危重病人的氣道處置和容量治療

交流內(nèi)容呼吸道解剖和評(píng)定慣用氣道保護(hù)和處理方法特殊氣道保護(hù)方法常見危重病人氣道處理危重病人的氣道處置和容量治療第1頁(yè)呼吸道解剖和評(píng)定危重病人的氣道處置和容量治療第2頁(yè)上呼吸道組成咽部鼻咽部口咽部喉部危重病人的氣道處置和容量治療第3頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第4頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第5頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第6頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第7頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第8頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第9頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第10頁(yè)慣用氣道處理方法危重病人的氣道處置和容量治療第11頁(yè)慣用氣道處理方法面罩通氣口咽或鼻咽通氣道喉罩通氣道經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管氣管造口危重病人的氣道處置和容量治療第12頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第13頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第14頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第15頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第16頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第17頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第18頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第19頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第20頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第21頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第22頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第23頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第24頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第25頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第26頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第27頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第28頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第29頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第30頁(yè)氣管插管經(jīng)口氣管插管明視經(jīng)口氣管插管（慣用）盲目經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管明視經(jīng)鼻氣管插管盲目經(jīng)鼻氣管插管危重病人的氣道處置和容量治療第31頁(yè)兩種氣管插管方法比較經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管放置時(shí)間短，<7天長(zhǎng)，>7天導(dǎo)管內(nèi)徑、長(zhǎng)度內(nèi)徑大，短內(nèi)徑小，長(zhǎng)病人舒適性難以耐受較易耐受護(hù)理難易較輕易較困難危重病人的氣道處置和容量治療第32頁(yè)經(jīng)口氣管插管步驟氣道評(píng)定主要目標(biāo)是了解是否存在困難氣道

