血漿置換標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

血漿置換標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程一、定義及概述血漿置換是一種清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。是將血液引出至體外循環(huán)，通過(guò)膜式或離心式血漿分離方法，從全血中分離并棄除血漿，再補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液，以非選擇性或選擇性地清除血液中的致病因子(如自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白、輕鏈蛋白、毒素等)，并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、恢復(fù)細(xì)胞免疫及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，從而達(dá)到治療疾病的目的。膜式血漿分離置換技術(shù)根據(jù)治療模式的不同，分為單重血漿置換和雙重血漿置換。單重血漿置換是將分離出來(lái)的血漿全部棄除，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或一定比例的新鮮冰凍血漿和白蛋白溶液;DFPP

是將分離出來(lái)的血漿再通過(guò)更小孔徑的膜型血漿成分分離器，棄除含有較大分子致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液或一定比例的兩者混合溶液。血漿置換對(duì)于絕大多數(shù)疾病并非病因性治療，只是更迅速、有效地降低體內(nèi)致病因子的濃度，減輕或終止由此導(dǎo)致的組織損害。因此，在血漿置換同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行病因治療，使疾病得到有效的控制。二、適應(yīng)證及禁忌證(一)適應(yīng)證1.腎臟疾病

ANCA

相關(guān)的急進(jìn)性腎小球腎炎(包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫性血管炎)、抗腎小球基底膜病(Good-Pasture

綜合征)、腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)局灶節(jié)段性腎小球硬化癥、骨髓瘤性腎病、新月體性

IgA

腎病、新月體性紫癜性腎炎、重癥狼瘡性腎炎等。2.免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病

急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(吉蘭-巴雷綜合征，、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無(wú)力)、蘭伯特-伊頓(Lambert-Eaton)肌無(wú)力綜合征、抗

N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征(、激素抵抗的急性播散性腦脊髓炎、橋本腦病、兒童鏈球菌感染相關(guān)性自身免疫性神經(jīng)精神障礙、植烷酸貯積癥、電壓門(mén)控鉀通道復(fù)合物相關(guān)抗體自身免疫性腦炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(complexregionalpainsyndrome，CRPS)、僵人綜合征等。3.風(fēng)濕免疫性疾病

重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫性血管炎、重癥過(guò)敏性紫癜、抗磷脂抗體綜合癥、白塞病等。4.消化系統(tǒng)疾病

急性肝衰竭、重癥肝炎、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。5.血液系統(tǒng)疾病

血栓性微血管病(thrombotic)、冷球蛋白血癥、高黏度單克隆丙球蛋白病、多發(fā)性骨髓瘤(伴高黏滯綜合癥)、自身免疫性溶血性貧血、溶血尿毒癥綜合征、新生兒溶血性疾病、輸血后紫癜、肝素誘發(fā)的血小板減少癥)、難治性免疫性血小板減少癥、血友病、純紅細(xì)胞再生障礙性貧血、噬血細(xì)胞綜合征、巨噬細(xì)胞活化綜合征等。6.器官移植

器官移植前去除抗體(ABO

血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等)、器官移植后排斥反應(yīng)等。7.自身免疫性皮膚疾病

大皰性皮膚病、天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、硬皮病、特異性皮炎、特異性濕疹等。8.代謝性疾病

家族性高膽固醇血癥和高脂蛋白血癥等。9.藥物/毒物中毒

藥物中毒(與蛋白結(jié)合率高的抗抑郁藥物、洋地黃藥物中毒等)、毒蕈中毒、動(dòng)物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。10.其他

肝豆?fàn)詈俗冃?威爾遜病)、干性年齡相關(guān)性黃斑變性)、特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病、突發(fā)性感音神經(jīng)性聾、新生兒狼瘡性心臟病、甲狀腺危象、膿毒血癥致多器官功能衰竭等。(二)禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證包括:1.對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素、血漿分離器、透析管路等有嚴(yán)重過(guò)敏史。2.藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3.非穩(wěn)定期的心肌梗死或缺血性腦卒中。4.顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。5.存在精神障礙而不能很好配合治療者。三、操作程序由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的治療方法，按照機(jī)器及其所用的耗材管路、血漿分離器或血漿成分分離器等耗材的相關(guān)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，主要程序如下。(一)總體流程1.治療前評(píng)估

(1)醫(yī)院資質(zhì):建議血漿置換應(yīng)在二級(jí)以上綜合性醫(yī)院或腎臟病?？漆t(yī)院進(jìn)行。

(2)檢驗(yàn)要求:常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo);血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、磷)、肝功能、腎功能;免疫指標(biāo)、免疫功能(淋巴細(xì)胞亞群)及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。(3)評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。

(4)向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書(shū)。2.建立血管通路

臨床多使用無(wú)隧道無(wú)滌綸套中心靜脈導(dǎo)管。3.制訂治療處方(1)血漿置換頻度:取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、體內(nèi)分布及血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制訂治療方案。一般血漿置換頻度是每天或間隔

