兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則

兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第1頁(yè)概述近二十年，我國(guó)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，因?yàn)樵\療、手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)提升，兒童先心病術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著降低最大改變是：手術(shù)向低齡化方向發(fā)展，嬰幼兒和新生兒手術(shù)病例顯著增加，兒童心外ICU內(nèi)病種和年紀(jì)結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變，向術(shù)后監(jiān)護(hù)治療提出了新挑戰(zhàn)-12GuangdongGeneralHospitalSICU2兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第2頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU31977兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第3頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU41987兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第4頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU51997兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第5頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU6兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第6頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU7兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第7頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU8兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第8頁(yè)心外科小兒ICU病房基礎(chǔ)要求-12GuangdongGeneralHospitalSICU9兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第9頁(yè)

綜合ICU—NICU—CICU兒童（尤其是嬰幼兒、新生兒）在解剖、生理、病理生理與成人存在顯著不一樣先天性心臟病病種復(fù)雜，各病種病理生理、解剖、術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變多端。對(duì)術(shù)后監(jiān)護(hù)提出特殊要求：建立適合兒童、嬰兒和新生兒術(shù)后監(jiān)護(hù)病房ICU醫(yī)生、護(hù)士須具備兒科、尤其新生兒基礎(chǔ)知識(shí)，同時(shí)須充分掌握先心病基礎(chǔ)知識(shí)和危重病監(jiān)護(hù)技能-12GuangdongGeneralHospitalSICU10?兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第10頁(yè)不一樣等級(jí)新生兒病房技術(shù)要求（美國(guó)）Ⅰ級(jí)新生兒病房（健康嬰兒室）為低風(fēng)險(xiǎn)嬰兒提供基礎(chǔ)等級(jí)新生兒監(jiān)護(hù)治療Ⅱ級(jí)新生兒病房（專業(yè)化嬰兒室）能夠提供連續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）用于監(jiān)護(hù)治療中度風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥患兒，能為從新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出來(lái)處于康復(fù)過(guò)程中患兒提供治療監(jiān)護(hù)-12GuangdongGeneralHospitalSICU11兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第11頁(yè)Ⅲ級(jí)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）

分A、B、C三級(jí)：ⅢA級(jí)：能為胎齡大于28周，出生體重大于1000g新生兒提供全方面治療監(jiān)護(hù)；能夠提供常規(guī)機(jī)械通氣；能夠完成中心靜脈置管、腹股溝疝修補(bǔ)等最簡(jiǎn)單基礎(chǔ)外科術(shù)后監(jiān)護(hù)-12GuangdongGeneralHospitalSICU12兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第12頁(yè)ⅢB級(jí)：能為超低出生體重兒提供全方面監(jiān)護(hù)治療，能夠提供高級(jí)呼吸支持技術(shù)（高頻通氣、NO吸入等），能為較復(fù)雜外科手術(shù)提供監(jiān)護(hù)治療ⅢC級(jí)：除具備ⅢB級(jí)NICU全部能力外，含有提供體外膜肺（ECMO）支持能力，能完成復(fù)雜性先天性心臟畸形外科矯治術(shù)后監(jiān)護(hù)治療，為需要高等級(jí)重癥監(jiān)護(hù)新生兒提供最先進(jìn)生命支持技術(shù