麻醉處理氣管插管及固定危重病人的氣道處置和容量治療第33頁(yè)氣道評(píng)定依據(jù)張口度頭頸部活動(dòng)度牙齒和上、下頜骨甲—頦間距離口腔和咽喉部是否有新生物試驗(yàn)室檢驗(yàn)危重病人的氣道處置和容量治療第34頁(yè)解剖結(jié)構(gòu)和插管難度關(guān)系Mallampati評(píng)定喉結(jié)高，僅見硬腭下頜脫位頦胸間距縮短下頜骨長(zhǎng)度下頜角—下頦距離寰枕關(guān)節(jié)伸展度氣道病變，腫瘤短頸（如肥胖病人）顳頜韌帶鈣化上門齒前突胸骨向前突出頸椎彎曲度巨舌面部水腫上、下頜骨骨折危重病人的氣道處置和容量治療第35頁(yè)Mallampati張口度評(píng)定法危重病人的氣道處置和容量治療第36頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第37頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第38頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第39頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第40頁(yè)經(jīng)口氣管插管麻醉局部麻醉局部浸潤(rùn)表面麻醉全身麻醉靜脈快速誘導(dǎo)吸入麻醉危重病人的氣道處置和容量治療第41頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第42頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第43頁(yè)口腔和咽喉部3線口腔軸線喉腔軸線咽腔軸線危重病人的氣道處置和容量治療第44頁(yè)頭下墊一薄枕，使咽腔和喉腔軸線成1線危重病人的氣道處置和容量治療第45頁(yè)頭后仰后，使口腔、咽腔和喉腔3線成1線危重病人的氣道處置和容量治療第46頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第47頁(yè)選擇適當(dāng)氣管導(dǎo)管經(jīng)口氣管插管男性病人7.5~8.5mm女性病人6.5~7.5mm經(jīng)鼻氣管插管男性病人7.0~8.0mm女性病人6.0~7.0mm危重病人的氣道處置和容量治療第48頁(yè)氣管造口在危重病人處理時(shí)十分有效主要優(yōu)點(diǎn)護(hù)理方便可進(jìn)食，有利于營(yíng)養(yǎng)支持病人比較舒適能夠長(zhǎng)久保留危重病人的氣道處置和容量治療第49頁(yè)危重病人緊急氣管造口步驟頸部局麻和環(huán)甲膜穿刺在第2~3氣管軟骨環(huán)處穿刺（18G）并插入導(dǎo)引鋼絲小尖刀破皮后，用特制血管鉗經(jīng)導(dǎo)引鋼絲（或擴(kuò)張器）擴(kuò)大創(chuàng)口經(jīng)導(dǎo)引鋼絲插入氣管造口套管危重病人的氣道處置和容量治療第50頁(yè)特殊情況氣道處理危重病人的氣道處置和容量治療第51頁(yè)昏迷病人氣道處理是否有反流和誤吸危險(xiǎn)是否存在上呼吸道梗阻是否呼吸中樞損傷造成通氣障礙呼吸肌力是否足以支持有效肺泡通氣危重病人的氣道處置和容量治療第52頁(yè)上呼吸道梗阻原因舌根后墜咽、喉水腫新生物異物肥胖危重病人的氣道處置和容量治療第53頁(yè)上呼吸道梗阻處理頭后仰，托下頜手法去除異物放置口咽或鼻咽通氣道放置喉罩氣管插管氣管造口危重病人的氣道處置和容量治療第54頁(yè)昏迷病人飽胃應(yīng)盡快采取辦法保護(hù)氣道最快速、有效伎倆：氣管插管氣管插管方法降低胃內(nèi)酸度放置胃管吸引后拔除胃管sellic手法清醒氣管插管危重病人的氣道處置和容量治療第55頁(yè)頭、面部創(chuàng)傷病人氣道保護(hù)危險(xiǎn)起源骨折出血上呼吸道梗阻氣管插管有很大困難處理標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防血液侵入氣道馬上放置口咽或鼻咽通氣道尋求麻醉和五官科醫(yī)生幫助危重病人的氣道處置和容量治療第56頁(yè)小結(jié)在危重病人，氣道保護(hù)至關(guān)主要在給氧基礎(chǔ)上，應(yīng)維持上呼吸道通暢氣道保護(hù)策略有非侵入性面罩、通氣道和喉罩等侵入性氣管插管和氣管造口等危重病人的氣道處置和容量治療第57頁(yè)小結(jié)各種氣道處理方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)該合理選取碰到特殊情況時(shí)應(yīng)從容、冷靜，主動(dòng)處理尋求幫助危重病人的氣道處置和容量治療第58頁(yè)危重病人輸血指征和容量替換治療復(fù)旦大學(xué)從屬中山醫(yī)院麻醉科危重病人的氣道處置和容量治療第59頁(yè)相關(guān)輸血指征（transfusiontrigger）討論危重病人的氣道處置和容量治療第60頁(yè)ASA輸血指南(Anesthesiology,1996,84:32)紅細(xì)胞輸注指南Hb<60g/L普通可考慮輸注Hb>100g/L則普通無(wú)須輸注若Hb在60~100g/L之間，則應(yīng)依據(jù)氧合不良危險(xiǎn)程度考慮是否需要輸注必須依據(jù)患者情況和外科原因（心血管功效、年紀(jì)、動(dòng)脈血氧合情況、混合靜脈血氧張力、心排血量和血容量）綜合考慮，而不但僅將Hb數(shù)值作為唯一指標(biāo)危重病人的氣道處置和容量治療第61頁(yè)衛(wèi)生部輸血指南（）Hb>100g/L無(wú)須輸血Hb<70g/L應(yīng)考慮輸入濃縮紅細(xì)胞Hb70~100g/L依據(jù)病人代償能力、普通情況和其它臟器器質(zhì)性病變急性大出血出血量>30%血容量可輸入全血危重病人的氣道處置和容量治療第62頁(yè)臨床輸血參考標(biāo)準(zhǔn)病人病情Hct低限健康18%合并全身疾病，代償功效良好24%合并有癥狀心臟病30%危重病人的氣道處置和容量治療第63頁(yè)危重病人輸血指征研究危重病人的氣道處置和容量治療第64頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第65頁(yè)051015202530時(shí)間(天)0102030405060708090100110120Hb(g/L)開放輸血指征嚴(yán)格限制指征P<0.01重癥監(jiān)護(hù)病人輸血需求——多中心、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999N=838危重病人的氣道處置和容量治療第66頁(yè)入選和排除標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)預(yù)計(jì)在ICU時(shí)間超出二十四小時(shí)在72小時(shí)內(nèi)Hb<90g/L需要液體復(fù)蘇治療取得病人知情同意排除標(biāo)準(zhǔn)年紀(jì)<16歲禁忌使用血液制品12小時(shí)內(nèi)輸血>3U或Hb下降>30g/L慢性貧血（Hb<90g/L>1個(gè)月）腦死亡或預(yù)計(jì)病人將在二十四小時(shí)內(nèi)死亡危重病人的氣道處置和容量治療第67頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第68頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第69頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第70頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第71頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第72頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第73頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第74頁(yè)分組分析心血管疾病組兩組死亡率無(wú)顯著性差異缺血性心臟病組開放輸血組略好，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義機(jī)械通氣組兩組在機(jī)械通氣時(shí)間和脫機(jī)時(shí)間方面無(wú)顯著性差異危重病人的氣道處置和容量治療第75頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第76頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第77頁(yè)研究結(jié)論輸血指征定為70g和100g一樣安全可能限制輸血組死亡率還會(huì)低于開放輸血組分組分析結(jié)果與總體分析結(jié)果相仿，而缺血性心臟病是例外輸血并發(fā)癥，尤其是肺水腫發(fā)生率開放組高于限制組限制輸血不會(huì)影響臨床結(jié)局，但能夠降低輸血，節(jié)約費(fèi)用危重病人的氣道處置和容量治療第78頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第79頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第80頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第81頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第82頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第83頁(yè)研究結(jié)論紅細(xì)胞貯存時(shí)間對(duì)輸注紅細(xì)胞效果有影響失去變形能力與毛細(xì)血管相互作用庫(kù)血中細(xì)胞因子增加危重病人輸注RBC>15天，并不能增加組織氧攝取臨床研究提醒，輸注庫(kù)血有可能增加死亡率危重病人的氣道處置和容量治療第84頁(yè)心臟病人輸血指征研究危重病人的氣道處置和容量治療第85頁(yè)相關(guān)心臟病人輸血指征三種假設(shè)低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處置和容量治療第86頁(yè)心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處置和容量治療第87頁(yè)Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion

WuWen-Chih,etal.NEnglJMed,,345(17):1230~1236.回顧性資料，病人總數(shù)78,974危重病人的氣道處置和容量治療第88頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第89頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第90頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第91頁(yè)在患有急性心肌梗死老年病人，當(dāng)他們?nèi)朐簳r(shí)紅細(xì)胞壓積為30%或低于30%時(shí)，輸血不會(huì)增加短期內(nèi)死亡率。即使入院時(shí)紅細(xì)胞壓積到達(dá)33%，輸血依然有效。WuWen-Chih,etal.Bloodtransfusioninelderlypatientswithacutemyocardialinfartion.NEnglJMed,,345(17):1230~1236危重病人的氣道處置和容量治療第92頁(yè)這篇文章有嚴(yán)重不足回顧性總結(jié)，從數(shù)據(jù)庫(kù)取得數(shù)據(jù)，有較高排除率與高血紅蛋白病人相比，低血紅蛋白病人病情更重，急性心肌梗死后并發(fā)癥較多，而且較少有機(jī)會(huì)接收創(chuàng)傷性或藥品性治療沒(méi)有對(duì)輸血指征和輸血前血紅蛋白值進(jìn)行準(zhǔn)確定義危重病人的氣道處置和容量治療第93頁(yè)心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處置和容量治療第94頁(yè)ICU患者血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗發(fā)生率SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998在ICU依據(jù)Hct水平將2202例病例分成三組所做回顧性觀察LMHLMHLMH50454035302520危重病人的氣道處置和容量治療第95頁(yè)20151050LowMediumHighFrequency(%)ICU患者血球壓積指標(biāo)影響CABG術(shù)后心梗發(fā)生率嚴(yán)重左心衰全部原因所致死亡率局部缺血SpiessB,JThoracCardiovascSurg1998心梗危重病人的氣道處置和容量治療第96頁(yè)心臟病人輸血指征低Hb（<8og/L）增加心臟并發(fā)癥高Hb（>8og/L）增加心臟并發(fā)癥低Hb（<8og/L）不增加心臟并發(fā)癥危重病人的氣道處置和容量治療第97頁(yè)428冠脈搭橋術(shù)患者隨機(jī)分成2組研究組輸血指征:Hb<8g/dL(n=212)對(duì)照組輸血指征:Hb<9g/dL(n=216)CABG手術(shù)患者輸血研究BraceyAW,Transfusion1999變量年紀(jì)體重性別術(shù)前用藥阿司匹林華法林鈉肝素噻氯匹定術(shù)前試驗(yàn)室檢驗(yàn)Hb(g/dL)

