醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座

(一)藥品依賴性定義藥品依賴性是由藥品與機(jī)體相互作用造成一個(gè)精神狀態(tài)，有時(shí)也包含身體狀態(tài)，表現(xiàn)出一個(gè)強(qiáng)迫性地或定時(shí)用該藥行為和其它反應(yīng)，為是要體驗(yàn)它精神效應(yīng)，有時(shí)也是為了防止因?yàn)閿嗨幩l(fā)不舒適。能夠發(fā)生或不發(fā)生耐受性。同一個(gè)能夠?qū)σ粋€(gè)以上藥品產(chǎn)生依賴性。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第1頁(yè)(二)藥品依賴性分類和解釋藥品依賴性又可深入分為身體依賴性和精神依賴性，還有同類藥品之間交叉依賴現(xiàn)象，在此一并進(jìn)行解釋。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第2頁(yè)1．身體依賴性身體依賴性(Physicaldependence)有時(shí)亦稱生理依賴性(Playsiolgicaldependence)，它是因?yàn)橹貜?fù)用藥所造成一個(gè)適應(yīng)狀態(tài)，中止用藥后產(chǎn)生一個(gè)強(qiáng)烈軀體方面損害，即戒斷綜合征，表現(xiàn)為精神和軀體出現(xiàn)一系列特有癥狀，它使人非常痛苦，甚至有生命威脅。致身體依賴性藥品主要有阿片類、酒類和以巴比妥類為代表鎮(zhèn)靜催眠藥，亦有些人認(rèn)為可卡因和苯丙胺類中樞興奮劑也可產(chǎn)生身體依賴性。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第3頁(yè)2．精神依賴性精神依賴性(Psychicdependence)又稱心理依賴性(psychologicaldependence)，它使人產(chǎn)生一個(gè)愉快滿足或欣快感覺(jué)，而且在精神上驅(qū)使該用藥者含有一個(gè)要周期地或連續(xù)地用藥欲望，產(chǎn)生強(qiáng)迫性用藥行為，方便取得滿足或防止不適感。精神依賴性斷藥后普通不出現(xiàn)軀體戒斷癥狀。藥品精神依賴性是組成藥品濫用傾向必要藥理特征。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第4頁(yè)3．交叉依賴性一個(gè)藥能夠抑制另一個(gè)藥戒斷后出現(xiàn)戒斷癥狀，并有替換或維持后者所產(chǎn)生身體依賴性狀態(tài)能力，被認(rèn)為二者之間有交叉依賴性(cross—depndence)。這種相互替換能夠是全部，也能夠是部分。藥品交叉依賴性常見(jiàn)于阿片類藥品。動(dòng)物試驗(yàn)顯示中樞神經(jīng)抑制劑相互間含有高度交叉依賴現(xiàn)象；在人體，可見(jiàn)到酒精巴比妥類和苯二氮棹類之間有部分交叉依賴性。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第5頁(yè)二、致依賴性藥品分類(一)藥理學(xué)分類對(duì)致依賴性藥品藥理學(xué)分類普通基于4種考慮：化學(xué)結(jié)構(gòu)和藥品對(duì)人體產(chǎn)生主觀和生理效應(yīng)類似，盡管它們作用強(qiáng)度各異；在腦內(nèi)含有相同“受體”作用機(jī)制；同一類藥品之間含有交叉耐受性和交叉依賴現(xiàn)象；戒斷后能產(chǎn)生相同類型戒斷癥狀。依據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)，能夠?qū)⒅乱蕾囆运幤贩譃?類，包含中樞神經(jīng)抑制劑，中樞神經(jīng)興奮劑，致幻劑和烴類溶劑。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第6頁(yè)(二)依據(jù)國(guó)際條約分類《1961年麻醉品單一條約》、《1971年精神藥品條約》將致依賴性藥品分為兩大類，即麻醉藥品和精神藥品。1．