)-12GuangdongGeneralHospitalSICU13兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第13頁(yè)CICU基礎(chǔ)設(shè)置要求適宜監(jiān)護(hù)病房環(huán)境：病床：10-20張為宜，超出20張應(yīng)分區(qū)管理；每搶救單位占地面積約10m2；設(shè)置隔離病房光照適度：防止新生兒長(zhǎng)久暴露于明亮光照環(huán)境，預(yù)防視網(wǎng)膜受損致視力下降；黯淡環(huán)境可促進(jìn)早產(chǎn)兒和新生兒體重增加濕度與溫度：濕度55-60%，溫度：新生兒產(chǎn)熱能力低且易于散熱，耐受溫度改變能力低，需維持環(huán)境溫度于25-26oC-12GuangdongGeneralHospitalSICU14兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第14頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU15兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第15頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU16兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第16頁(yè)CICU基礎(chǔ)設(shè)備-12GuangdongGeneralHospitalSICU17多功效心電監(jiān)護(hù)儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)）、脈搏波血氧飽和度、體溫、呼吸兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第17頁(yè)開(kāi)放式新生兒保暖搶救臺(tái)備有藍(lán)光-12GuangdongGeneralHospitalSICU18兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第18頁(yè)新生兒專用呼吸機(jī)、管路及濕化裝置-12GuangdongGeneralHospitalSICU19兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第19頁(yè)微量輸注泵-12GuangdongGeneralHospitalSICU20兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第20頁(yè)體溫調(diào)控設(shè)備-12GuangdongGeneralHospitalSICU21兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第21頁(yè)輸液加溫設(shè)備-12GuangdongGeneralHospitalSICU22兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第22頁(yè)床邊心臟B超（配食道超聲探頭）-12GuangdongGeneralHospitalSICU23兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第23頁(yè)床邊小兒纖支鏡-12GuangdongGeneralHospitalSICU24兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第24頁(yè)床邊血液凈化-12GuangdongGeneralHospitalSICU25兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第25頁(yè)快速多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、血球壓積、電解質(zhì)、血糖、乳酸）-12GuangdongGeneralHospitalSICU26兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第26頁(yè)搶救設(shè)備除顫儀（帶自動(dòng)除顫）搶救車(chē)及床邊開(kāi)胸器械-12GuangdongGeneralHospitalSICU27兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第27頁(yè)特殊治療設(shè)備N(xiāo)O吸入裝置依洛前列素吸入裝置-12GuangdongGeneralHospitalSICU28兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第28頁(yè)ECMO-12GuangdongGeneralHospitalSICU29兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第29頁(yè)軟力量建設(shè)

—CICU人員配置、業(yè)務(wù)水平提升與質(zhì)量控制-1230GuangdongGeneralHospitalSICU兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第30頁(yè)人員配置：專業(yè)化為標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生編制人數(shù)：床位數(shù)1:1以上CICU專科護(hù)士：床位數(shù)2.5:1以上實(shí)施主任和護(hù)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制分級(jí)管理制度，明確各級(jí)人員職責(zé)加強(qiáng)專業(yè)人員技能培訓(xùn)健全各項(xiàng)醫(yī)療制度制訂、完善?？圃\療指南與質(zhì)量考評(píng)制度-12GuangdongGeneralHospitalSICU31兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第31頁(yè)兒科學(xué)基礎(chǔ)