紅細(xì)胞壓積(%)凝血時(shí)間(s)血小板計(jì)數(shù)(1000/mm3)肌酐（mg/dL）手術(shù)概況植入數(shù)/每病人移植IMA病人（%）心肺旁路術(shù)時(shí)（分）用鉗時(shí)間（分）預(yù)計(jì)失血量（ml）術(shù)后失血（ml）試驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)原因比較6111861682/1871217514.21.241.73.711.80.7218591.060.243.40.99359263518111657110985536211841683/1768216514.31.241.93.611.80.7211531.030.263.40.9966026361711235401158563危重病人的氣道處置和容量治療第98頁(yè)降低CABG輸血指征對(duì)患者轉(zhuǎn)歸影響并發(fā)癥試驗(yàn)組（%）對(duì)照組（%）房性心律失常30（14）40（19）室性心律失常13（6）9（4）心肌梗死1（0.5）0（0）神經(jīng)功效障礙11（5）9（4）肺部并發(fā)癥57（27）64（30）腎功效衰竭8（4）5（2）感染5（2）3（1）BraceyAW,Transfusion1999危重病人的氣道處置和容量治療第99頁(yè)低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中安全性HebertPC,CritCareMedTRICC臨床研究357例心血管疾病患者隨機(jī)分成2組：限制組（n=160）和開放組（n=197）7%6%心臟停搏5%1%心源性休克5%5%瓣膜病7%6%充血性心衰17%23%外周血管疾病10%7%缺血性心臟疾病(CABG)14%13%缺血性心臟疾病(noCABG)開放組限制組試驗(yàn)設(shè)計(jì):危重病人的氣道處置和容量治療第100頁(yè)HebertPC,CritCareMed全部心血管病病人局部缺血性心臟病病人低Hb輸血指征在重癥監(jiān)護(hù)心血管病人中安全性1009080706050051015202530LiberalRestrictivep=0.95存活率（%）時(shí)間（天）051015202530LiberalRestrictivep=0.951009080706050時(shí)間（天）危重病人的氣道處置和容量治療第101頁(yè)8g/dL輸血指征不會(huì)顯著影響病人預(yù)后而且，在不增加患者風(fēng)險(xiǎn)情況下可節(jié)約紅細(xì)胞資源，降低輸血帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)論：低水平輸血指征不影響患者預(yù)后危重病人的氣道處置和容量治療第102頁(yè)所以70~80g/L（7~8g/dL）輸血指征適合于大多數(shù)病人，包含重癥病人心臟病病人危重病人的氣道處置和容量治療第103頁(yè)危重病人容量治療危重病人的氣道處置和容量治療第104頁(yè)危重病人容量治療在ICU中，低血容量和休克是ICU醫(yī)生天天都要面臨問(wèn)題

