惡性腹腔積液

惡性腹腔積液惡性腹腔積液第1頁

惡性腫瘤合并腹腔積液是腫瘤晚期表現(xiàn)，病人中位生存期經(jīng)常為數(shù)周或幾個(gè)月，平均生存期4個(gè)月，1年生存率低于10%。

惡性腹腔積液第2頁腹水定義人體腹腔內(nèi)約有50ml液體，在腸曲間及腸道蠕動時(shí)起潤滑作用任何病理狀態(tài)下造成腹腔液體聚積，超出200ml時(shí)稱為腹水可視為一個(gè)特殊形式水腫惡性腹腔積液第3頁腹腔積液量少許：300～500毫升（ml）（可無顯著不適而不易被覺察)。中等量：500～3000mL（自覺腹脹，呈膨隆腹部外形，體檢時(shí)可有移動性濁音）。大量:3000mL以上(呼吸困難及下肢浮腫等)。

不一樣疾病引發(fā)腹水常表現(xiàn)出不一樣伴隨癥狀，如發(fā)燒、黃疸、貧血、肝脾臟腫大、心力衰竭等癥狀和體征。

惡性腹腔積液第4頁腹腔積液形成機(jī)制

腹腔內(nèi)液體產(chǎn)生和吸收失去動態(tài)平衡結(jié)果，每種疾病腹水形成機(jī)制是幾個(gè)原因聯(lián)合或單獨(dú)作用所致。惡性腹腔積液第5頁腹腔積液形成機(jī)制全身性原因:(1)血漿膠體滲透壓降低(2)鈉水潴留(3)內(nèi)分泌障礙惡性腹腔積液第6頁腹腔積液形成機(jī)制局部性原因:(1)液體靜水壓增高(2)淋巴流量增多、回流受阻(3)腹膜血管通透性增加(4)腹腔內(nèi)臟破裂惡性腹腔積液第7頁惡性腹腔積液形成機(jī)制1,腹膜毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)。2,膈下淋巴管或靜脈回流受阻。3,營養(yǎng)不良，低蛋白血癥。4,肝廣泛轉(zhuǎn)移，肝靜脈回流受阻。

惡性腹腔積液第8頁惡性腹腔積液常見腫瘤

卵巢癌、胰腺癌、大腸癌、胃癌、肝癌、淋巴瘤、乳腺癌。惡性腹腔積液第9頁臨床癥狀和體征1，局部癥狀和體征：腹脹、疲勞、腹圍增加、足水腫、移動性濁音陽性。2，原發(fā)病癥狀和體征。惡性腹腔積液第10頁診療

一，癥狀和體征。

二，腹B超、腹CT。

三，腹水試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1.腹水細(xì)胞學(xué)（檢出率60～70%）。

2.腹水性狀（多血性）、生化檢驗(yàn)。

3.腹水中腫瘤標(biāo)識物：CEA、CA125、CA199、LDH、HCG等。

4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)。

四，判別診療

排除肝硬化、心功效不全、結(jié)核、化放療并發(fā)癥。惡性腹腔積液第11頁治療1，全身治療。2，局部治療。惡性腹腔積液第12頁全身對癥治療1，限制水、鈉攝入（尤其是低蛋白血癥所致者）、高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食。(天天鹽不超出2g)。2，補(bǔ)充白蛋白或加速蛋白合成。惡性腹腔積液第13頁全身對癥治療3，應(yīng)用利尿藥：晨起單次口服螺內(nèi)酯和呋塞米。起始劑量(次）：螺內(nèi)酯100㎎；呋塞米40㎎。最大劑量(日）：螺內(nèi)酯400㎎；呋塞米160㎎。

從文件報(bào)道來看，對于不一樣腫瘤引發(fā)腹水，利尿劑平都有效率約為31．5％。利尿劑療效與血漿腎素／醛固酮水平、血漿／腹水蛋白梯度相關(guān)，血漿腎素水平高，血漿腹水蛋白梯度>1．1g／dl者療效好，反之療效差。惡性腹腔積液第14頁全身抗腫瘤治療

有效化療是控制惡性腹腔積液有效方法之一。尤其是化療敏感腫瘤：如惡性淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、乳腺癌、卵巢癌等。不但能縮小原發(fā)病灶而且使腹水顯著降低。一項(xiàng)回顧性研究表明，45位惡性腹水患者(卵巢癌46％、淋巴瘤1l％、膀胱癌9％、原發(fā)灶不明13％)予針對腫瘤全身化療后，43％患者腹水癥狀得到了完全緩解或顯著改進(jìn)。惡性腹腔積液第15頁惡性腹腔積液局部治療適應(yīng)癥：

1,大量腹水。

2,化療不敏感腫瘤。

3,全身治療效果差者。

惡性腹腔積液第16頁惡性腹腔積液局部治療1，放腹腔積液治療：每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜；抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強(qiáng)利尿效果。因?yàn)榇罅炕驅(qū)掖畏鸥顾稍斐砂椎鞍着c電解質(zhì)丟失，腹水感染機(jī)會也會增加故應(yīng)防止。