—與先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)知識(shí)-12GuangdongGeneralHospitalSICU32兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第32頁(yè)呼吸系統(tǒng)小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時(shí)易變形，呼吸效率低肋間肌發(fā)育差，主要為腹式呼吸，任何影響膈肌功效原因（膈神經(jīng)麻痹、腹脹）都可引發(fā)呼吸功效障礙膈肌纖維分耐疲勞I型（富含毛細(xì)血管）和IIA（富含線粒體）以及IIB型（易疲勞），早產(chǎn)兒新生兒缺乏I型纖維，易發(fā)生呼吸肌疲勞-12GuangdongGeneralHospitalSICU33兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第33頁(yè)喉部最狹窄處于聲門(mén)下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引發(fā)聲門(mén)下粘膜水腫，撥管后易造成喉梗阻小兒氣管短，插管易脫出或進(jìn)入右側(cè)支氣管造成通氣不良新生兒、嬰兒氣道狹小，在成人，直徑2mm以下氣道阻力占總阻力20%，嬰兒則占50%，嬰兒氣道阻力絕對(duì)值顯著大于成人。支氣管軟骨支架軟、肌層發(fā)達(dá)，呼氣流速增大時(shí)易被壓迫堵塞-12GuangdongGeneralHospitalSICU34兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第34頁(yè)嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為成人1/2-1/3小嬰兒無(wú)側(cè)支通氣，1-2歲時(shí)始有肺泡間Kohn孔，毛細(xì)支氣管和肺泡間Lambert通道在6歲時(shí)才出現(xiàn)，所以嬰兒肺易萎縮-12GuangdongGeneralHospitalSICU35兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第35頁(yè)肺彈性尚不發(fā)達(dá)，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時(shí)，肺底部肺泡在呼吸周期中處于關(guān)閉狀態(tài)，易產(chǎn)生肺泡萎縮、肺不張，通氣/血流比失調(diào)新生兒，尤其是早產(chǎn)兒常并發(fā)肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，易造成肺萎陷、肺不張發(fā)生-12GuangdongGeneralHospitalSICU36兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第36頁(yè)年紀(jì)潮氣量ml/m2體表分鐘通氣量ml/m2體表分鐘CO2排出量ml/m2體表~1歲12037441171~3歲1453671116

成人294353011837-12GuangdongGeneralHospitalSICU

正常兒童與成人通氣功效兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第37頁(yè)38-12GuangdongGeneralHospitalSICU不一樣年紀(jì)小兒平均呼吸頻率年紀(jì)呼吸頻率（次/分）新生兒40-441歲前301-3歲244-7歲228-14歲20兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第38頁(yè)年紀(jì)順應(yīng)性(ml/cmH2O)氣道阻力(cmH2O/L/Sec)新生兒1~104~416歲32~963~1410歲46~1422~914歲64~1922~639-12GuangdongGeneralHospitalSICU小兒肺順應(yīng)性與氣道阻力與成人相比,小兒術(shù)后更易出現(xiàn)肺順應(yīng)性深入下降兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第39頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)新生兒和早產(chǎn)兒心肌貯備功效較成人低，這是新生兒尤其是早產(chǎn)兒心肌發(fā)育不成熟所致。參加收縮心肌在新生兒占30%，在成熟心肌則占60%-12GuangdongGeneralHospitalSICU40兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第40頁(yè)所以：小嬰兒及新生兒術(shù)后心衰及低心排發(fā)生率較成人高對(duì)容量和壓力負(fù)荷耐受性較低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量負(fù)荷過(guò)重更易誘發(fā)低心排或心功效不全、肺水腫心功效受損后，兒童所表現(xiàn)出代償反應(yīng)（非代償能力）強(qiáng)烈于成人，會(huì)掩蓋不理想心功效狀態(tài)觀察-12GuangdongGeneralHospitalSICU41兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第41頁(yè)心率增快是兒童維持心輸出量主要代償伎倆，因?yàn)轶w循環(huán)阻力升高，即使出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量或心肌收縮力下降，仍會(huì)表現(xiàn)出正常血壓。