危重病人的氣道處置和容量治療第105頁(yè)所以依據(jù)病人病情怎樣合理使用各種容量治療液體？危重病人容量治療危重病人的氣道處置和容量治療第106頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第107頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第108頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第109頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第110頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第111頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第112頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第113頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第114頁(yè)輸入2050mlLR僅有410ml液體滯留在血管內(nèi)，輸入10250mlLR方能滿足需要

1000ml乳酸林格氏液

20％血管內(nèi)

80％組織間隙出血2050ml危重病人的氣道處置和容量治療第115頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第116頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第117頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第118頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第119頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第120頁(yè)機(jī)體細(xì)胞新陳代謝呼吸皮膚蒸發(fā)尿量禁食禁飲體液丟失生理需要量提倡采取晶體溶液

危重病人生理需要液體量滿足以下需要危重病人的氣道處置和容量治療第121頁(yè)第1個(gè)10kg需要量100ml/kg第2個(gè)10kg需要量50ml/kg第3及以后10kg需要量20-25ml/kg每日生理需要量計(jì)算方法危重病人的氣道處置和容量治療第122頁(yè)危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人失血包含以下幾部分出血術(shù)后滲血、滲出液可能存在溶血危重病人的氣道處置和容量治療第123頁(yè)危重病人失血和血管擴(kuò)張危重病人血管擴(kuò)張可能由以下方面引發(fā)感染，毒血癥體溫升高血管活性藥品使用其它原因圍術(shù)期失血和血管擴(kuò)張量，能夠采取膠體溶液危重病人的氣道處置和容量治療第124頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第125頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第126頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第127頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第128頁(yè)VogtN,etal:Comparisonofhumanalbumin5%and6%HES200/0.5asexclusivecolloidcomponentmajorsurgery.AnasthIntensivmed.Notfallmed.Schmerzth.1994,5:150-156標(biāo)準(zhǔn)Bern成份容量治療計(jì)劃出血量治療方案0~1000ml人工膠體按照失血量等量補(bǔ)充1000~5000ml濃縮紅細(xì)胞:人工膠體=1:1>5000ml濃縮紅細(xì)胞:FFP=1:1危重病人的氣道處置和容量治療第129頁(yè)各血液成份主要功效危重病人的氣道處置和容量治療第130頁(yè)人體容量指標(biāo)耐受程度指標(biāo) 耐受下限 對(duì)應(yīng)失血百分比及量 適用制劑血容量 100% 0%/0ml 晶體、膠體

紅細(xì)胞壓積 80% 20%/1000ml 濃縮紅細(xì)胞

總血清蛋白 50% 50%/2500ml 白蛋白溶液

凝血因子 10%90%/4500ml FFP

血小板 20%145%/7500ml 濃縮血小板 危重病人的氣道處置和容量治療第131頁(yè)危重病人的氣道處置和容量治療第132頁(yè)首先目標(biāo)：循環(huán)容量維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療普通程序危重病人的氣道處置和容量治療第133頁(yè)首先目標(biāo)：循環(huán)容量維持第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定低血容量治療普通程序危重病人的氣道處置和容量治療第134頁(yè)可能用于維持循環(huán)容量各種溶液晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿FFP人白蛋白溶液人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉

危重病人的氣道處置和容量治療第135頁(yè)全血血漿增量效力僅76%，血液動(dòng)力學(xué)改進(jìn)并不理想（Ahnefeld1965）全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改進(jìn)微循環(huán)灌注血液制品不能單純用于擴(kuò)充血容量

病原體傳輸：HCV,HBV,HIV免疫抑制

多一份血制品，多一份風(fēng)險(xiǎn)早一分鐘輸血，早一分鐘危險(xiǎn)健康人失血1000ml以內(nèi),往往無(wú)須要輸注任何血液