條約要求麻醉藥品條約中要求麻醉藥品與藥理上含有麻醉作用乙醚、氯仿等全身麻醉劑或普魯卡因、利多卡囚等局部麻醉藥不一樣，是特指那些連續(xù)使用后產(chǎn)生依賴性，并在人群中造成嚴(yán)重濫用毒品。它包含3大類，即阿片類、可卡因類和大麻類。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第7頁(yè)2．條約中要求精神藥品從廣義講，麻醉品也屬精神藥品范圍。與1971年條約中要求精神藥品，或叫“親精神性藥品”(psyohotropicdrugs)，統(tǒng)稱為精神活性藥品(psychoactivedrugs)。分為3類，即苯丙胺類中樞興奮劑、鎮(zhèn)靜催眠藥和致幻劑。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第8頁(yè)3．世界衛(wèi)生組織依據(jù)國(guó)際條約分類1973年，世界衛(wèi)生組織依據(jù)國(guó)際條約中要求麻醉品和精神藥品，并考慮到還有3類未列入國(guó)際管制精神活性物質(zhì)——酒、煙草和揮發(fā)性溶劑。在題為《青年與毒品》一份匯報(bào)中將引發(fā)依賴性和濫用藥品詳細(xì)分為8類。當(dāng)前，此種分類已經(jīng)得到世界公認(rèn)。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第9頁(yè)世界衛(wèi)生組織對(duì)致依賴性藥品分類酒精——巴比妥類 乙醇，巴比妥類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥，比如苯二氮棹類苯丙胺類 苯丙胺，右旋苯丙胺，甲基苯丙胺和利他靈等大麻類 大麻制劑，比如Marihuana，hashish阿片類 阿片，嗎啡，海洛因，美沙酮，哌替啶等可卡因類 可卡因和古柯葉醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第10頁(yè)揮發(fā)性化合物 丙酮，四氯化碳和其它溶媒，比如“澳膠(gluesniffing)煙堿 煙草，鼻煙酒精——巴比妥類 乙醇，巴比妥類及其它鎮(zhèn)靜催眠藥，比如苯二氮棹類醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第11頁(yè)(三)“策劃藥”和其它“策劃藥”(designerdrugs)或“狡詐藥”：一些藥品化學(xué)家模擬已被證實(shí)含有高度依賴性潛力并被嚴(yán)加管制一些藥品化學(xué)特征，改造這些化學(xué)集團(tuán)側(cè)鏈，使之在這些策劃者手中改頭換面，給予新化學(xué)命名，以逃避對(duì)這類藥品管制。這類藥品危險(xiǎn)性不但在于其固有致依賴性和濫用潛力，還在于它們往往產(chǎn)生新和非常危險(xiǎn)不良反應(yīng)。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第12頁(yè)還有許多其它物質(zhì)被匯報(bào)有不一樣程度濫用和依賴性。苯環(huán)已哌啶(p11encycdjne)原本是用于獸醫(yī)外科麻醉制劑，現(xiàn)在美國(guó)已成為被廣泛濫用藥品，此藥能夠引發(fā)中毒、譫妄和精神病態(tài)。弱鎮(zhèn)痛藥(如頭痛粉或去痛片)當(dāng)前也在一些人群中出現(xiàn)濫用勢(shì)頭。亞硝酸異戊酯(amylnitrite)是一個(gè)吸入性亞硝酸類抗心絞癰藥，當(dāng)前在西方青年中卻將它作為能夠快速產(chǎn)生欣快效應(yīng)物質(zhì)而小有流行。偶有病人過(guò)分使用腎上腺素注射液和麻黃素片劑以及少數(shù)人濫用抗抑郁劑情況。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第13頁(yè)三、藥品依賴性特征1．嗎啡型是指以嗎啡為代表全部阿片類藥品，其特點(diǎn)是連續(xù)用藥后便很快出現(xiàn)嚴(yán)重精神依賴性，身體依賴性和耐受性；與類似藥品有交叉耐受現(xiàn)象；自然斷藥或用受體拮抗劑（如納洛酮）催促能產(chǎn)生顯著戒斷癥狀。