上消化道出血專家講座

一、概念上消化道出血：

屈氏韌帶(TreitzLigment)以上，食道、胃、十二指腸、胰、膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸上段。上消化道大出血：

數(shù)小時內(nèi)，1000mL或20%，常伴急性周圍循環(huán)衰竭.死亡率10%，病因誤診率20%。上消化道出血專家講座第1頁二、病因

常見病：消化性潰瘍，急性胃粘膜損害，食道胃底靜脈曲張，胃癌。前三者占全部出血原因

90%。

＊消化性潰瘍：(Pepticulcer)

首位，侵及底部肉芽組織血管，與高胃酸親密相關(guān)。Du＞Gu,可有/無病史。

＊急性胃粘膜損傷：(Acuteerosiveandhemorrhagicgastrititis)

急性出血性胃炎，應(yīng)激性潰瘍。上消化道出血專家講座第2頁上消化道出血專家講座第3頁上消化道出血專家講座第4頁病因＊門脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂(Esophagusveinvarice)

肝前性、肝性、肝后性＊上消化道腫瘤(Tumor)

食管癌、胃癌、息肉、平滑肌肉瘤上消化道出血專家講座第5頁病因＊鄰近器管疾病；

膽道出血、胰腺癌（炎）、動脈瘤、縱隔腫瘤破入食道。＊全身疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管疾病、結(jié)締組織病。＊血管畸形：血管瘤、動靜脈畸形、Dieulafoy?。渌?/p>

食管賁門粘膜撕裂癥、十二指腸炎、食管炎、

Zollinger-Ellison綜合癥上消化道出血專家講座第6頁上消化道出血專家講座第7頁三、臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑糞(haematemesisandmelaena)

是上消化道出血特征性表現(xiàn)§二者關(guān)系：

1.上消化道出血都有黑糞，嘔血不定2.幽門以下出血，普通只黑便，無嘔血。幽門以上出血，常有嘔血。3.出血量大，速度快——嘔血黑糞出血量小，速度慢——黑糞

上消化道出血專家講座第8頁臨床表現(xiàn)

§嘔血顏色

棕褐色，咖啡色－－血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素。

鮮紅色－－出血速度快，未與胃酸充分作用§黑糞

柏油樣便－－經(jīng)典。血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵。例外：上消化道出血速度快、量大－－暗紅色、鮮紅色

下消化道出血量小，速度慢－－黑糞

上消化道出血專家講座第9頁臨床表現(xiàn)2.失血性周圍循環(huán)衰竭§癥狀：頭昏、心悸、出汗、惡心、口渴、黑朦、暈厥等。排便后站立時暈倒?！祗w征：P↑（＞120次/分）脈壓縮?。?0mmHg)BP↓（收縮壓＜80mmHg)皮膚濕冷、靜脈塌陷、煩躁不安、意識含糊、尿量降低等處理不及時——死亡。上消化道出血專家講座第10頁臨床表現(xiàn)3.發(fā)燒＜38.5oC，連續(xù)3－5天

機制：

過去——腸道血液吸收后引發(fā)，但動物實驗證實胃腸道注入血液并不引發(fā)發(fā)燒。

當(dāng)前——周圍循環(huán)衰竭及貧血原因致體溫調(diào)解中樞功效障礙。上消化道出血專家講座第11頁臨床表現(xiàn)4.氮質(zhì)血癥血液BUN↑——腸源性氮質(zhì)血癥＜6.7mmoL/L

出血后數(shù)小時開始上升，24－48小時達高峰，3－4日降為正常機制：腸源性；腎臟血流量降低，腎臟排泄降低。上消化道出血專家講座第12頁臨床表現(xiàn)

5.血象

早期：

RBC、Hb、MCV——無改變

3－4小時后：RBC、Hb、MCV均下降2－5小時后：WBC1-2萬，2－3天恢復(fù)正常；脾亢者WBC不升或降低。

24小時左右：網(wǎng)織紅細胞↑、周圍血中可見晚幼紅細胞。上消化道出血專家講座第13頁四、診療1.早期識別：癥狀－頭昏、心悸、出汗、口渴體征－P↑。

判別：中毒性休克、心源性休克、過敏性休

克。

排除消化道以外出血上消化道出血專家講座第14頁診療▲出血量預(yù)計糞便隱血試驗陽性－每日出血量5mL↑;黑糞－每日出血量50－100mL;嘔血－胃內(nèi)積血達250－300mL;一次出血量400mL↓-無全身癥狀；一次出血量400mL↑－頭昏、心悸等；短期內(nèi)出血量1000mL↑－周圍循環(huán)衰竭。

