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文檔簡介
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第1頁普外五科
腹部損傷教學(xué)綱領(lǐng)
掌握內(nèi)容:腹部閉合性損傷搶救標(biāo)準(zhǔn)、早期診療及其治療。熟悉內(nèi)容:肝、脾破裂判別診療及其治療標(biāo)準(zhǔn)。了解內(nèi)容:閉合性損傷診療程序及步驟。
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第2頁普外五科分類(Clasification)
開放性穿透傷:腹膜破損
非穿透傷:無腹膜破損
貫通傷:出口、入口
盲管傷:入口
閉合性
*醫(yī)源性損傷:內(nèi)窺鏡,灌腸,穿刺,腹部手術(shù)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第3頁普外五科
病因(etiology)開放性損傷:刀刺、槍彈、彈片*常見受損內(nèi)臟依次是:肝、小腸、胃、結(jié)場大血管等閉合性損傷:墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢等暴力*常見受損內(nèi)臟依次是:脾、腎、小腸、肝、腸系膜等腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第4頁普外五科*腹內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器破裂:(肝,脾,胰,腎,大血管)
內(nèi)出血:面色蒼白、脈率加緊,嚴(yán)重時(shí)脈膊微
弱,血壓不穩(wěn)甚至休克。
出血時(shí)顯著腹脹,移動(dòng)性濁音
腹痛,壓痛,肌擔(dān)心
臨床表現(xiàn)(ClinicalFeatures)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第5頁普外五科*空腔臟器破裂(胃腸道、膽道、膀胱)
胃腸道癥狀:惡心,嘔吐,嘔血,便血
全身感染表現(xiàn):
腹膜刺激征:壓痛,反跳痛,肌擔(dān)心
氣腹征,腹脹臨床表現(xiàn)
(ClinicalFeatures)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第6頁普外五科診斷:(Diagnosis)
診療步驟:1.有沒有內(nèi)臟損傷
2.什么臟器受到損傷
3.是否有多發(fā)性損傷
4.診療困難怎么辦
注意:①穿透傷傷口不在腹部
②腹壁切線傷未穿透腹膜,不排除內(nèi)臟損傷
③穿透傷出入口與傷道不一定直線
④傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第7頁普外五科1.有沒有內(nèi)臟損傷
①詳細(xì)了解受傷史
②重視全身情況改變:體溫、呼吸、脈率
和血壓,有沒有休克征象。
③體格檢驗(yàn):腹部壓痛、肌擔(dān)心、反跳痛程度和范圍,肝濁音界、移動(dòng)性濁音、腸蠕動(dòng)、直腸指檢,腹部以外損傷。
④試驗(yàn)室檢驗(yàn):血常規(guī)、尿常規(guī)、淀粉酶等
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第8頁普外五科*腹內(nèi)臟器損傷表現(xiàn):*早期休克征象(尤其出血性休克)*腹痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀*
腹膜刺激征*氣腹癥表現(xiàn)*移動(dòng)性濁音*便血、嘔血、尿血*直腸指檢:前壁有壓痛或波動(dòng)感,或指套染血
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第9頁普外五科2.什么臟器受到損傷
有利于術(shù)前準(zhǔn)備,切口選擇,術(shù)中處理
①惡心嘔吐、便血、氣腹:胃腸道損傷
②排尿困難、血尿、外陰牽涉痛:泌尿系損傷
③膈面腹膜刺激表現(xiàn):肝、脾
④下位肋骨骨折:肝、脾
⑤骨盆骨折:直腸、膀胱、尿道腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第10頁普外五科3.是否有多發(fā)性損傷
多發(fā)傷形式:
①腹內(nèi)某一臟器有多處破裂②腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器受到損傷③合并腹外損傷④腹部以外損傷累積腹內(nèi)臟器腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第11頁普外五科4.診療困難:
①其它輔助檢驗(yàn):(1)診療性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)(陽性率
90%)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第12頁普外五科腹腔穿刺術(shù)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第13頁普外五科腹腔灌洗術(shù)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第14頁普外五科4.診療困難:
(1)診療性腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)陽性表現(xiàn)
a.肉眼可見血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或尿液
b.顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超出100×109/L
白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出0.5×109/L
c.淀粉酶超出100Somogyi單位
d.發(fā)覺細(xì)菌*有嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣,中、晚期妊娠,既往有手術(shù)史及炎癥史及躁動(dòng)不能合作者,不宜做腹腔穿刺腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第15頁普外五科4.診療困難:
(2)X線檢驗(yàn):骨折,膈下積氣,腹內(nèi)積
液,臟器大小、形態(tài)位置改變。
(3)B超:內(nèi)臟外形、大小,積液,血腫
(4)CT:實(shí)質(zhì)臟器損傷及范圍,程度
(5)其它檢驗(yàn):選擇性動(dòng)脈造影、MRI、
腹腔鏡等腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第16頁普外五科胃和十二指腸急性穿孔X線,腹部立位照片可見膈下新月狀氣影(箭頭)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第17頁普外五科急性胃穿孔。左葉肝前方可見氣體強(qiáng)回聲,后方伴多重反射(箭頭)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第18頁普外五科胃腸道破裂穿孔,在肝周可見游離氣體包繞肝臟(箭頭)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第19頁普外五科腹腔鏡腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第20頁普外五科