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第14頁(yè)2．巴比妥型是以巴比妥類為代表鎮(zhèn)靜催眠藥，這類藥品能產(chǎn)生嚴(yán)重精神依賴性和身體依賴性，但發(fā)展較遲緩，耐藥性比嗎啡輕；與酒精，氯醛，眠爾通，導(dǎo)眠能，安眠酮以及苯二氮棹類有交叉耐受性；斷藥后可產(chǎn)生顯著戒斷癥狀，此種狀態(tài)比之嗎啡更危險(xiǎn)，甚至能夠造成死亡。3．苯丙胺類是指苯丙胺及同類物，這類藥品可產(chǎn)生嚴(yán)重精神依賴性，可能有輕度身體依賴性；產(chǎn)生耐受性；嚴(yán)重濫用可產(chǎn)生苯丙胺精神病。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第15頁(yè)4．大麻型有中度精神依賴性，可疑有身體依賴性；稍有耐受性；斷藥后無(wú)特異戒斷癥狀。5．可卡因型有嚴(yán)重精神依賴性，可疑有身體依賴性；無(wú)耐受性；嚴(yán)重濫用可出現(xiàn)精神病態(tài)和攻擊行為。6．酒精型有嚴(yán)重精神依賴性和身體依賴性；有耐受性并與鎮(zhèn)靜催眠藥有交叉耐受性；斷藥后可出現(xiàn)與鎮(zhèn)靜催眠藥相同戒斷癥狀；長(zhǎng)久過(guò)量使用會(huì)出現(xiàn)慢性酒精中毒狀態(tài)。7．煙草型有精神依賴性，無(wú)身體依賴性，有耐受性。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第16頁(yè)另外，還有致幻劑和揮發(fā)性溶劑。長(zhǎng)久使用致幻劑可產(chǎn)生耐受性，無(wú)身體依賴性，雖有精神依賴性但程度不清；揮發(fā)性溶劑含有顯著精神依賴性，身體依賴性和耐受性可疑或不顯著，濫用者多為兒童。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第17頁(yè)四、對(duì)藥品依賴防范和匯報(bào)（一）合理處方標(biāo)準(zhǔn)合理用藥定義是：對(duì)病人用藥正確，劑量適當(dāng)，治療期限合理而且用藥產(chǎn)生危害性極小。

一）對(duì)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)病人處方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于并非疾病本身而是由應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)焦慮和/或軀體主訴，最主要是作出給病人開(kāi)處方還是采取其它處理應(yīng)激方法決定，經(jīng)常采取勸導(dǎo)等非化學(xué)療法既實(shí)用又有效，而且沒(méi)有藥品濫用和產(chǎn)生依賴性等后果。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第18頁(yè)對(duì)與生活應(yīng)激相關(guān)狀態(tài)進(jìn)行藥品治療時(shí)，下例標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該恪守。（1）含有明確靶癥狀或癥候群，比如失眠，焦慮和不安等，而且所用藥品應(yīng)對(duì)之有效。（2）應(yīng)該明確藥品治療期限并告之病人，而且當(dāng)功效恢復(fù)正常后就應(yīng)停藥。（3）對(duì)病人用藥后普通情況和療效應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并記入病案中。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第19頁(yè)（4）應(yīng)將可能出現(xiàn)副作用告訴病人。依據(jù)藥品副作用面采取對(duì)策，也要記入病案中。（5）醫(yī)生應(yīng)該清楚藥品之間以及藥品與食品之間可能相互作用。