上述預(yù)計僅作參考上消化道出血專家講座第15頁診療▲出血是否停頓判斷

以下情況提醒繼續(xù)出血或再出血：重復(fù)嘔血、黑糞甚至嘔血鮮紅，糞便暗紅，腸鳴音亢進；2.周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)補液輸血后未見顯著改進或改進后又惡化；3.RBC、Hb、MCV連續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞連續(xù)上升；4.在補液與尿量足夠情況下，BUN連續(xù)或再次上升。上消化道出血專家講座第16頁診療▲可能再出血判斷

1.48小時未再出血，再出血可能性??；

2.食管胃底靜脈破裂出血較消化性潰瘍出血再出血可能性大；

3.出血量大、速度快者再出血可能性大；

4.有原發(fā)性高血壓或動脈硬化者再出血可能性大。上消化道出血專家講座第17頁診療2.出血病因診療1.病史、癥狀和體征§消化性潰瘍：§急性胃粘膜損害：§肝硬化：不過分強調(diào)脾腫大證據(jù)

20％－40％出血來自胃粘膜§胃癌：上消化道出血專家講座第18頁▲出血病因診療

2.試驗室檢驗：WBC不升甚至下降、血小板下降－肝硬化

肝功顯著異常－肝硬化

膽紅素↑－肝硬化、膽道出血、壺腹部腫瘤

3.吞線檢驗：

4.胃鏡檢驗：24－48小時內(nèi)；病理檢驗；鏡下止血。上消化道出血專家講座第19頁▲出血病因診療

5.X線檢驗：兩種意見其一：急診－淺小潰瘍可在短期內(nèi)愈合

其二：引發(fā)再出血；胃內(nèi)有積血和血塊；病人不能滿意配合

多主張：不能或不愿行胃鏡檢驗者疑及病變在十二指腸降段以下小腸出血停頓數(shù)天后進行。上消化道出血專家講座第20頁▲出血病因診療

6.選擇性動脈造影：

方法：膓系膜上、下動脈造影

時機：出血活動期－－造影劑外溢穩(wěn)定時－－血管異常

治療：滴入止血藥上消化道出血專家講座第21頁五、治療

標(biāo)準：先救命，后治病▲普通辦法：觀察出血量、神志、出入量、

生命體征、末梢循環(huán)、RBC、Hb、MCV、

CVP等。上消化道出血專家講座第22頁治療▲主動補充血容量：

1.快，大號針頭，必要時鎖骨下靜脈插管；

2.先用生理鹽水、林格液、低右及其它血漿代用具；

3.及早輸入足量全血－新鮮血；

4.出多少，補多少：肝硬化補2/3,保持

Hb90-100g/L。上消化道出血專家講座第23頁

輸血指征：1.改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降、心率增快；2.收縮壓＜90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降25％）；3.Hb＜70g/L或MCV＜25%。上消化道出血專家講座第24頁

血容量補足參考指標(biāo)*P快、弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤*收縮壓靠近正?；蛘?脈壓差>4kpa(30mmHg)*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復(fù)正常上消化道出血專家講座第25頁▲止血辦法（一）降低門脈壓力

機制：降低門脈壓力,出血處血流量↓,利于凝血

適應(yīng)癥：一切消化道出血

＊血管收縮劑：收縮內(nèi)臟動脈，降低門脈血流，降低門脈壓力

上消化道出血專家講座第26頁*血管加壓素

降低門脈壓力8.5%

使用方法：0.2u/min→0.4u→0.6u/min，止血后以0.1u/min維持12小時.>0.8u/min，療效不再增加，副作用增加。

療效：止血率50%—70%

合并用藥：硝酸甘油舌下含化。

上消化道出血專家講座第27頁＊生長抑素及其衍生物

機制：選擇性收縮內(nèi)臟血管；抑制胃腸道及胰腺內(nèi)外分泌；抑制胃泌素及胃酸分泌。

藥品：奧曲肽施他寧止血率：曲張靜脈破裂：70%—87%

消化性潰瘍：87%—100%。

上消化道出血專家講座第28頁＊血管擴張劑

機制：降低門脈血管阻力，多與縮血管藥適用及預(yù)防再出血，不主張大出血時單用。

*硝酸甘油：舌下含化，iv

*α腎上腺素能受體阻滯劑：酚妥拉明與垂體適用止血率為91.6%。上消化道出血專家講座第29頁（二）局部止血

留置鼻胃管：（1）抽取胃內(nèi)容物觀察；（2）提升止血藥療效，降低不適感；（3）補充營養(yǎng)。

上消化道出血專家講座第30頁*8%去甲腎上腺素

*中藥：云南白藥、三七粉、白芨煎劑*凝血酶

機制：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白,在出血處形成血凝塊，促進上皮細胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。