②進(jìn)行嚴(yán)密觀察:
內(nèi)容:*每15-30分鐘測定一次脈率、呼吸和脈壓
*每30分鐘檢驗(yàn)一次腹部體征
*每30-60分鐘測定一次紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞比容
*必要時(shí)重復(fù)進(jìn)行診療性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)
注意:*不隨便搬動(dòng)傷者,以免加重病情
*不注射止痛劑,以免掩蓋病情
*不給飲食,以免萬一有胃腸道穿孔而加重腹腔感染
處理:*主動(dòng)補(bǔ)充血容量
*注射廣譜抗生素以預(yù)防或治療可能存在腹腔感染
*疑有空腔臟器破裂或有顯著腹脹時(shí),應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第21頁普外五科
③剖腹探查
*剖腹探查指征:
1)腹痛和腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)充
2)腸蠕動(dòng)減弱、消失、顯著腹脹
3)全身情況有惡化趨勢:口渴、煩躁、脈率增快、體溫
白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高
4)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)下降腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第22頁普外五科
③剖腹探查
5)血壓不穩(wěn)、下降
6)胃腸出血者
7)主動(dòng)救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第23頁普外五科手術(shù)探查:
術(shù)前準(zhǔn)備麻醉切口選擇依據(jù)血塊,大網(wǎng)膜,纖維蛋白素聚集處尋找損傷先處理出血性損傷,后處理穿破性損傷對(duì)穿破性損傷,先處理污染重(下消化道)損傷,后處理污染輕損傷。必須系統(tǒng)探查,防止遺漏腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第24頁普外五科*系統(tǒng)探查次序:
肝脾、膈肌→胃、十二指腸第一部、空腸、回腸、大腸及系膜→盆腔→胃后壁、胰腺→十二指腸二、三、四段
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第25頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第26頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第27頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第28頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第29頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第30頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第31頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第32頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第33頁普外五科
脾破裂(raptureofspleen)分類:
中央型破裂:脾實(shí)質(zhì)深部破裂
破裂
繼發(fā)感染
吸收機(jī)化
被膜下破裂:延遲性脾破裂
吸收機(jī)化
真性破裂:
占85%被膜與實(shí)質(zhì)同時(shí)破裂腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第34頁普外五科脾臟中央型破裂H.血腫腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第35頁普外五科脾臟被膜下破裂,箭頭示血腫,H.血腫腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第36頁普外五科脾臟真性破裂。箭頭示脾臟包膜中止腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第37頁普外五科脾胞膜下血腫呈特征性新月樣改變(箭頭)壓迫脾臟側(cè)緣使其變平或內(nèi)凹腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第38頁普外五科
脾破裂(raptureofspleen)分型和分級(jí)(第六屆全國脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì))
Ⅰ級(jí):脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷,術(shù)中見脾裂傷長度≤5.0,深度≤1.0厘米
Ⅱ級(jí);脾裂傷長度>5.0,深度>1.0厘米,但脾門未累及,或脾段血管受累
Ⅲ級(jí):脾破裂傷及脾門部或脾個(gè)別離斷,或脾葉血管受累
Ⅳ級(jí):脾廣泛破裂,或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受累
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第39頁普外五科
脾破裂處理:
非手術(shù)治療:無休克或輕易糾正一過性休克,影像學(xué)檢驗(yàn)(B超、
CT)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺、無其它腹腔臟器合并
傷者,可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。
手術(shù)治療:觀察中如發(fā)覺繼續(xù)出血或發(fā)覺有其它臟器損傷。
脾修補(bǔ)術(shù):主要是Ⅰ、Ⅱ級(jí)損傷
脾切除術(shù)
脾移植術(shù):預(yù)防小兒日后發(fā)生脾切除后兇險(xiǎn)性感染(OIPS)
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第40頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第41頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第42頁脾破裂修補(bǔ)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第43頁放置引流腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第44頁普外五科肝破裂(ruptureofliver)
肝損傷分級(jí)方法:
1)我國黃志強(qiáng)提出
Ⅰ級(jí),裂傷深度不超出3cm;
Ⅱ級(jí),傷及肝動(dòng)脈、肝靜脈、肝膽管
2-3級(jí)分支;
Ⅲ級(jí)或中央?yún)^(qū)傷,傷及肝動(dòng)脈、門靜脈、肝總管或其一級(jí)分支合并傷。