（6）醫(yī)生對(duì)病人用藥情況應(yīng)進(jìn)行監(jiān)督，尤其應(yīng)該了解病人用藥時(shí)間和用藥劑量，應(yīng)該警覺(jué)用藥者出現(xiàn)精神依賴性或身體依賴性可能跡象以及有否黑市倒賣或?yàn)E用可能性。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第20頁(yè)（7）所用藥品處方量應(yīng)盡可能小。（8）應(yīng)該動(dòng)員家庭組員力量，使他們負(fù)起管理和監(jiān)督病人用藥責(zé)任，在合理用藥方面發(fā)揮作用。（9）假如懷疑病人有自殺可能性，就應(yīng)該限制藥品處方量，還應(yīng)建立一個(gè)常規(guī)臨床監(jiān)護(hù)制度，如有可能也可經(jīng)過(guò)家庭或朋友進(jìn)行監(jiān)護(hù)。假如發(fā)覺(jué)病人有顯著自殺企圖，醫(yī)生應(yīng)想到讓病人入院治療。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第21頁(yè)（10）醫(yī)生應(yīng)該注意病人是否有藥品濫用歷史。（11）對(duì)癥狀進(jìn)行有效治療時(shí)，應(yīng)該選擇那些濫用潛力最低藥品。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第22頁(yè)二）對(duì)軀體或精神疾病處方標(biāo)準(zhǔn)對(duì)一些疾病治療，如恐怖狀態(tài)，驚慌和周期性抑郁，則不得不采取一些含有顯著依賴性傾向藥品進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間治療。在這種情況下，醫(yī)生責(zé)任則是對(duì)這類病人用藥情況進(jìn)行認(rèn)真監(jiān)督，并將藥品成癮可能性告之病人和家眷。假如用藥時(shí)間不太長(zhǎng)、在用藥后期采取遞減法撤藥，或者即使用藥時(shí)間很長(zhǎng)，用藥方案采取間斷法或叫短期藥品“休假”法，對(duì)多數(shù)病人來(lái)說(shuō)都能夠防止嚴(yán)重藥品依賴性和戒斷癥狀。當(dāng)考慮對(duì)一些病癥進(jìn)行精神藥品治療時(shí)，應(yīng)注意判斷這種治療益與害比值，即確定病人遭受疾病痛苦和藥品危險(xiǎn)性二者之間何者為甚。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第23頁(yè)對(duì)癌癥和其它不治之癥所致嚴(yán)重疼痛治療也一樣面臨這類問(wèn)題，而且因?yàn)槭褂冒⑵愭?zhèn)痛藥，產(chǎn)生依賴性是不可防止。標(biāo)準(zhǔn)上，首先我們將藥品成癮視為技術(shù)問(wèn)題，主要是將藥品用夠用足，以防止病人在有限生命期遭受痛苦熬煎；另首先，也要預(yù)防濫用現(xiàn)象，醫(yī)生應(yīng)該依據(jù)國(guó)家對(duì)晚癌病人麻醉品供給方法用藥，以防有些人冒領(lǐng)自用或?qū)⑺幤忿D(zhuǎn)入非法渠道。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第24頁(yè)

對(duì)于確診疾病，是短期還是長(zhǎng)久使用精神藥品，要依疾病性質(zhì)而定。首先，不應(yīng)因害怕出現(xiàn)藥品依賴、濫用或倒賣可能而干擾醫(yī)生針對(duì)性治療；另首先也要小心從事，對(duì)藥品使用方案和病人本身狀態(tài)都要實(shí)施認(rèn)真監(jiān)督。合理用藥另首先就是要注意藥品相互作用，應(yīng)該依據(jù)病史、體格檢驗(yàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)、診療以及藥理學(xué)知識(shí)綜合考慮處方內(nèi)容。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第25頁(yè)三）警覺(jué)操作性病人（詐病者）操作性病人，或叫詐病者，是指那些并不是患有某種疾病，或者即使患有某種病癥，卻往往將癥狀夸大，目標(biāo)是為了取得藥品以滿足癮癖或倒賣給他人，而不是將藥品作為緩解病癥合理伎倆人。