臨床上不宜盲目抑制心率應(yīng)注意觀察循環(huán)代償外周體征：膚色膚溫、中心體溫、少尿、酸血癥低血壓可能為最終嚴(yán)重失代償癥狀正常兒童不一樣年紀(jì)組心率、血壓差異較大，在臨床病情觀察中須加以考慮-12GuangdongGeneralHospitalSICU42兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第42頁(yè)年紀(jì)心率平均值范圍新生兒12394-1541-2天12391-1593-6天12991-1661-4周148107-1821-2月149121-1783-5月141106-1866-11月134109-1691-2歲11989-1513-4歲10873-1375-7歲10065-1338-11歲9162-13012-15歲8560-11943-12GuangdongGeneralHospitalSICU不一樣年紀(jì)組兒童平均心率兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第43頁(yè)年紀(jì)收縮壓均值±2SD舒張壓均值±2SD新生兒80±1646±166月-1歲90±2550±201-4歲95±2565±254-5歲100±2065±156-11歲105±1557±810-16歲115±1960±1044-12GuangdongGeneralHospitalSICU不一樣年紀(jì)組血壓正常值兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第44頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)新生兒，尤其早產(chǎn)兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很多患兒術(shù)前已發(fā)生神經(jīng)功效損害。腦發(fā)育異常多伴有急性新生兒疾患，如癲癇或腦發(fā)育遲緩，已被顱腦超聲證實(shí)。心臟畸形伴腦發(fā)育不全約占10%顱內(nèi)尤其腦室出血為新生兒最常見(jiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，小于34周早產(chǎn)兒腦室出血發(fā)生率約20%，足月兒則降至約3.5%，原因：腦室周?chē)|(zhì)結(jié)構(gòu)及生理上不成熟所致-12GuangdongGeneralHospitalSICU45兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第45頁(yè)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（血壓波動(dòng)）、窒息缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂（新生兒低血糖或高血糖）、凝血功效紊亂、產(chǎn)傷等均可造成腦水腫或顱內(nèi)出血體外循環(huán)心臟手術(shù)增加了新生兒神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。主要原因?yàn)樾g(shù)中腦灌注不足腦缺血缺氧損害及出血、栓塞所致-12GuangdongGeneralHospitalSICU46兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第46頁(yè)術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，預(yù)防缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預(yù)防腦并發(fā)癥主要辦法體溫調(diào)整中樞不穩(wěn)定，皮膚血管豐富，易受外環(huán)境影響出現(xiàn)體溫不升或高熱中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，其反應(yīng)是泛化，易抽搐-12GuangdongGeneralHospitalSICU47兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第47頁(yè)泌尿系統(tǒng)術(shù)前缺氧、感染、休克、造影劑、腎損害藥品使用、尿路先天畸形是造成術(shù)前急性腎衰主要原因術(shù)中低灌注缺血、微栓可直接誘發(fā)腎衰術(shù)后重度低心排、缺氧、大劑量縮血管藥品使用為術(shù)后急性腎衰主要原因-12GuangdongGeneralHospitalSICU48兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第48頁(yè)急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負(fù)荷過(guò)重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（糾正高鉀血癥及酸中毒）和改進(jìn)心肺功效，可減低因急性腎衰直接致死兒童和新生兒腹膜面積較大，腹膜透析效果好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)擾動(dòng)小，操作安全簡(jiǎn)單，為兒童及新生兒心臟術(shù)后腎替換治療首選-12GuangdongGeneralHospitalSICU49兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第49頁(yè)消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低，易低血糖內(nèi)分泌系統(tǒng)不健全，易出現(xiàn)低血鈣免疫功效低下，易感染肝臟對(duì)各種藥品代謝遲緩而輕易積蓄，若術(shù)后并發(fā)右心衰肝瘀血，該現(xiàn)象表現(xiàn)更顯著-12GuangdongGeneralHospitalSICU50兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第50頁(yè)小兒及新