進(jìn)展性卒中的機(jī)制

進(jìn)展性卒中的機(jī)制進(jìn)展性卒中的機(jī)制第1頁(yè)總綱定義歷史回顧進(jìn)展性卒中發(fā)病機(jī)制進(jìn)展性卒中病因卒中進(jìn)展危險(xiǎn)原因卒中進(jìn)展預(yù)測(cè)原因處理策略進(jìn)展性卒中的機(jī)制第2頁(yè)定義1是指在發(fā)病72小時(shí)內(nèi)經(jīng)臨床治療病情仍進(jìn)行性加重腦缺血疾病，表示因缺血進(jìn)展或組織壞死加重而出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化。占腦梗死33%-51%。定義釋疑進(jìn)展性卒中；缺血或出血本身加重而出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化卒中。NIHH評(píng)分下降2分或更多時(shí)-進(jìn)展性卒中600惡化性卒中；任何原因造成神經(jīng)功效惡化。再發(fā)卒中；常在首次發(fā)病一周或更長(zhǎng)時(shí)間之后突然發(fā)生，且為不一樣血管供血區(qū)受損。出血轉(zhuǎn)化進(jìn)展性卒中的機(jī)制第3頁(yè)定義2定義釋疑進(jìn)展性卒中因缺血和出血進(jìn)展或因組織壞死加重而出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化惡化性卒中神經(jīng)功效惡化發(fā)生較慢表現(xiàn)為原有神經(jīng)功效缺損加重或出現(xiàn)同一血管供血區(qū)受損新癥狀最初48/72小時(shí)臨床癥狀加重可能為進(jìn)展性卒中延遲性加重3/7天可能與全身性原因相關(guān)-惡化性卒中26%-43%cvd＆33%-51%ich可出現(xiàn)神經(jīng)功效惡化進(jìn)展性卒中的機(jī)制第4頁(yè)歷史回顧1955年millikan和siekert提出了腦血管綱目1957年第二屆普林斯頓腦血管會(huì)議上提出了‘慢中風(fēng)’1960年提議將卒中分為早發(fā)性卒中、進(jìn)展性卒中、完全性卒中。并提出進(jìn)展性卒中定義-是指頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈系統(tǒng)局部血管閉塞過(guò)程和由此產(chǎn)生梗死癥狀，由臨床醫(yī)師所見(jiàn)到神經(jīng)功效缺失逐步或階梯式數(shù)小時(shí)進(jìn)展過(guò)程。年caplan指出急性出血或缺血性中風(fēng)后神經(jīng)功效惡化過(guò)程進(jìn)展性卒中的機(jī)制第5頁(yè)進(jìn)展性卒中發(fā)病機(jī)制生化機(jī)制興奮毒性學(xué)說(shuō)-興奮性氨基酸氧自由基-亞鐵蛋白、羥自由基體溫-谷氨酸毒性、高熱致ATP耗竭、氧自由基血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制-依血壓水平、閉塞血管大小、側(cè)枝循環(huán)程度、半暗帶血流本身調(diào)整障礙-灌注壓改變大血管血栓擴(kuò)展進(jìn)展性微血管阻塞-微循環(huán)灌注衰竭動(dòng)脈阻塞和側(cè)枝循環(huán)不足-20-25%腔隙性梗塞神經(jīng)功效惡化血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制血壓感染進(jìn)展性卒中的機(jī)制第6頁(yè)血液動(dòng)力學(xué)機(jī)制釋疑血栓擴(kuò)充原位血栓蔓延動(dòng)脈硬化致動(dòng)脈狹窄或閉塞重復(fù)屢次栓塞，栓子脫落致包含動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，心源性栓塞側(cè)枝循環(huán)不良全身性低血壓或低灌注血容量不足或心搏量降低腦水腫擴(kuò)散普通狀態(tài)-心肺功效、水電及酸堿失衡、感染進(jìn)展性卒中的機(jī)制第7頁(yè)進(jìn)展性卒中病因1腦部原因未再通血栓進(jìn)展或再形成血管或側(cè)枝血管阻塞腦組織水腫、出血、再灌注損傷重復(fù)栓塞、癲癇等引發(fā)梗死面積擴(kuò)充缺血半暗帶擴(kuò)展、梗死后出血、周?chē)窠?jīng)細(xì)胞死亡進(jìn)展性卒中的機(jī)制第8頁(yè)進(jìn)展性卒中病因2軀體（全身原因）高血糖或糖尿病高血壓或低血壓心肺疾病水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂全身感染高粘血癥藥品影響進(jìn)展性卒中的機(jī)制第9頁(yè)進(jìn)展性卒中病因3醫(yī)源性原因當(dāng)溶栓指證掌握不嚴(yán)高血壓控制不良甘露醇應(yīng)用不妥抗凝劑應(yīng)用不妥腦細(xì)胞活化劑應(yīng)用不妥進(jìn)展性卒中的機(jī)制第10頁(yè)卒中進(jìn)展危險(xiǎn)原因進(jìn)展性卒中相關(guān)原因腦動(dòng)脈狹窄腦動(dòng)脈狹窄80%，惡化性者病灶多位于腦室旁及額頂交界區(qū)，其動(dòng)脈中重度狹窄51%.動(dòng)脈中重度狹窄提醒腦動(dòng)脈硬化狹窄是進(jìn)展性腦卒中主要危險(xiǎn)原因。高血壓血壓異常是早期惡化主要原因，狹窄遠(yuǎn)端血管因?yàn)殚L(zhǎng)久缺氧缺血處于麻痹狀態(tài)，腦血管調(diào)整能力下降，血壓輕微改變即可能使缺血半暗帶增大，造成卒中深入惡化高血糖占56%左右冠狀動(dòng)脈疾病高脂血癥吸煙進(jìn)展性卒中的機(jī)制第11頁(yè)卒中進(jìn)展預(yù)測(cè)原因1臨床預(yù)測(cè)原因高齡入院時(shí)神經(jīng)功效重度缺損可能因全身性并發(fā)癥成為延遲性神經(jīng)功效惡化預(yù)測(cè)原因。糖尿病史冠狀動(dòng)脈疾病早期缺血卒中惡化預(yù)測(cè)原因。血壓異常