惡性腹腔積液第17頁惡性腹腔積液局部治療

引流時(shí)應(yīng)控制引流速度，應(yīng)逐步收緊腹帶，及時(shí)補(bǔ)充丟失白蛋白。若患者經(jīng)濟(jì)許可，平均每抽出1000ml腹水后，可給予靜脈輸注約6g左右白蛋白，以維持身體有效循環(huán)體積。

文件報(bào)道中腹腔導(dǎo)管最長放置引流時(shí)間為18個(gè)月惡性腹腔積液第18頁惡性腹腔積液局部治療2，腹腔內(nèi)給藥

優(yōu)點(diǎn)：腹腔局部藥品濃度高，提升療效；血漿濃度較低，全身不良反應(yīng)較小。

惡性腹腔積液第19頁惡性腹腔積液局部治療

腹腔注射藥品主要可分為(1)化療藥品：如博萊霉素、順鉑、多柔比星、阿霉素、羥基喜樹堿、絲裂霉素、氟尿嘧啶等；(2)生物反應(yīng)調(diào)整劑：白介素、干擾素、單克隆抗體、沙培林(OK-432)；(3))放射性核素32P等；(4)中藥制劑如欖香烯乳、鴉膽子油乳、康萊特、香菇多糖等。(5)硬化劑：如四環(huán)素、滑石粉、強(qiáng)力霉素，但副反應(yīng)較大，現(xiàn)較少使用；惡性腹腔積液第20頁惡性腹腔積液局部治療2.1化療藥品：腹腔給藥藥品動力學(xué)研究表明：藥品注入腹腔后，由淋巴管或腹膜吸收，大個(gè)別經(jīng)臟層腹膜吸收藥品進(jìn)入門靜脈。腹腔內(nèi)化療有以下特點(diǎn)：腹腔內(nèi)藥品濃度較靜脈給藥后能到達(dá)腹腔藥品濃度高幾十到幾百倍，提升了局部細(xì)胞毒作用；門靜脈內(nèi)藥品濃度高，有利于控制門靜脈內(nèi)癌細(xì)胞和肝臟內(nèi)微小轉(zhuǎn)移灶；血漿藥品濃度較低，全身毒副反應(yīng)較小。惡性腹腔積液第21頁惡性腹腔積液局部治療

為了使藥品能均勻分布在整個(gè)腹腔，與各個(gè)個(gè)別充分接觸，在大量腹水引流后，注入化療藥品后輸入1500—2000ml等滲溶液。惡性腹腔積液第22頁惡性腹腔積液局部治療

抗癌藥品選擇依據(jù)以下幾點(diǎn)：(1)藥品必須能經(jīng)過本身或其代謝產(chǎn)物殺死腫瘤細(xì)胞；(2)藥品必須有較高腹腔滲透能力；(3)藥品必須很快從血漿中去除；(4)藥品必須有較強(qiáng)穿透腫瘤組織能力。常選擇藥品為腹腔／血漿AUC比值高藥品?；熕幤房蓡为?dú)使用，也能夠2～3種組成聯(lián)合方案，有效率為30％～60％，較全身靜脈化療高。常見副反應(yīng)為腹痛、骨髓抑制和腹膜炎等（見表1）。惡性腹腔積液第23頁惡性腹腔積液第24頁惡性腹腔積液局部治療

伴隨腫瘤靶向治療興起，越來越多研究集中于利用納米載體系統(tǒng)將化療藥品送入體內(nèi)，腹腔化療也不例外，相關(guān)研究已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。

最新動物試驗(yàn)證實(shí)，在腹腔內(nèi)注射紫杉醇納米粒能夠顯著抑制腫瘤生長，降低腹水量，注射48小時(shí)后腹腔紫杉醇納米粒濃度是游離紫杉醇20倍。惡性腹腔積液第25頁惡性腹腔積液局部治療

腹腔熱灌注化療技術(shù)(IHCP)是熱療與化療相結(jié)合綜合治療方法。

熱療是經(jīng)過加熱使腫瘤組織溫度到達(dá)40—44℃，引發(fā)腫瘤細(xì)胞生長受阻與死亡一個(gè)治療方式，與放療、化療聯(lián)合應(yīng)用發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。惡性腹腔積液第26頁惡性腹腔積液局部治療

當(dāng)前與熱療發(fā)揮協(xié)同作用藥品有鉑類、拓?fù)洚悩?gòu)酶抑制劑、雙糖胞苷、紫杉醇、環(huán)磷酰胺等。

14例惡性腹水患者(胃癌5例、腸癌3例、卵巢癌3例、乳腺癌2例、腹膜間皮瘤l例)予腹腔熱灌注化療，化療藥品因原發(fā)腫瘤不一樣而異，局部熱療溫度達(dá)42℃，連續(xù)90分鐘，治療后腹水完全消失，且連續(xù)有效時(shí)間長達(dá)6個(gè)月。