1~2d，一般

5~7

次為

1

個(gè)療程，或直到致病抗體轉(zhuǎn)陰。(2)血漿置換劑量:單次單重置換劑量以患者血漿容量的

1~1.5

倍為宜，不建議超過(guò)

2

倍。患者的血漿容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì):1)根據(jù)患者的性別、血細(xì)胞比容和體重可用以下公式計(jì)算

血漿容量=(1-血細(xì)胞比容)×[b+(c×體重)]注:血漿容量的單位為ml，體重的單位為kg。b

值:男性為1530，女性為864。c值:男性為41，女性為47.2。2)血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來(lái)計(jì)算

血漿容量=0.065×體重×(1-血細(xì)胞比容)

注:體重的單位為kg。(3)抗凝方法1)治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇:參見(jiàn)“第10章血液凈化的抗凝治療”。2)抗凝方案①普通肝素。適用于無(wú)活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)、血液高凝狀態(tài)的患者，一般首劑量62.5~125U/kg(0.5~1.0mg/kg)，追加劑量

1250~2500U/h(10~20mg/h)，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用);預(yù)期結(jié)束前

30min

停止追加。實(shí)施前給予40mg/L

的肝素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注

20min

后，再給予生理鹽水500ml

沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。②低分子量肝素。適用于無(wú)活動(dòng)性出血或具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般選擇

60~80IU/kg，推薦在治療前20~30min

靜脈注射，無(wú)需追加劑量。③阿加曲班。適用于活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)、肝素類藥物過(guò)敏或既往發(fā)生HIT的患者，一般首劑量250μg/kg、追加劑量1~2μg/(kg?min)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿APTT

的監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量。(4)置換液的種類1)晶體液:生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的

1/3~1/2，為

500~1000ml。2)新鮮血漿:優(yōu)先選擇新鮮冰凍血漿、新鮮血漿中含有大部分的凝血因子、補(bǔ)體、白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置換液，適用于凝血因子缺乏或其他血漿蛋白(免疫球蛋白、補(bǔ)體)缺乏的患者。其缺點(diǎn)是可導(dǎo)致病毒感染和變態(tài)反應(yīng)，并需要血型匹配才能使用。3)人白蛋白注射液:常用濃度為4%~5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀和/或低鈣血癥。白蛋白溶液的優(yōu)點(diǎn)是不易導(dǎo)致病毒感染和變態(tài)反應(yīng);缺點(diǎn)是不含凝血因子和免疫球蛋白，劑量過(guò)大易發(fā)生出血或感染。4)其他:低分子右旋糖酐等合成的膠體溶液替代物，可減少治療的費(fèi)用;但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)，只能暫時(shí)維持膠體滲透壓，故總量不能超過(guò)總置換量的