2)1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第45頁普外五科肝胞膜下血腫L:肝臟H:血腫腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第46頁普外五科肝完全破裂:肝表面不平整,胞膜回聲線中止H:血腫腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第47頁普外五科肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫:肝內(nèi)邊界含糊圓形混合密度影(箭頭)腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第48頁普外五科
血腫
裂傷
血管Ⅰ級(jí)被膜下,〈10%肝表面積被膜撕裂,實(shí)質(zhì)裂傷深度〈1cmⅡ級(jí)被膜下,10-50%肝表面積,實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫直徑〈10cm被膜撕裂,實(shí)質(zhì)裂傷深度〈1cmⅢ級(jí)被膜下,〉50%肝表面積或仍在繼續(xù)擴(kuò)充,被膜下或?qū)嵸|(zhì)部血腫破裂,實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫〉10cm或仍在繼續(xù)擴(kuò)充深度〉3cmⅣ級(jí)實(shí)質(zhì)破裂累及25-75%肝葉或在單一肝葉內(nèi)有1-3個(gè)Couinaud肝段受累Ⅴ級(jí)實(shí)質(zhì)破裂超出75%肝葉或在單一肝葉超出3個(gè)Couinaud肝段受累近肝靜脈損傷,即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支Ⅵ級(jí)肝撕脫
*
以上分級(jí)如為多發(fā)性肝損傷,其損傷程度則增加1級(jí)。腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第49頁普外五科
肝破裂(ruptureofliver)
處理:
手術(shù)治療:基礎(chǔ)要求:徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢引流。方法:
1暫時(shí)控制出血,盡快查明傷情
2肝單純縫合:裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣整齊
3肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù):不易控制動(dòng)脈出血
4肝切除術(shù):大塊肝組織破裂,尤其是粉碎性破裂,或肝組織挫傷嚴(yán)重。
5紗布?jí)K填塞法:裂口較深,或肝組織已經(jīng)有大塊缺損而止血不滿意、又無條件進(jìn)行大手術(shù)病人。
6肝損傷累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂處理
非手術(shù)治療:血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定傷員,可在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行非手術(shù)治療。腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第50頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第51頁普外五科胰腺損傷(injuryofpancreas)
臨床表現(xiàn)和診療:上腹壓痛、肌擔(dān)心淀粉酶
B超
CT腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第52頁普外五科全方面探查:
1.切斷胃十二指腸韌帶探查胰腺腹側(cè)面
2.Kocher切口探查胰頭后面及十二指腸
3.切開Treitz韌帶探查胰體部及十二指腸三、四段
4.注意主胰管損傷腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第53頁普外五科手術(shù)治療手術(shù)目標(biāo):止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)方法:被膜完整胰腺挫傷:局部引流胰體個(gè)別斷裂:褥式縫合修補(bǔ)胰頸體尾部斷裂:胰腺近段縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)胰頭部斷裂:尾側(cè)與空腸行Y式吻合*胰腺損傷術(shù)后,腹內(nèi)均應(yīng)放置引流腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第54頁普外五科胰腺損傷腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第55頁普外五科
胃和十二指腸損傷
(injuryofgastricandduodenum)臨床表現(xiàn)及診療:腹膜炎腹膜后感染血性嘔吐物
X線、口服水性造影劑、直腸指檢、CT腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第56頁普外五科
胃、十二指腸損傷外科治療關(guān)鍵:全身抗休克和及時(shí)得當(dāng)手術(shù)處理胃:
直接縫合:邊緣整齊修整后縫合:邊緣有挫傷或失活組織個(gè)別切除:廣泛損傷十二指腸:
單純修補(bǔ):裂口不大、邊緣整齊,血運(yùn)良好且無張力
帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù):裂口較大,不能直接修補(bǔ)
損傷腸段修補(bǔ)術(shù):第三、四段嚴(yán)重?fù)p傷不易縫合修補(bǔ)損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù):確保愈合,預(yù)防破裂漿膜切開血腫去除術(shù):高位腸梗阻,隱痛,非手術(shù)治療2周無效
*任何手術(shù)方式,都應(yīng)附加減壓手術(shù):胃管、胃造口、空?qǐng)鲈炜诘雀共繐p傷專業(yè)知識(shí)講座第57頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第58頁普外五科腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第59頁普外五科
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第60頁普外五科空腸造口腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第61頁普外五科
小腸破裂
(ruptureofsmallintestine)
診療:腹膜炎體征
少數(shù)有氣腹
腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第62頁普外五科
小腸破裂
(ruptureofsmallintestine)處置:修補(bǔ):間斷橫向縫合
個(gè)別切除:1.裂口大,挫傷重
2.小段腸管多處破裂
3.腸管個(gè)別或完全斷裂
4.腸系膜損傷影響血循腹部損傷專業(yè)知識(shí)講座第63頁普外五科
結(jié)腸破裂
(ru
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