A、進(jìn)展性或繼發(fā)于心臟病低血壓均可因灌注不足而加重腦損害。

B、卒中發(fā)生時(shí)高血壓其增高程度與神經(jīng)功效缺損平行。體溫其高低是一個(gè)急相病癥與神經(jīng)功效缺損指平行。梗死早期播散性頭痛時(shí)早期神經(jīng)功效惡化另一原因。進(jìn)展性卒中的機(jī)制第12頁(yè)卒中進(jìn)展預(yù)測(cè)原因2神經(jīng)影像預(yù)測(cè)原因

早期CT示皮質(zhì)或皮質(zhì)—皮質(zhì)下低密度影，大腦中動(dòng)脈高密度影是早期惡化主要預(yù)測(cè)原因皮質(zhì)壞死較深部壞死神經(jīng)功效惡化更常見(jiàn)。（42.6%：18%）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)壞死較頸動(dòng)脈系統(tǒng)壞死更常見(jiàn)。ＣＴ平掃存占位效應(yīng)是早期和晚期神經(jīng)功效惡化標(biāo)志氣可能性達(dá)９２％。進(jìn)展性卒中的機(jī)制第13頁(yè)處理策略1急診評(píng)定有沒(méi)有危及生命情況有沒(méi)有嚴(yán)重潛在性疾病有沒(méi)有顱內(nèi)壓增高預(yù)后怎樣（即生存可能性、預(yù)期神經(jīng)功效缺失體征嚴(yán)重程度）是否有低灌注、延遲再灌注盡快行影像學(xué)評(píng)定MRACTADSA以決定是否行支架治療糾正與神經(jīng)惡化相關(guān)血液動(dòng)力學(xué)改變，并阻止生化改變準(zhǔn)確識(shí)別急性期出血轉(zhuǎn)化危險(xiǎn)，親密監(jiān)測(cè)抗凝血水平，預(yù)防梗死出血轉(zhuǎn)化。高壓-高溶療法，強(qiáng)力抗血小板、糾正高熱，高血糖（尤其是糖尿病患者），腦水腫神經(jīng)保護(hù)劑越早應(yīng)用，效果越好---作用于缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)多個(gè)水平藥品，可能好于單個(gè)作用機(jī)制藥品。抗病毒治療，磷甲酸鈉3g或更昔洛韋0.25Q12hivgtt。有時(shí)會(huì)起到神奇效果。尤其懷疑存在病毒感染時(shí)。進(jìn)展性卒中的機(jī)制第14頁(yè)

增加腦血流量血流量改進(jìn)可經(jīng)過(guò)兩大路徑實(shí)現(xiàn),即開(kāi)放動(dòng)脈或經(jīng)過(guò)全身治療等方法來(lái)增加側(cè)支循環(huán)血流。開(kāi)放動(dòng)脈能夠經(jīng)過(guò)機(jī)械方法,如手術(shù)和血管成形術(shù)和(或)血管內(nèi)支架置入術(shù),或溶栓實(shí)現(xiàn)。進(jìn)展性卒中的機(jī)制第15頁(yè)重視急性腦梗死患者血壓管理1

中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)1998年在《急性缺血性腦卒中患者處理提議》中指出,急性腦梗死患者要慎用降壓藥。參考國(guó)外經(jīng)驗(yàn)如平均動(dòng)脈壓=(收縮壓+舒張壓)×2÷3,只有平均動(dòng)脈壓>17.3ｋＰａ(130ｍｍＨｇ)或收縮壓>29.3ｋＰａ(220ｍｍＨｇ),可予降壓處理.年第五屆國(guó)際卒中會(huì)議提出,急性腦卒中時(shí),因?yàn)槟X缺血區(qū)損害,能夠影響腦血流自由調(diào)整,血壓急驟波動(dòng)或升高均可影響腦灌注壓。所以,血壓應(yīng)維持在21.3-24/12-14ｋＰａ(160-180/90-105ｍｍＨｇ)。進(jìn)展性卒中的機(jī)制第16頁(yè)重視急性腦梗死患者血壓管理2當(dāng)前我國(guó)掌握標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)是:急性腦梗死尤其在發(fā)病1周內(nèi),收縮壓>24ｋＰａ(180ｍｍＨｇ)或平均動(dòng)脈壓≥17ｋＰａ(130ｍｍＨｇ)時(shí),可考慮降壓治療。對(duì)于高血壓腦出血患者要考慮血壓過(guò)高會(huì)造成再出血或活動(dòng)出血,又要警覺(jué)血壓下降可能加緊缺血。進(jìn)展性卒中的機(jī)制第17頁(yè)處理策略2雞尾酒療法搞清其發(fā)病機(jī)制，早期檢測(cè)和預(yù)測(cè)神經(jīng)功效惡化，并針對(duì)性糾正是關(guān)鍵進(jìn)展性卒中的機(jī)制第18頁(yè)結(jié)束語(yǔ)