)程：（1）第一產(chǎn)程：注意產(chǎn)婦休息、飲食，預(yù)防疲勞和產(chǎn)程延長；合理使用鎮(zhèn)靜劑。（2）第二產(chǎn)程：認(rèn)真保護(hù)會陰，正確掌握會陰后、側(cè)切開指征和時機(jī)；陰道手術(shù)應(yīng)輕柔規(guī)范；正確指導(dǎo)產(chǎn)婦使用腹壓，防止胎兒過快娩出，造成軟產(chǎn)道損傷。產(chǎn)后出血的規(guī)范治療第33頁五、預(yù)防

2、正