危重患者的護(hù)理和評估專家講座

學(xué)習(xí)內(nèi)容三個知道與六個具備快速評定與系統(tǒng)評定日常護(hù)理與并發(fā)癥護(hù)理危重患者的護(hù)理和評估專家講座第1頁什么是危重癥？發(fā)病急驟病情危重預(yù)后難料危重患者的護(hù)理和評估專家講座第2頁什么是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）？三“集中”集中——危重癥患者進(jìn)行救治集中——先進(jìn)搶救儀器設(shè)備集中——有豐富搶救經(jīng)驗及監(jiān)護(hù)救治技術(shù)醫(yī)護(hù)人員危重患者的護(hù)理和評估專家講座第3頁什么是重癥護(hù)理？重癥護(hù)理（intensivecare）為有生命危險危重癥患者提供高水平親密監(jiān)測和連續(xù)性治療及護(hù)理危重患者的護(hù)理和評估專家講座第4頁有效獲取知識能力

扎實操作動手能力非語言交流能力敏銳精細(xì)觀察力

突出應(yīng)變能力

情緒調(diào)整與自控能力

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察經(jīng)過經(jīng)常巡視主動觀察對重點對象重點觀察危重患者的護(hù)理和評估專家講座第5頁重癥監(jiān)護(hù)理念——“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功效障礙主要矛盾與次要矛盾轉(zhuǎn)換“全方面評定”“動態(tài)評定”危重患者的護(hù)理和評估專家講座第6頁危重癥患者評定快速評定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評定系統(tǒng)評定：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢驗（exposure）危重患者的護(hù)理和評估專家講座第7頁體溫低于35℃或突然升高達(dá)39℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓連續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓連續(xù)＜90mmHg以下或血壓時高時低快速評定——生命體征危重患者的護(hù)理和評估專家講座第8頁快速評定——SpO2第5生命體征原理：是經(jīng)過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2

正常值：90-100%。

SpO2監(jiān)測影響原因:

1、體溫原因:低體溫致SpO2降低。

2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。

3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，準(zhǔn)確度愈低。

4、皮膚色素:色素從容、指甲染料SpO2偏低。

5、血管收縮劑:使SpO2測值下降。危重患者的護(hù)理和評估專家講座第9頁快速評定——血糖

更多并發(fā)癥和感染機(jī)會住院危重病人，不論有沒有糖尿病，高血糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而造成：死亡率增高大量臨床試驗及回顧性資料表明：嚴(yán)格控制血糖可顯著降低感染及臟器功效衰竭發(fā)生率降低機(jī)械通氣時間監(jiān)測病人血糖水平，并以此為依據(jù)調(diào)整靜脈輸注胰島素，從而確保病人血糖水平對病人最為有利，這對糖尿病或非糖尿病患者均可獲益所以，不論有沒有糖尿病史，在術(shù)中即應(yīng)開始嚴(yán)格控制血糖，并在ICU期間連續(xù)（3天-5天）危重患者的護(hù)理和評估專家講座第10頁快速評定——血糖正?？崭寡欠秶鸀?.9～6.1mmol/L,餐后2小時血糖<7.8mmol/L警覺三種危象：低血糖危象血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)異常（腦缺糖）高血糖危象酮癥酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮體升高，代謝性酸中毒）高滲性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,顯著脫水癥狀）危重患者的護(hù)理和評估專家講座第11頁危重癥患者評定快速評定：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG評定系統(tǒng)評定：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢驗（exposure）危重患者的護(hù)理和評估專家講座第12頁氣道梗阻體征打鼾喘鳴吸氣性呼吸困難輔助呼吸肌運動譫妄（低氧）發(fā)紺危重患者的護(hù)理和評估專家講座第13頁系統(tǒng)評定——呼吸評定評定方法

——床旁觀察評定

——儀器分析評定床旁觀察內(nèi)容:呼吸運動呼吸頻率呼吸節(jié)律呼吸音危重患者的護(hù)理和評估專家講座第14頁異常呼吸觀察－節(jié)律異常點頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸觀察－聲音異常蟬鳴樣呼吸：因為細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)哮鳴音。鼾聲呼吸：因為氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲異常呼吸評定危重患者的護(hù)理和評估專家講座第15頁系統(tǒng)評定——呼吸評定血氣監(jiān)測指標(biāo)1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO2953%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO260mmHg為缺氧治療點PaCO2>45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg為通氣過分，CO2排出過多；危重患者的護(hù)理和評估專家講座第16頁觀察病患呼吸動作是否與呼吸機(jī)配合檢驗呼吸音評定可能影響呼吸疾病和臨床癥狀檢驗呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)機(jī)械通氣患者呼吸評定潮氣量（tidalvolumeVT）：6-8-10ml/kg呼吸頻率（frequencyf）:14-20吸：呼比值（I：E）:1：1.5～2.5通氣壓力（P）：15-20cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：40%-60%危重患者的護(hù)理和評估專家講座第17頁系統(tǒng)評定——循環(huán)評定血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評定失血量評定危重患者的護(hù)理和評估專家講座第18頁快速而有效判讀血壓：橈動脈—SBP﹥80mmHg股動脈—SBP﹥70mmHg頸動脈—SBP﹥60mmHg血壓測量危重患者的護(hù)理和評估專家講座第19頁中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)