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第26頁(yè)1．過(guò)往病人這些人經(jīng)常來(lái)自外地，自稱他們藥已經(jīng)丟失或被偷竊。這種情況經(jīng)過(guò)普通臨床直覺(jué)即可發(fā)覺(jué)。他們所述疼痛嚴(yán)重程度和他們可能存在疼痛（假如確有疼痛話）之間存在著極大差距。2.經(jīng)過(guò)觀察發(fā)覺(jué)詐病者假如醫(yī)生感到病人正在努力揣摸和了解自己反應(yīng)情況；正如醫(yī)生了解病人情況一樣，醫(yī)生就應(yīng)懷疑“詐病者”就在身邊。普通病人沒(méi)有類似情況。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第27頁(yè)3.“有迷惑力”病人編造奇談怪事或病理謊言綜合征病人，含有普通病人望塵莫及口才。一旦醫(yī)生感到病人含有超常口才和演出能力時(shí)，就有理由懷疑是詐病者，偶然醫(yī)生可能不得不對(duì)“病理謊言”綜合征病人，即裝病方便得到癮藥病人，進(jìn)行真正生理或心理治療。4.要挾病人可能采取各種要挾伎倆，從威脅要對(duì)醫(yī)生實(shí)施暴力或搶劫錢(qián)財(cái)?shù)叫匈V或更狡猾伎倆。此時(shí)基本策略是拖延開(kāi)藥和觀察病人。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第28頁(yè)以上討論并沒(méi)有包含企圖坑騙醫(yī)生所采取各種方法，但這些討論有利于提升對(duì)此問(wèn)題警覺(jué)。處理臨床難題好方法是只給一夜或一天藥，同時(shí)醫(yī)生要做臨床統(tǒng)計(jì)或進(jìn)行家訪，并作身體和精神檢驗(yàn)以確定病人是否真正需要治療。詐病者通?；乇茉敱M診查，拒絕核實(shí)病史要求，不愿意接收少許藥品或延長(zhǎng)觀察時(shí)間。而一個(gè)真正有病人是極少會(huì)拒絕上述要求。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第29頁(yè)（二）對(duì)精神藥品非化學(xué)性替換療法經(jīng)常需要用精神藥品治療癥狀主要有5種，即適應(yīng)能力下降、抑郁、焦慮、失眠和疼痛。使用精神藥品對(duì)這些癥狀進(jìn)行治療可能有幾方面潛在危害，有許多別方法能用來(lái)代替使用精神藥品，我們稱之為替換療法。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第30頁(yè)一）勸導(dǎo)和表層心理治療勸導(dǎo)（counselling）通常在教育、婚姻、就業(yè)、個(gè)人與情緒等陷入困境時(shí)采取。勸說(shuō)者提議當(dāng)事人采取最好行動(dòng)方針?lè)奖隳芴幚硭麊?wèn)題?；蛘卟徊扇〗o予指示性意見(jiàn)處理方法，而是經(jīng)過(guò)會(huì)見(jiàn)讓病人盡可能表示他們焦慮和各種迷惑，最終他們自己處理問(wèn)題。表層心理治療（superficialpsychotherapy）包含各種方法，一些療法有其理論基礎(chǔ)，而另一些則是特定。多數(shù)治療依賴于衛(wèi)生工作者與病人關(guān)系，其中衛(wèi)生工作者起主要作用。治療包含勸解、勉勵(lì)病人透露他癥狀，以及在危機(jī)時(shí)刻采取支持療法和領(lǐng)悟療法。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第31頁(yè)二）行為治療行為是對(duì)環(huán)境反應(yīng)方式和在環(huán)境中所作所為，而行為治療則是依據(jù)生理學(xué)家、神經(jīng)病學(xué)家和試驗(yàn)心理學(xué)家建立專門(mén)知識(shí)和理論實(shí)際應(yīng)用。