生兒用藥特點(diǎn)新生兒體液占體重75~80%，低體重兒可達(dá)85~95%，水溶性藥品易被稀釋而使血藥濃度降低，影響療效新生兒脂肪含量低，早產(chǎn)兒脂肪占體重1~3%，足月兒占12~15%，脂溶性藥品不能充分結(jié)合，易出現(xiàn)血漿游離藥品濃度升高而中毒，腦組織含脂豐富，血腦屏障未完善，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)-12GuangdongGeneralHospitalSICU51兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第51頁(yè)新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥品親和力低，血漿游離藥品濃度相對(duì)偏高新生兒游離脂肪酸和膽紅素濃度較高，可競(jìng)爭(zhēng)藥品與清蛋白結(jié)合，造成游離型藥品血濃度增高新生兒腎臟對(duì)藥品及其代謝產(chǎn)物去除功效低于其它年紀(jì)，對(duì)主要從腎臟排泄藥品（抗菌素、地高辛）去除有影響-12GuangdongGeneralHospitalSICU52兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第52頁(yè)先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)與體會(huì)-12GuangdongGeneralHospitalSICU53兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第53頁(yè)成功術(shù)后監(jiān)護(hù)處理依賴于對(duì)以下內(nèi)容全方面掌握心臟畸形解剖及病理生理術(shù)前病情情況手術(shù)細(xì)節(jié)體外循環(huán)、麻醉對(duì)機(jī)體影響正確評(píng)定生理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、X光及超聲影像結(jié)果ICU基礎(chǔ)處理和技能與心外科、麻醉、心兒內(nèi)科醫(yī)生有效溝通合作-12GuangdongGeneralHospitalSICU54兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第54頁(yè)理想心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)是有一個(gè)包含小兒監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師在內(nèi)訓(xùn)練有素重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)體，心外、心兒內(nèi)和麻醉師可隨時(shí)參加診療工作，外科醫(yī)生負(fù)擔(dān)對(duì)患兒最終責(zé)任及協(xié)調(diào)各科室之間關(guān)系（有文件所支持）“主動(dòng)性”而非“被動(dòng)性”。有經(jīng)驗(yàn)監(jiān)護(hù)團(tuán)體應(yīng)該能夠準(zhǔn)確評(píng)定病人當(dāng)前臨床情況、預(yù)測(cè)疾病臨床進(jìn)程、適時(shí)調(diào)整診療方案-12GuangdongGeneralHospitalSICU55兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第55頁(yè)-12GuangdongGeneralHospitalSICU56ATS;83:1438兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第56頁(yè)加強(qiáng)呼吸道管理呼吸衰竭非術(shù)后主要致死原因呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥致術(shù)后住ICU時(shí)間延長(zhǎng)呼吸系統(tǒng)管理不善加重其它器官系統(tǒng)衰竭（誘發(fā)肺高壓危象、加重心衰）窒息缺氧是ICU內(nèi)意外心跳驟停最常見(jiàn)誘因-12GuangdongGeneralHospitalSICU57兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第57頁(yè)成功呼吸系統(tǒng)管理取決于專業(yè)化兒童心臟監(jiān)護(hù)醫(yī)生及護(hù)士呼吸機(jī)正確使用恰當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜恰當(dāng)呼吸模式及參數(shù)調(diào)整撤離呼吸機(jī)時(shí)機(jī)把握呼吸機(jī)相關(guān)肺炎有效防控完善呼吸監(jiān)測(cè)（臨床觀察、血?dú)狻⒚}搏波氧飽和度、呼出氣CO2）-12GuangdongGeneralHospitalSICU58兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第58頁(yè)撤機(jī)困難、拔管失敗原因肺不張及肺部感染喉頭水腫、聲門(mén)下水腫：過(guò)敏體質(zhì)、躁動(dòng)、氣管插管過(guò)粗及插管損傷等術(shù)后殘余解剖畸形：殘余分流、梗阻、瓣膜返流等心功效惡化呼吸機(jī)依賴-12GuangdongGeneralHospitalSICU59兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第59頁(yè)膈神經(jīng)麻痹氣道高反應(yīng)性先天性及后天性氣道異常支氣管肺發(fā)育不良營(yíng)養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡-12GuangdongGeneralHospitalSICU60兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