藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥

一、CHF基本病理生理學(xué)（一）CHF時心肌功效和結(jié)構(gòu)改變1.心縮舒功效障礙2.心肌細胞調(diào)亡3.心肌肥厚與重構(gòu)藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第1頁（二）CHF時神經(jīng)內(nèi)分泌改變1.交感神經(jīng)系統(tǒng)激活2.RAAS激活3.精氨酸加壓素（AVP）和內(nèi)皮素（ET）增多使血管收縮。4.腫瘤壞死因子增多使心衰惡化。5.內(nèi)皮細胞松弛因子（NO）釋出降低藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第2頁二、慣用抗CHF藥品1.強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2.R-A-A系統(tǒng)抑制藥：①ACE抑制藥：卡托普利②AT1受體阻斷藥：氯沙坦③醛固酮拮抗藥：螺內(nèi)酯藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第3頁3.利尿藥：氫氯噻嗪4.?受體阻斷藥：美托洛爾5.其它①血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等②鈣拮抗藥：氨氯地平③非苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第4頁1.定義：是含有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力苷類化合物。第一節(jié)強心苷類（CG）2.起源：①從植物中提取，如洋地黃毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，起源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；②動物藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第5頁化學(xué)結(jié)構(gòu)由糖與甙元兩部分組成3.結(jié)構(gòu)苷類甙元糖加強甙元作用，延長作用時間。甾體不飽和內(nèi)酯環(huán)強心活性基團藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第6頁分類慢效中效短效藥品

洋地黃毒苷地高辛毒-KPO吸收率%

90-10050-903-30

蛋白結(jié)合率%

9725少肝腸循環(huán)%

267少消除方式

肝代謝腎排泄腎排泄

t1/2

5-7d33-36h21h慣用強心苷體內(nèi)過程比較藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第7頁1.對心臟作用（1）加強心肌收縮力（正性肌力作用）特點：①加強心肌收縮力；②降低衰竭心臟心肌耗氧量；③增加衰竭心臟心輸出量。[藥理作用]藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第8頁影響心肌耗氧量原因：衰竭心臟用強心苷后收縮力↓↑心率↑↓心室壁張力↑↓總耗氧量↑↓藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第9頁（2）減慢心率（負性頻率作用）—間接心輸出量↑→敏化竇弓壓力感受器→反射性興奮迷走神經(jīng)→心率↓；（3）對心肌電生理影響：直接作用和間接經(jīng)過迷走神經(jīng)反射作用。

①興奮迷走神經(jīng)：降低竇房結(jié)自律性；縮短心房肌有效不應(yīng)期（ERP）；減慢房室傳導(dǎo)，用阿托品可反抗。●大劑量直接抑制房室傳導(dǎo)，用阿托品不能反抗。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第10頁②提升浦肯野纖維自律性，有效不應(yīng)期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。4.對心電圖影響：T波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T段降低呈魚鉤狀（動作電位復(fù)極化2相縮短）；Q-T間期縮短（心室動作電位時程縮短）；P-R間期延長（A-R傳導(dǎo)減慢）；P-P間期延長（心率減慢）。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第11頁藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第12頁2.利尿作用①經(jīng)過正性肌力作用，心排出量↑，腎血流量↑→利尿。②抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+重吸收，排Na+利尿。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第13頁3.對神經(jīng)系統(tǒng)作用