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第32頁(yè)1．脫敏療法（desensitisation）是治療某種特定物體或環(huán)境引發(fā)恐懼和焦慮一個(gè)方法，即在安全環(huán)境中向病人顯示引發(fā)恐懼物體或逼真地再現(xiàn)引發(fā)恐懼情景，直到這些暗示不再引發(fā)任何反應(yīng)為止，謂之消退。脫敏治療又有兩種方式——漸進(jìn)式和非漸進(jìn)式。漸進(jìn)式又稱系統(tǒng)脫敏（systematicdesensitisation），是讓病人逐步或循序地靠近引發(fā)不良（恐懼）反應(yīng)物體和處境；非漸進(jìn)則是讓病人馬上面臨引發(fā)適應(yīng)不良反應(yīng)處境之中，而不經(jīng)過(guò)逐步靠近方法，這就是我們熟知暴露恐怖情境技術(shù)，又稱之為“涌進(jìn)”醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第33頁(yè)2．反條件化（counter-conditioning）第一步是決定哪些處境可引發(fā)適應(yīng)不良生理或情緒反應(yīng)，然后建立與適應(yīng)不良不相容反應(yīng)方法，從而降低或消除適應(yīng)不良反應(yīng)。廣泛采取技術(shù)是松弛法（relaxation）與系統(tǒng)脫敏法并用，它包含3個(gè)基本階段：醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第34頁(yè)（1）訓(xùn)練病人含有某種反抗焦慮反應(yīng)能力，比如深部肌肉松弛。（2）建立一個(gè)從最小到最大程度誘發(fā)焦慮等級(jí)環(huán)境。（3）使病人處于不一樣等級(jí)恐怖處境之中，從最小等級(jí)誘發(fā)焦慮項(xiàng)目開(kāi)始，此時(shí)病人處于完全放松狀態(tài)；當(dāng)焦慮完全消除之后再進(jìn)入下一個(gè)等級(jí)訓(xùn)練。以后因?yàn)椴∪艘褜W(xué)會(huì)在誘發(fā)焦慮環(huán)境中保持松弛，該種環(huán)境就不再使他以為可怕了。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第35頁(yè)3．厭惡療法（aversiontherapy）厭惡性反條件化是另一個(gè)用于減輕不良自我報(bào)償反應(yīng)方法，用來(lái)治療藥品依賴性和飲食不節(jié)制等。方法是將以前使人感到舒適條件（如服藥），即正性條件反應(yīng)被不相容條件反應(yīng)厭惡刺激所遏制，這么，不合需要行為就不再是一個(gè)享受并會(huì)被病人拋棄。因?yàn)檫@些方法令人厭惡而且會(huì)帶來(lái)一些倫理道德方面問(wèn)題，所以，普通只在其它行為療法無(wú)效時(shí)才考慮使用。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第36頁(yè)4．操作技術(shù)（operanttechniques）行為可經(jīng)過(guò)行為引發(fā)后果加以矯正和保持。最慣用操作方法是正性強(qiáng)化（postivereinforcement），即獎(jiǎng)勵(lì)。正性強(qiáng)化有兩種基本類型，第一個(gè)稱為初級(jí)強(qiáng)化或非條件強(qiáng)化，這是一個(gè)自然或先天，建立在生理需要（如水和食物）基礎(chǔ)上。然而，對(duì)于人類來(lái)說(shuō)最主要強(qiáng)化是第二種類型，即次級(jí)強(qiáng)化或條件強(qiáng)化，比如金錢(qián)、表彰和關(guān)心等各種社會(huì)性強(qiáng)化物。即使在重視其它技術(shù)時(shí)候，操作技術(shù)仍不失為一個(gè)簡(jiǎn)單易行方法，而且應(yīng)該成為全部行為療法一個(gè)組成部分。確定適當(dāng)強(qiáng)化物或獎(jiǎng)勵(lì)是這一技術(shù)一個(gè)主要方面。