上消化道出血專家講座第31頁＊孟氏液（堿式硫酸鐵）

機制：強烈收斂，促進血凝，閉塞出血血管

使用方法：口服5%，20-30ml/次，q6h,

副作用：惡心嘔吐，食管痙攣

胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h上消化道出血專家講座第32頁（三）抑制胃酸分泌

機制：抑制胃酸分泌，提升胃內(nèi)PH以助凝血,減慢血塊溶解

適應(yīng)癥：全部原因引發(fā)消化道出血

藥品：H2受體拮抗劑：

Cimetidini,Ranitidini,Famotidini

質(zhì)子泵抑制劑：

Omeprazole,Lasoprazole,pantoprazole,Rabeprazole

上消化道出血專家講座第33頁

胃內(nèi)PH對止血過程影響

止血過程為高度PH敏感性

§PH7.0－－止血反應(yīng)正常

§PH6.8↓－－止血反應(yīng)異常

§PH6.0↓－－血小板解聚CT延長4倍以上

§PH5.4↓－－血小板不能聚集

§PH4.0↓－－纖維蛋白血栓溶解上消化道出血專家講座第34頁（四）糾正出凝血機制障礙＊新鮮血、血小板、新鮮血漿＊凍干凝血酶原復(fù)合物：

＊Vitk1、6-氨基已酸上消化道出血專家講座第35頁（五）三腔二囊管壓迫止血

食管胃底靜脈破裂出血首選辦法；控制出血快速有效；成功率60%-90%。＊注意事項：充氣要充分；牽引要有效；先胃囊后食道囊；12-24h放松1次。

上消化道出血專家講座第36頁（六）內(nèi)鏡下止血＊硬化劑注射：1.5%乙氧硬化醇3-5ml于出血粘膜內(nèi)注射。＊純酒精注射：99.5%醫(yī)用酒精注射于出血血管周圍。

機理：脫水固定，收縮血管，血管壁變性壞死，內(nèi)皮細胞破壞，血栓形成。上消化道出血專家講座第37頁內(nèi)鏡下止血

＊高滲鹽水副腎素注射：

＊凝光光激止血

YAG激光照射:

使粘膜層、粘膜下層全層凝固，纖維組織膨脹變性，粘膜下血管狹窄變性。

氬激光：作用表淺，安全。

上消化道出血專家講座第38頁內(nèi)鏡下止血＊微波止血：

以很小范圍高溫到達凝固治療目標(biāo)，可使2mm動靜脈完全閉塞。＊熱電極止血：

熱電極（140-150℃）使組織脫水，蛋白凝固，血管萎縮。上消化道出血專家講座第39頁內(nèi)鏡下止血＊內(nèi)鏡下曲張靜脈結(jié)扎法：

機制：橡皮圈結(jié)扎曲張靜脈，使局部缺血壞死，急性炎癥及血栓形成。絞勒壞死組織于1-3天脫落形成淺潰瘍→疤痕愈合，血管閉塞。

上消化道出血專家講座第40頁上消化道出血專家講座第41頁上消化道出血專家講座第42頁上消化道出血專家講座第43頁（六）內(nèi)鏡下止血＊食管曲張靜脈硬化療法

機制：靜脈內(nèi)血栓形成；靜脈周圍粘膜凝固壞死，纖維化，靜脈管壁增厚。

硬化劑選擇：含有快速形成血栓，收縮血管,

造成無菌性炎性組織壞死；油質(zhì)硬化劑。

硬化劑：0.5%-1%乙氧硬化醇上消化道出血專家講座第44頁圖一食管靜脈套扎術(shù)上消化道出血專家講座第45頁圖二食管曲張靜脈套扎術(shù)上消化道出血專家講座第46頁圖三食管曲張靜脈套扎（多環(huán)）上消化道出血專家講座第47頁圖四食管曲張靜脈套扎后潰瘍形成上