①興奮迷走神經(jīng)中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導(dǎo)。②中毒量可興奮CTZ而引發(fā)嘔吐。4.RAAS：降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護心臟。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第14頁強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細胞內(nèi)Ca2+濃度增加相關(guān)。抑制Na+-K+-ATP酶，胞內(nèi)Na+↑，促進Na+-Ca2+交換機制，使Ca2+內(nèi)流↑，造成胞內(nèi)Ca2+濃度增加及肌漿網(wǎng)攝Ca2+增多而產(chǎn)生強心作用。[強心作用機制]強心苷為何能使心肌胞內(nèi)Ca2+增加呢?藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第15頁中毒量則增強交感神經(jīng)活性，同時重度抑制Na+-K+-ATP酶，使胞內(nèi)Na+、Ca2+大量增加，K+降低而致各種心律失常。禁鈣補鉀！藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第16頁1.慢性心功效不全（充血性心力衰竭，CHF）：[臨床應(yīng)用]2.一些心律失常：（1）心房顫動：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動：250-300次/分，規(guī)則CG經(jīng)過抑制房室傳導(dǎo)，使較多心房沖動不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改進循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動過速CG可縮短心房有效不應(yīng)期，折返沖動，使撲動變成顫動，進而經(jīng)過治療房顫機制產(chǎn)生療效。(1)對心房顫動、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引發(fā)CHF療效很好。(2)對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥CHF療效較差。治療宜根除病因為主。易出現(xiàn)中毒。(3)對機械原因所致者，如縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄等，無效。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第17頁心收縮力↓↑心輸出量↓↑心排空能力↓↑左心瘀血↑↓肺循環(huán)瘀血↑↓回心血量↓↑靜脈壓↑↓腎血流量↓↑→尿量↓↑醛固酮分泌↑↓水鈉潴留↑↓水鈉潴留↑↓（咳嗽、咳血、呼吸困難）右心瘀血↑↓體循環(huán)瘀血↑↓（靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第18頁[不良反應(yīng)及防治]

安全范圍小。1.中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴重反應(yīng)。①快速型心律失常如室性早搏；②房室傳導(dǎo)阻滯；③竇性心動過緩等。（2）胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉—是CG早期中毒表現(xiàn)。（3）CNS反應(yīng)：頭痛、失眠、乏力、眩暈。

視覺障礙：黃色、綠色視、視物含糊—是CG中毒主要標志。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第19頁2.預(yù)防：（1）防止誘發(fā)中毒原因；用藥期間，應(yīng)禁鈣補鉀；（2）觀察中毒先兆和心電圖改變；（3）監(jiān)測血藥濃度，劑量個體化。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第20頁3.治療：

（1）一旦中毒馬上停用強心苷及排鉀利尿藥；

（2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選取苯妥英鈉、利多卡因治療；

(3)遲緩型心律失常，可選取阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結(jié)合并中和地高辛。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第21頁[使用方法]1.全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內(nèi)給病人足夠藥量，以到達有效血藥濃度。然后逐日補充體內(nèi)消除藥量，也就是維持量。（1）速給法：24h內(nèi)到達全效量，適合用于病情危急，2W內(nèi)沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d到達全效量，適合用于輕癥，2W內(nèi)用過CG者。2．每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:依據(jù)t1/2(36h)

給藥，經(jīng)6~7天可獲治療效果。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第22頁[藥品相互作用]1.奎尼丁、胺碘酮、維拉帕米、鈣拮抗藥、普羅帕酮均能提升地高辛血藥濃度。（置換組織中地高辛）2.苯妥英鈉則可降低。3.擬Adr藥和排鉀利尿藥可誘發(fā)強心苷毒性。4.與β受體阻滯藥和利舍平適用，可造成房室傳導(dǎo)阻滯。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第23頁第二節(jié)┃ACEI和AT1

ACEI和AT1

①經(jīng)過降低代償性升高RAAS活性，擴張血管，減輕心臟負荷，改進血流動力學(xué)。②抑制CHF時心肌重構(gòu)，改進心肌順應(yīng)性和舒張功效，緩解或消除癥狀。一、血管擔心素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）慣用有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第24頁【藥理作用】1．抑制ACEI活性：降低AngⅡ含量；降低緩激肽降解，提升緩激肽在血中含量，進而促進NO、PGI2生成。2．改進血流動力學(xué)：

降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3．抑制心室重構(gòu)及血管壁增生，

提升心肌及血管順應(yīng)性。

4．抗糖尿病作用：增加對胰島素敏感性（經(jīng)過增加緩激肽在血中含量）。藥理學(xué)抗慢性心功能不全藥第25頁【臨床應(yīng)用】

1．充血性心力衰竭：

抑制AngⅡ形成，干預(yù)交感神經(jīng)和RAAS，阻止心肌重構(gòu)。還可經(jīng)過抑制緩激肽降解而