另一個(gè)操作方法是負(fù)性強(qiáng)化（negarivereinforcement）即處罰。在這一治療過(guò)程中，厭惡或不愉快事件消除或推遲取決于特定行為表現(xiàn)。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第37頁(yè)5．行為自我控制（behaciouralself-control）經(jīng)過(guò)幫助使病人學(xué)會(huì)改進(jìn)自己行為自我控制技術(shù)。這一技術(shù)對(duì)于衛(wèi)生工作者不易處理失眠、貪食和性問(wèn)題等適應(yīng)不良行為非常有用。各種自我控制技術(shù)既可單獨(dú)應(yīng)用也可與其它行為療法合并使用。行為治療計(jì)劃（行為后果自我強(qiáng)化和自我處罰）、環(huán)境規(guī)劃（在不良行為發(fā)生之前對(duì)與此相關(guān)環(huán)境作有計(jì)劃重新安排）和自我監(jiān)測(cè)（系統(tǒng)觀察和統(tǒng)計(jì)本身行為）是這類治療幾個(gè)實(shí)例。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第38頁(yè)三）認(rèn)知戰(zhàn)略假設(shè)適應(yīng)不良行為，可由不現(xiàn)實(shí)或不合理態(tài)度和信念，以及自暴自棄想法等原因?yàn)槊浇槎a(chǎn)生。所以，為了改變這些行為模式或有利于疾病恢復(fù)進(jìn)程，有必要消除任何病態(tài)或荒謬思維。有兩種著名認(rèn)識(shí)治療，即認(rèn)識(shí)重建法和自我指導(dǎo)訓(xùn)練。前者試圖改變不合理觀念和非邏輯性思維活動(dòng)，取而代之是經(jīng)過(guò)討論與合理自我檢驗(yàn)，建立合理觀念和思維；后者試圖用比較靈活、適應(yīng)性強(qiáng)應(yīng)付方式，取代適應(yīng)不良自我指令（對(duì)自己口頭命令）。認(rèn)知治療目標(biāo)是病人和治療者就治療和存在問(wèn)題取得一致意見(jiàn)，并建立適當(dāng)而合理思維模式。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第39頁(yè)用行為療法代替精神藥品治療可能含有教育與預(yù)防意義，它能幫助人們恢復(fù)責(zé)任心來(lái)處理他們問(wèn)題，而不是依靠藥理處理方法，而且將能消除社會(huì)心理問(wèn)題醫(yī)藥化傾向。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第40頁(yè)五、防治藥品依賴藥品（一）防治阿片類依賴藥品現(xiàn)今使用這一類藥品作用特點(diǎn)都在于能部分或全部控制阿片類戒斷綜合征，故其性質(zhì)屬于抗阿片戒斷癥狀藥品。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第41頁(yè)美沙酮（非那酮，Phenadon，Methadone）【臨床應(yīng)用】適應(yīng)證：美沙酮替換遞減療法，用于各種阿片類藥品依賴去毒治療，尤其適合用于海洛因依賴；也用于嗎啡、阿片、哌替啶、二氫埃托啡等依賴。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第42頁(yè)劑量與使用方法：當(dāng)前國(guó)內(nèi)多采取2～3周去毒治療方法。脫癮治療期間，劑量應(yīng)依據(jù)成癮者濫用毒品純粹度，濫用量，濫用路徑，以及戒斷癥狀嚴(yán)重程度和病人軀體情況及反應(yīng)而定。一股而論，凡靜脈濫用在1g以上海洛因成癮者，美沙酮初始用量為30～40mg／d；而經(jīng)吸入濫用者可自15～20mg開(kāi)始，可酌情加量。首次劑量應(yīng)用后應(yīng)注意觀察戒斷癥狀控制程度，瞳孔改變以及對(duì)美沙酮耐受情況。普通要求在2～3周內(nèi)逐步降低乃至停頓用藥。