目標(biāo)：1、區(qū)分循環(huán)功效障礙是否由低血容量所致2、判別少尿或無尿原因是血容量不足還是腎功效不全所致3、作為指導(dǎo)輸液量和速度參考指標(biāo)危重患者的護(hù)理和評估專家講座第20頁中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提醒右心房充盈欠佳或血容量不足（使用擴(kuò)血管藥品CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提醒右心功效不良或血容量超負(fù)荷（胸腹腔壓力增加、使用血管升壓藥CVP）危重患者的護(hù)理和評估專家講座第21頁中心靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)危重患者的護(hù)理和評估專家講座第22頁周圍循環(huán)評定毛細(xì)血管再充盈（﹥2-3s）末梢溫度（指端發(fā)冷）末梢顏色（蒼白、青紫）尿量（﹤17ml/h即為少尿）提醒周圍循環(huán)差危重患者的護(hù)理和評估專家講座第23頁系統(tǒng)評定——循環(huán)評定血壓中心靜脈壓周圍循環(huán)評定失血量評定危重患者的護(hù)理和評估專家講座第24頁出血部位及失血量預(yù)計肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml危重患者的護(hù)理和評估專家講座第25頁隱蔽出血部位胸腔可隱蔽ml腹腔最少可隱蔽ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml危重患者的護(hù)理和評估專家講座第26頁判斷有沒有活動性出血溫度——引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)——鮮紅色、血性量——每小時﹥100ml傷口敷料——有沒有滲血滲液

引流液P、BP監(jiān)測——首先P上升，BP開始或有輕微上升，再下降，脈壓差小于20mmHg提醒休克CVP監(jiān)測——CVP低，血容量不足生命體征

面頰、口唇、甲床由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白—灰白—紫紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時間延長尿量降低末梢循環(huán)出血綜合判斷不要忘記隱蔽性出血評定危重患者的護(hù)理和評估專家講座第27頁系統(tǒng)評定——神經(jīng)功效瞳孔意識清醒程度危重患者的護(hù)理和評估專家講座第28頁神經(jīng)功效評定-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大危重患者的護(hù)理和評估專家講座第29頁神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識障礙進(jìn)行性加重，對側(cè)肢體偏癱—顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，伴呼吸、循環(huán)異常—腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失—橋腦損傷危重患者的護(hù)理和評估專家講座第30頁神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔時大時小，去大腦強直伴深昏迷—腦干損傷一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，神志清楚—動眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑—瞳孔縮小—瞳孔散大阿托品、麻黃堿危重患者的護(hù)理和評估專家講座第31頁

意識是大腦功效活動綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功效疾病，均會引發(fā)不一樣程度意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表示能力減退等意識障礙

普通可分為：

嗜睡意識含糊昏睡昏迷意識障礙程度神經(jīng)功效評定——意識

危重患者的護(hù)理和評估專家講座第32頁淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對普通刺激均無反應(yīng)對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征普通無顯著改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)最基本功效大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留危重患者的護(hù)理和評估專家講座第33頁Glasgow昏迷分級法反應(yīng)記分反應(yīng)記分反應(yīng)記分

睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)自發(fā)睜眼4回答正確5按吩咐動作6呼喚睜眼3回答錯亂4刺痛時能定位5刺痛睜眼2詞句不清3刺痛時肢體回縮4無反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時肢體屈曲3無反應(yīng)1刺痛時肢體伸直2

無反應(yīng)1危重患者的護(hù)理和評估專家講座第34頁全身檢驗

表情與面容皮膚與粘膜飲食與營養(yǎng)姿勢與體位嘔吐物與排泄物睡眠危重患者的護(hù)理和評估專家講座第35頁面容觀察病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情冷淡，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病病人。貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型血病人危重患者的護(hù)理和評估專家講座第36頁皮膚與黏膜皮膚與粘膜——應(yīng)觀察其顏色、溫度、彈性及有沒有出血、水腫、皮疹、皮下結(jié)節(jié)、囊腫等情況。

如貧血病人，其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺；發(fā)燒病人皮膚潮紅濕熱；嚴(yán)重脫水、甲狀腺功效減退者，皮膚彈性差；心性水腫病人，多表現(xiàn)為下肢腫脹；腎性水腫病人，多于晨起眼瞼、顏面水腫。危重患者的護(hù)理和評估專家講座第37頁嘔吐物觀察(1)時間：夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食相關(guān)，發(fā)生時間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)覺致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；消化道出血者—咖啡樣或血性

(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超出胃容量，應(yīng)考慮有沒有幽門梗阻、胃癱、活動性出血。危重患者的護(hù)理和評估專家講座第38頁嘔吐物觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時；咖啡色—陳舊性出血或出血相對遲緩；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物滯留在胃內(nèi)時間較長。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴猛烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功效障礙。危重患者的護(hù)理和評估專家講座第39頁危重病人常見護(hù)理問題

1．有誤吸危險與意識障礙、咳嗽及