第60頁(yè)主動(dòng)有效防治低心排綜合征LCOS常見(jiàn)原因心肌保護(hù)不良手術(shù)損傷冠狀動(dòng)脈缺血?dú)堄嗷误w肺循環(huán)不平衡心律失常其它：血容量不足、心包壓塞、張力性氣胸、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染-12GuangdongGeneralHospitalSICU61兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第61頁(yè)LCOS評(píng)定體征：心率、脈壓差、膚色膚溫、中心體溫、毛細(xì)血管再充盈情況、肝臟大小尿量酸中毒混合靜脈血氧飽和度CVP、LAP連續(xù)心排、心臟B超-12GuangdongGeneralHospitalSICU62兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第62頁(yè)治療去除誘因調(diào)整前后負(fù)荷正性肌力藥品使用心肺輔助（ECMO、人工心臟）-12GuangdongGeneralHospitalSICU63兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第63頁(yè)右心衰及肺高壓成人與小兒心臟手術(shù)患者最顯著區(qū)分之一是：小兒術(shù)后常出現(xiàn)反應(yīng)性肺高壓，造成氧合情況惡化及右心衰竭，同時(shí)肺血管阻力升高及右心室功效受損危險(xiǎn)性顯著增高-12GuangdongGeneralHospitalSICU64兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第64頁(yè)右心功效衰竭原因右室發(fā)育不良長(zhǎng)久壓力負(fù)荷增高（肥厚性增生）心肌保護(hù)不良右室切口切斷右冠狀動(dòng)脈殘余肺動(dòng)脈狹窄/關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全肺動(dòng)脈高壓-12GuangdongGeneralHospitalSICU65兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第65頁(yè)右心衰常與肺高壓同時(shí)治療擴(kuò)容，CVP提升至15~18mmHg使用擴(kuò)肺血管正性肌力藥品：小劑量多巴胺/多巴酚丁胺米力農(nóng)異丙腎上腺素大齡兒童可用右室輔助裝置-12GuangdongGeneralHospitalSICU66兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第66頁(yè)解剖糾治防止嚴(yán)重瓣膜返流防止較大心室殘余分流保留心房水平分流PVR↑時(shí)右向左分流鎮(zhèn)靜、止痛、肌松芬太尼、舒芬太尼，萬(wàn)可松中度過(guò)分通氣PaCO230-35mmHg中度堿中毒PH7.45-7.55足夠吸入氧濃度高濃度吸入氧濃度67-12GuangdongGeneralHospitalSICU肺動(dòng)脈高壓治療策略兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第67頁(yè)正常肺容量小潮氣量，高呼吸頻率，適當(dāng)PEEP適宜紅細(xì)胞比容HCT35-45正性肌力藥品支持肺血管擴(kuò)張劑靜脈型、吸入型防止PVR↑原因防止和及時(shí)糾治肺不張、氣胸、胸腔積液，肺出血、肺實(shí)變等68-12GuangdongGeneralHospitalSICU肺動(dòng)脈高壓治療策略術(shù)后肺動(dòng)脈高壓治療關(guān)鍵之一是預(yù)防兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第68頁(yè)心肺交互作用是兒童心臟手術(shù)后有別于成人又一特征廣義心肺交互作用包含左右心血流動(dòng)力學(xué)改變經(jīng)過(guò)肺循環(huán)交互影響及胸肺內(nèi)壓力改變影響左右心功效體肺循環(huán)之間血流平衡-12GuangdongGeneralHospitalSICU69兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第69頁(yè)心肺交互作用表現(xiàn)為左心容量負(fù)荷過(guò)重、左心衰、二尖瓣返流→LAP↑→肺瘀血→PAP↑→右心功效下降連續(xù)肺動(dòng)脈高壓或肺高壓危象→右室后負(fù)荷增加、右室擴(kuò)充→室間隔左移→左室容積減小或左室流出道梗阻→低心排-12GuangdongGeneralHospitalSICU70兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第70頁(yè)正壓通氣時(shí)，過(guò)大/過(guò)小潮氣量可致肺血管阻力↑，加重右室后負(fù)荷高PEEP可增加胸腔及肺泡內(nèi)壓力，減輕左室前負(fù)荷,可治療急性左心衰肺水腫高PEEP對(duì)右心功效改進(jìn)及TCPC術(shù)后恢復(fù)不利-12GuangdongGeneralHospitalSICU71兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第71頁(yè)體循環(huán)依賴術(shù)后患兒（A-P分流、Norwood術(shù)后）細(xì)致地調(diào)整體-肺循環(huán)阻力，確保體-肺循環(huán)血流平衡是取得手術(shù)成功關(guān)鍵動(dòng)脈血氧飽和度維持于75~85%為適當(dāng)，過(guò)高提醒體-肺分流過(guò)多，可能出現(xiàn)低心排，宜采取增加肺血管阻力辦法-12GuangdongGeneralHospitalSICU72兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則第72頁(yè)-12GuangdongGeneral