多數(shù)治療者采取先快后慢藥品遞減幅度，即一旦戒斷癥狀控制比較穩(wěn)定時(shí)，每日能夠20％用量降低，減至10mg/d上下時(shí)，則可放慢減藥速度，每1～3日降低1mg。劑量換算為1mg美沙酮替換4mg嗎啡、2mg海洛因、20mg哌替啶。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第43頁(yè)可樂(lè)定（Clonidine）可樂(lè)定又名可樂(lè)寧和苯胺咪唑啉，原系抗高血壓藥品，現(xiàn)已取得公認(rèn)為有效抗阿片類戒斷癥狀藥品，并時(shí)常被用為研究其它同類藥品效能工具藥?？蓸?lè)定去毒效能有五大優(yōu)點(diǎn)即：①作用快。②系非阿片類不成癮藥品。③不致欣快。④住院去毒成功率高。⑤可較快地過(guò)渡到納曲酮斷癮治療。⑥尤其適合用于在職人員戒毒。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第44頁(yè)【臨床應(yīng)用】適應(yīng)證：可樂(lè)定為α2受體激動(dòng)劑。腦內(nèi)藍(lán)斑是依賴性形成主要部位，其上密集阿片受體和α2受體。成癮者停藥后，藍(lán)斑放電增加，出現(xiàn)戒斷癥狀?？蓸?lè)定可抑制這種放電并減輕戒斷癥狀。

醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第45頁(yè)劑量與使用方法：可樂(lè)定脫毒治療用量，應(yīng)依據(jù)患者年紀(jì)、體重、健康情況、吸毒歷史久暫、用毒消耗量以及對(duì)本藥耐受性而定。普通來(lái)講，住院治療時(shí)最高日量以14～17μg／(kg·d)為宜，均以每日3次分服，以每8小時(shí)1次最正確。國(guó)外報(bào)道，耐受良好者普通日量可使用至1.2～1.5mg，個(gè)別也有日總量2.0mg者，國(guó)內(nèi)近年使用經(jīng)驗(yàn)提醒，對(duì)合作住院治療人員，治療前數(shù)日日量可用至1.2～1.5mg，這么對(duì)多數(shù)人員可收到很好治療效果。關(guān)于使用藥量增加問(wèn)題，第1日劑量不宜太大，約為最高日量2／3；第2日增至最高日量；從第5日開(kāi)始逐日遞增20％；第11或12日停頓給藥。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第46頁(yè)(二)防治可卡因依賴藥品(1)溴隱亭又名溴麥角隱亭，含有減輕對(duì)可卡因心理渴求作用。原理可能是逆轉(zhuǎn)長(zhǎng)久濫用可卡因引發(fā)多巴胺受體超敏感化，多巴胺耗竭和高泌乳素血癥。依據(jù)M．S．Gold等經(jīng)驗(yàn)，溴隱亭日劑量在2～10mg范圍內(nèi)無(wú)顯著不良反應(yīng)。使用方法為遲緩加量屢次口服。治療第1天可為2．5mg分兩次口服，以后以每?jī)商爝f增50％方法增加劑量，至治療第12天左右將劑量加至10mg，如此維持3天后再以每?jī)商爝f減50％劑量方法減量，至第20天左右治療結(jié)束。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第47頁(yè)(2)卡馬西平Shick認(rèn)為長(zhǎng)久服用卡馬西平可降低病人復(fù)吸率，他提議將卡馬西平用于溴隱亭治療結(jié)束后后續(xù)或維持治療。服用方法為：治療前2天每日200rag，第3～5天每日400mg，治療第6～10天每日600mg，有時(shí)可加至每日800rag，并維持此劑量3～12個(gè)月。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第48頁(yè)(3)氟哌啶醇對(duì)于極度興奮而不能進(jìn)行交談且拒絕服藥患者，可選取氟哌啶醇2~4mg肌內(nèi)注射，視病情發(fā)展可每小時(shí)注射1次。一旦與患者交談建立后即可停藥(消除致幻癥狀)，或用溴隱亭等藥品繼續(xù)治療。醫(yī)源性藥物依賴防范和報(bào)告專家講座第49頁(yè)(三)防治催眠鎮(zhèn)靜劑依賴藥品1．巴比妥類藥品依賴治療藥品(1)苯巴比妥當(dāng)前