中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座

中心靜脈穿刺置管術(shù)中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第1頁一、適應(yīng)證1.心血管大手術(shù)或引發(fā)血流動力學(xué)改變較大手術(shù)2.重癥休克病人手術(shù)或搶救3.手術(shù)較大術(shù)中需要大量快速輸血輸液中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第2頁4.心血管代償功效不全實(shí)施危險性較大手術(shù)5.胃腸外高能營養(yǎng)6.安起搏器7.科研中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第3頁二、禁忌證1.穿刺局部有感染或腫塊2.凝血機(jī)制障礙(相對禁忌癥）3.穿刺部位靜脈有血栓形成者中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第4頁三、插管路徑1.頸內(nèi)靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.其它靜脈：股靜脈、貴要靜脈、大隱靜脈中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第5頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第6頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第7頁頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對少缺點(diǎn)：受體位限制穿刺方法：高、中、低位中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第8頁操作關(guān)鍵點(diǎn)頭低位10-20°肩背部略墊高，頭稍轉(zhuǎn)向?qū)?cè)中高位需摸清頸內(nèi)動脈走行，平喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平進(jìn)針低位可憑解剖標(biāo)志（胸鎖乳突肌、鎖骨、鎖骨切跡）針干與中線平行，與皮膚成30-40°角中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第9頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第10頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第11頁鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：不受體位限制，穿刺成功率較高缺點(diǎn)：并發(fā)癥相對多，誤入動脈后不輕易壓迫止血中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第12頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第13頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第14頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第15頁操作關(guān)鍵點(diǎn)上肢垂直于體側(cè)略外展鎖骨中、內(nèi)1/3交界處距鎖骨1-1.5cm針尖向內(nèi)指向胸骨鎖骨端后緣或甲狀軟骨方向穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第16頁股靜脈優(yōu)點(diǎn)：頭、頸、胸部手術(shù)術(shù)中搶救并發(fā)癥相對少缺點(diǎn)：感染機(jī)會多測定cvp值有誤差深靜脈血栓中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第17頁操作關(guān)鍵點(diǎn)腹股溝韌帶下2-3cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)1cm、針與皮膚呈45°角方向：對側(cè)耳部推薦低位：腹股溝韌帶下5cm、股動脈搏動內(nèi)側(cè)，便于消毒隔離中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第18頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第19頁頸外靜脈優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、并發(fā)癥少有凝血障礙者可選缺點(diǎn)：休克及重癥患者頸外靜脈不充盈穿刺困難

中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第20頁操作關(guān)鍵點(diǎn)頭低位、手指壓迫頸根部、輕輕牽拉皮膚、針與皮膚呈30°導(dǎo)絲引導(dǎo)可經(jīng)過頸外靜脈與鎖骨下靜脈交界進(jìn)入上腔靜脈中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第21頁中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第22頁四、步驟1.準(zhǔn)備工作：中心靜脈穿刺包、輔助材料包、液體、輸液器、刀片、針線、小敷料、測壓板、水平尺、肝素中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第23頁2、操作步驟皮消、鋪無菌單，注意無菌操作檢驗穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張器等，注射器肝素化初學(xué)者用7號陣頭試穿中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第24頁左手摸動脈右手持穿刺針邊進(jìn)針邊回吸，回血通暢后左手扶針柄右手置導(dǎo)絲，導(dǎo)絲進(jìn)入30cm后退針和注射器擴(kuò)皮膚及皮下順導(dǎo)絲送導(dǎo)管13-15cm，退導(dǎo)絲，堵住出口以免進(jìn)入空氣，回血通暢后注入少許肝素，側(cè)管回血通暢注入少許肝素固定導(dǎo)管，縫合兩針連接液體及測壓管中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第25頁五、測壓方法換能器測壓水壓力計測壓零點(diǎn)：腋中線第4肋間側(cè)臥位：脊柱右緣中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第26頁六、影響中心靜脈壓測定值原因?qū)Ч芪恢茫河倚姆?，近右心房上、下腔靜脈標(biāo)準(zhǔn)零點(diǎn)：體位改變及時調(diào)整胸內(nèi)壓：胸腔開放、機(jī)械通氣、咳嗽、屏氣、呼吸受限測壓系統(tǒng)通暢度：導(dǎo)管粗細(xì)、血凝塊中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第27頁七、常見并發(fā)癥及處理1.氣胸原因：刺破胸膜和肺泡表現(xiàn)：雙肺呼吸音不一致、SpO2下降預(yù)防：定位準(zhǔn)，進(jìn)針勿過深，術(shù)前、術(shù)后仔細(xì)聽呼吸音處理：抽氣、必要時行閉式引流中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第28頁2.血胸、水胸原因：刺破動靜脈和胸膜，導(dǎo)管誤入胸腔或縱隔刺破鎖骨下靜脈和胸膜后改穿同側(cè)頸外靜脈判定：將輸液瓶放置低于心臟水平，放開調(diào)整器，觀察回血是否通暢處理：停頓所穿中心靜脈輸液、抽出胸腔內(nèi)血液，必要時閉式引流、輸血脹肺、抗感染等中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第29頁3、空氣栓塞原因：深吸氣時腔靜脈可形成負(fù)壓，中心靜脈導(dǎo)管直接與大氣相通。肺動脈栓塞、心腦動脈栓塞（有房、室缺者）預(yù)防：導(dǎo)管銜接好，穿刺時清醒病人勿大吸氣、咳嗽，輸液中嚴(yán)防接頭脫落處理：大面積肺梗塞，有血壓下降，呼吸困難，甚至心跳驟停，對癥處理中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第30頁4、中心靜脈血栓原因：血管損傷，導(dǎo)管刺激、血液粘稠、輸高滲液、輸液過慢預(yù)防：術(shù)中注意cvp過高，血液回流至導(dǎo)管內(nèi)時間過長而形成血栓。肝素封管。已形成血栓管不通時勿強(qiáng)行通管預(yù)防栓子脫落。中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第31頁5、感染穿刺局部或靜脈感染預(yù)防：嚴(yán)格無菌操作，留管超出3天者，1~2天換一次藥處理：拔除導(dǎo)管，用抗菌素中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第32頁6、血腫原因：誤刺破動脈、重復(fù)穿刺處理：局部壓迫中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第33頁八、特殊情況及處理置導(dǎo)絲困難：穿刺針未完全在血管中鎖骨下靜脈穿刺時導(dǎo)絲置于頭側(cè)頸內(nèi)靜脈誤入動脈中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第34頁2、導(dǎo)管打折原因：退導(dǎo)絲過早表現(xiàn)：側(cè)管血液回流通暢，主管血液回流不通暢處理：重新放入導(dǎo)絲置管中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第35頁九、5-2法則適合用于低血容量、無左心衰患者動態(tài)觀察cvp(單位：cm?H2O)如cvp<8,200ml(4ml/kg)(10min)cvp8-13,100ml(2ml/kg)(10min)cvp>14,50ml(1ml/kg)(10min)Cvp升高>5停頓輸液2-5觀察10min，不升再輸<2繼續(xù)輸中心靜脈穿刺置管術(shù)專家講座第36頁十、cvp與血壓關(guān)系CvpBP臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功不全，容量相對多高