IHCP治療惡性腹水被認(rèn)為是最有前景治療方法。惡性腹腔積液第27頁惡性腹腔積液局部治療2.2

生物反應(yīng)調(diào)整劑:就腫瘤發(fā)生病因而言，機(jī)體免疫水平低下是其基礎(chǔ)之一，而化療藥品在抑制腫瘤細(xì)胞同時(shí)，對正常組織及免疫亦有負(fù)性作用。所以腹腔內(nèi)治療中應(yīng)用一些生物制劑，能夠增加抗癌治療效果。生物反應(yīng)調(diào)整劑使用能夠改進(jìn)生活質(zhì)量，與單用化療藥品相比療效增強(qiáng)，副反應(yīng)降低。常見生物反應(yīng)調(diào)整劑有干擾素、白介素-2、腫瘤壞死因子、單克隆抗體、短小棒狀桿菌(CP)、OK-432等。惡性腹腔積液第28頁惡性腹腔積液局部治療

我國孫燕等報(bào)道用短小棒狀桿菌（CP）治療惡性腹水有效率為67％。

國外有報(bào)道400例惡性腹水患者，用OK-4320．5mg～2mg腹腔內(nèi)注射1次后，治療有效率高達(dá)60％，其中20％原發(fā)腫瘤病灶縮小，并顯著改進(jìn)了生存期。

相關(guān)研究表明，OK-432可破壞腫瘤細(xì)胞RNA合成，使之出現(xiàn)腫脹、空泡化及壞死，近而軟化、縮小癌灶；作為免疫調(diào)整劑，OK-432尚能同時(shí)釋放各種相關(guān)細(xì)胞因子，有效增強(qiáng)細(xì)胞免疫活性，從本質(zhì)上鞏固療效。惡性腹腔積液第29頁惡性腹腔積液局部治療2.3放射性粒子：32P是惡性腹水治療中應(yīng)用最廣泛放射性粒子；是一個(gè)不溶解、不發(fā)生生物化學(xué)作用惰性物質(zhì)，屬于β發(fā)射體。將32P注入到有癌性積液腹腔內(nèi)，待其分布均勻后，大個(gè)別膠體顆粒會粘附在腹膜、腹腔種植癌和腹水中游離癌細(xì)胞表面，經(jīng)過β射線輻射作用殺死、殺傷癌細(xì)胞，并造成漿膜纖維化及其小血管和淋巴管閉塞，起到抑制腫瘤細(xì)胞生長、縮小病灶、減緩或消除積液作用。惡性腹腔積液第30頁惡性腹腔積液局部治療2.4中藥制劑:因?yàn)橹小⑽麽t(yī)對惡性腹水不一樣認(rèn)識，治療理念和方法不一樣，將中西醫(yī)治療以不一樣形式相組合，可優(yōu)于單用化療藥品治療?？捎糜诟顾委熤兴幹苿┯校簷煜阆┤?、香菇多糖、鴉膽子油乳、康萊特、苦參堿等。

中藥制劑研究當(dāng)前存在問題是匯報(bào)病例數(shù)較少，缺乏單一病種大規(guī)模、多中心、前瞻性臨床研究匯報(bào)，有待于今后深入提升與完善。惡性腹腔積液第31頁惡性腹腔積液局部治療3，手術(shù)治療

1.腹腔靜脈分流術(shù)

將腹水經(jīng)過導(dǎo)管引入上腔靜脈或右心房。

適于對一線治療失敗或難治性腹水，病人全身情況好，預(yù)期生存>3月。

2.腹膜膀胱導(dǎo)管，將腹水引入膀胱經(jīng)尿道排出。

3.大網(wǎng)膜腫瘤切除術(shù)

卵巢癌及其它婦科腫瘤。惡性腹腔積液第32頁預(yù)后

預(yù)后與原發(fā)腫瘤類型親密相關(guān)。普通卵巢癌(平均生存期>10月)和淋巴瘤腹水預(yù)后相對要好，乳腺癌要比胃腸道腫瘤好。

胸腹水病人預(yù)后

生存期(月)胸水(87例)腹水(202例)

632%12%

1213%4%

248%1%

486%惡性腹腔積液第33頁血清-腹水白蛋白梯度(Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）惡性腹腔積液第34頁SAAG概念

SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白（在同一天檢測血清白蛋白和腹水白蛋白）惡性腹腔積液第35頁SAAG測定注意事項(xiàng)血清白蛋白和腹水白蛋白測定要同時(shí)梯度是差值，而不是比率普通測定一次即可，SAAG為10~11.1G/L時(shí)需重復(fù)補(bǔ)充白蛋白短時(shí)間內(nèi)可能影響SAAG惡性腹腔積液第36頁SAAG測定意義SAAG

11.1g/L認(rèn)為存在門脈壓，漏出液。SAAG<

11.1g/L為非門脈高壓，滲出液。惡性腹腔積液第37頁SAAG理論基礎(chǔ)

水腫液蛋白含