20%，并應(yīng)在治療起始階段使用，尤其適用于高黏滯綜合征。4.物品準(zhǔn)備及核對(duì)(1)按照醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離機(jī)、血漿分離器、血漿成分分離器、專用管路并核對(duì)其型號(hào)、有效日期。(2)準(zhǔn)備生理鹽水、葡萄糖注射液、抗凝劑、配制含有抗凝劑的生理鹽水，按照醫(yī)囑準(zhǔn)備血制品或置換液，雙人核查并簽字。(3)準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必需物品，穿刺針(必要時(shí))、注射器、無(wú)菌治療巾、生理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、無(wú)菌紗布、無(wú)菌手套等，備醫(yī)用污物桶(袋)、銳器盒。(4)常規(guī)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測(cè)、地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。(二)操作程序1.血漿置換前準(zhǔn)備(1)查對(duì)患者床號(hào)、姓名，告知患者治療目的，評(píng)估患者神志、配合程度、血管通路狀況等，測(cè)量生命體征并記錄。(2)選擇治療模式:單重或雙重血漿置換。(3)準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況:按照設(shè)備出廠說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。2.單重血漿置換操作流程(1)檢查機(jī)器電源線連接是否正常，打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)，完成機(jī)器自檢。(2)檢查血漿分離器及管路有無(wú)破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號(hào);按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，自動(dòng)預(yù)沖管路及血漿分離器。(3)根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù):如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速等。(4)置換液的加溫:血漿置換治療中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入后易致畏寒、寒戰(zhàn)，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。(5)連接體外循環(huán)，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析。1)準(zhǔn)備治療包、消毒物品和醫(yī)用垃圾袋等。2)頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。打開(kāi)傷口敷料，觀察導(dǎo)管皮膚入口處有無(wú)紅腫和滲出、導(dǎo)管固定情況等，消毒導(dǎo)管皮膚入口周?chē)つw后覆蓋敷料。3)輔助人員協(xié)助操作者打開(kāi)導(dǎo)管敷料，分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，并協(xié)助固定導(dǎo)管。4)操作者打開(kāi)治療包，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌治療巾。5)輔助人員將導(dǎo)管放于無(wú)菌治療巾上。6)操作者先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管保護(hù)帽。7)輔助人員協(xié)助消毒導(dǎo)管接頭，并避免導(dǎo)管接觸非無(wú)菌表面，盡可能減少在空氣中暴露的時(shí)間。8)用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，推注在紗布上檢查是否有凝血塊(推注時(shí)距紗布距離>10cm)，回抽量為動(dòng)、靜脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回血不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因，嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔。9)根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量抗凝劑(肝素或低分子量肝素)，連接體外循環(huán)，打開(kāi)管路動(dòng)脈夾及靜脈夾，按治療鍵。10)固定管路，治療巾遮蓋留置導(dǎo)管連接處。醫(yī)療廢物放于醫(yī)療廢物桶中。(6)查對(duì)1)二次自我查對(duì):①按照體外循環(huán)血流方向的順序，依次檢查體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開(kāi)口處，未使用的管路開(kāi)口應(yīng)使用保護(hù)帽并夾閉管夾。②根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。③治療開(kāi)始后，應(yīng)對(duì)機(jī)器控制面板和按鍵部位等高頻接觸部位進(jìn)行消毒擦拭。2)雙人查對(duì):由其他護(hù)士查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。(7)血漿置換治療開(kāi)始時(shí)，先全血自循環(huán)5~10min，觀察正常后再進(jìn)入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察2~5min，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80~150ml/min。(8)密切觀察患者生命體征，包括每30min測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。(9)密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓變化等。(10)置換達(dá)到目標(biāo)量后回血下機(jī)，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析。1)準(zhǔn)備生理鹽水、無(wú)菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、無(wú)菌手套、無(wú)菌導(dǎo)管保護(hù)帽、注射器、封管液、膠布、消毒巾(擦拭機(jī)器用)等。2)停血泵，采用密閉式回血法回血。3)采用頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。4)操作者戴無(wú)菌手套，將已開(kāi)包裝導(dǎo)管保護(hù)帽，放置無(wú)菌敷料上;斷開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管動(dòng)脈端與管路連接，固定導(dǎo)管動(dòng)脈端。5)輔助人員協(xié)助連接已抽吸生理鹽水注射器;操作者打開(kāi)導(dǎo)管夾，輔助人員脈沖式推注生理鹽水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液，彈丸式推注封管液;操作者關(guān)閉導(dǎo)管動(dòng)脈端導(dǎo)管夾、連接其導(dǎo)管保護(hù)帽。推薦使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，減少污染及感染風(fēng)險(xiǎn)。如導(dǎo)管使用分隔膜接頭，則螺旋斷開(kāi)與透析機(jī)管路連接，按規(guī)范進(jìn)行分隔膜接頭表面消毒后連接注射器或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，進(jìn)行沖封管操作。6)操作者將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接。輔助人員將血流速減至100ml/min以下，開(kāi)啟血泵回血。7)回血完畢后輔助人員停止血泵;操作者關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈端導(dǎo)管夾。8)操作者斷開(kāi)中心靜脈導(dǎo)管靜脈端與管路連接，固定導(dǎo)管靜脈端，打開(kāi)導(dǎo)管夾;輔助人員協(xié)助注射封管液;操作者關(guān)閉導(dǎo)管夾、連接導(dǎo)管保護(hù)帽。9)操作者用無(wú)菌敷料包扎中心靜脈導(dǎo)管，輔助人員協(xié)助膠布固定;輔助人員再次消毒導(dǎo)管皮膚入口周?chē)つw，操作者更換無(wú)菌敷料覆蓋，輔助人員協(xié)助膠布固定，并注明更換時(shí)間。10)根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下血漿分離器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，消毒擦拭機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用。(11)觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。3.雙重血漿置換操作流程(1)檢查機(jī)器電源線連接是否正常，打開(kāi)機(jī)器電源總開(kāi)關(guān)，完成機(jī)器自檢。(2)檢查血漿分離器、血漿成分分離器及管路有無(wú)破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號(hào);按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，自動(dòng)預(yù)沖管路、血漿分離器及血漿成分分離器。(3)根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù):如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速或血漿分離流量與血流量比率、棄漿量和分離血漿比率等。(4)連接體外循環(huán)(同單重血漿置換)。(5)查對(duì)(同單重血漿置換)。(6)血漿置換開(kāi)始時(shí)，先全血自循環(huán)

5~10min，觀察正常后再進(jìn)入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察2~5min，無(wú)反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為80~100ml/min，血漿成分離器的速度為25~30ml/min。(7)密切觀察患者生命體征，包括每30min

測(cè)血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問(wèn)患者有無(wú)不適。(8)密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、分離血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。(9)血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指令進(jìn)行回收，回血下機(jī)(同單重血漿置換)。(10)觀察并記錄患者生命體征、病情變化、治療參數(shù)、治療過(guò)程及結(jié)果。四、并發(fā)癥及處理(一)置換相關(guān)的并發(fā)癥1.過(guò)敏和變態(tài)反應(yīng)

大量輸入異體血漿或白蛋白所致，通常表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)