壓瘡的治療和護理專家講座

二、壓瘡發(fā)生原因：1.壓力原因：當連續(xù)性垂直壓力超出毛細血管壓（正常16-32mmHg），組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死。壓瘡不但可由垂直壓力引發(fā)，而且也可由摩擦力和剪切力引發(fā)，通常是2或3種聯(lián)合作用引發(fā)。2.皮膚受潮或排泄物刺激3.營養(yǎng)情況。壓瘡的治療和護理專家講座第1頁4.年紀5.體溫升高。6.矯形器械使用不妥。7.肌體活動和感覺障礙。8.急性應(yīng)急原因。壓瘡的治療和護理專家講座第2頁三、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長久受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處，臥床不一樣，受壓點不一樣，好發(fā)部位亦不一樣。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部.側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、脅骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、足尖處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)。壓瘡的治療和護理專家講座第3頁四、高危患者：1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者，其自主活動能力喪失及感覺障礙，長久臥床造成身體局部組織長久受壓。2、老年患者：老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損傷性增加。3、肥胖患者：過重機體使承重部位壓力增加。4、水腫患者：水腫降低了皮膚抵抗力，并增加了對承重部位壓力。5、疼痛患者:為防止疼痛而處于強迫體位，機體活動降低。6、使用矯形器械患者：如石膏固定牽引及應(yīng)用夾板患者，翻身活動受限。7、大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕刺激。壓瘡的治療和護理專家講座第4頁五、診療：（一）Ⅰ期：瘀血紅潤期，此期為壓瘡早期。身體局部組織受壓血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，為可性改變?nèi)缂皶r去除病因，可阻止壓瘡深入發(fā)展。（二）Ⅱ期：炎性浸潤期，如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改進，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚脫落顯露潮濕，紅潤創(chuàng)面，患者有疼痛感。此期若及時解除受壓，改進血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，可預(yù)防壓瘡深入發(fā)展。壓瘡的治療和護理專家講座第5頁（三）Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐步擴大、破潰。真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。（四）IV期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周圍深部擴散，可深達骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴重者細菌入血液易引發(fā)膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。普通情況下，壓瘡發(fā)展是由淺到深，由輕到重過程，但一些特殊病例也可出現(xiàn)例外。如個別急性或危重患者，可于6-12小時內(nèi)快速出現(xiàn)潰瘍期壓瘡；肥胖患者可出現(xiàn)閉合性壓瘡，即表皮完整，但內(nèi)部組織也壞死。所以。護士應(yīng)認真觀察患者皮膚改變，防止貽誤情而造成嚴重后果。壓瘡的治療和護理專家講座第6頁依據(jù)傷口顏色

將壓瘡愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡的治療和護理專家講座第7頁（一）全身治療：主動治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。良好營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合主要條件，所以應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素攝入。對長久不愈合壓瘡，可靜脈滴注復(fù)方氨基酸溶液。低蛋白血癥患者可靜脈輸入血漿或人血白蛋白，提升血漿交替滲透壓，改進血液循環(huán)。不能進食者采取全胃腸外營養(yǎng)治療，確保每日營養(yǎng)物質(zhì)供給以滿足機體代謝需要。另外，遵醫(yī)囑給予抗感染治療，預(yù)防敗血癥發(fā)生。同時加強心理護理。（二）局部治療與護理：評定、測量兵統(tǒng)計壓床部位、大?。ㄩL、寬、深）、創(chuàng)面組織形態(tài)、滲出液、有沒有潛行或竇道、傷口邊緣及周圍皮膚情況等，對壓瘡發(fā)生發(fā)展進行動態(tài)監(jiān)測，依據(jù)壓瘡分期不一樣和傷口情況采取針對性治療和護理辦法。2壓瘡治療與護理壓瘡的治療和護理專家講座第8頁（1）淤血紅潤期：此期護理重點是去除病因，預(yù)防壓瘡繼續(xù)發(fā)展，除加強壓瘡預(yù)防辦法外，局部可使用半透膜敷料或水交體敷料加以保護。因為此時皮膚已破損，故不提倡局部皮膚按摩，預(yù)防造成深入傷害。（2）炎性浸潤期：此期護理重點是保護皮膚，預(yù)防感染，除繼續(xù)加強上述辦法以防止損傷繼續(xù)發(fā)展外，應(yīng)注意對出現(xiàn)水泡皮膚驚醒護理。未破小水泡應(yīng)精良降低摩摩擦，預(yù)防水泡破裂、感染，使其自行吸收；大水泡可在無菌操作下用為年均注射器抽出泡內(nèi)液體，無須剪去表皮，局部消毒后在用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體，需消毒創(chuàng)面及創(chuàng)周皮膚，并依據(jù)創(chuàng)面類型選擇適當傷口敷料。（3）淺度潰瘍期：此期護理重點為清潔傷口，去除壞死組織，處理傷口深出液，促進組織生長，并預(yù)防和控制感染。依據(jù)傷口類型選擇傷口清洗液。創(chuàng)面無感染時多采取對健康組織無刺激生理鹽水進行沖洗；創(chuàng)面有感染時，需依據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)及藥品敏感試驗結(jié)果選擇消毒液或抗菌液以到達抑菌或殺菌目標，從而控制感染和促進傷口愈合。如可選取1：5000呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面；對于潰瘍較深、引流不暢者，可用3%過氧化氫溶液沖洗，抑制厭氧菌生長。

壓瘡的治療和護理專家講座第9頁另外，為控制感染和增加局部營養(yǎng)供給，可與局部創(chuàng)面采取藥品治療，如碘伏、胰島素、堿性成纖維因子等，或采取含有清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌中草藥治療。壞死潰瘍期：此期除繼續(xù)加強淺度潰瘍期治療和護理辦法外，采取清創(chuàng)術(shù)去除焦痂和腐肉，處理傷口潛行和竇道以降低無效腔，并保護暴露骨骼、肌腱和肌肉。對深達骨面、保守治療不佳或九治不愈壓瘡可采取外科手術(shù)治療，如手術(shù)修刮引流、植皮修補缺損或皮瓣移植術(shù)等。護士需加強圍手術(shù)期護理，如術(shù)后體位減壓，親密觀察皮瓣血供情況和引流物性狀，加強皮膚護理，降低局部刺激等。壓瘡的治療和護理專家講座第10頁（一）壓瘡預(yù)防1、皮膚清潔衛(wèi)生、完整性好、無異味、無瘙癢。2、防范辦法落實到位（1）床單位清潔干燥平整（2）高危患者建立翻身卡，每2h翻身一次，有統(tǒng)計，統(tǒng)計體位與實際情況相符；翻身、變換體位時防止拖、拉、推等動作（3）患者處于各種臥位時應(yīng)采取軟枕或其它設(shè)施墊于骨突處（4）依據(jù)病情給與患者使用氣墊床（5）平臥需抬高床頭時，普通不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕。（6）長久臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功效位壓瘡的治療和護理專家講座第11頁健康教育：患者及家眷了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理辦法1、通知患者及家眷壓瘡發(fā)生、發(fā)展預(yù)防知識和護理辦法。2、指導患者自我護理，采取有效預(yù)防辦法（經(jīng)常改變體位、定時翻身、經(jīng)常自行檢驗皮膚情況及保持身體和床褥清潔衛(wèi)生等）3、指導患者合理膳食、進高熱量、高蛋白、高維生素飲食（1）營養(yǎng)指導：良好營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合主要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素攝入。對于營養(yǎng)不良以及長久臥床或病重者，應(yīng)給予充分營養(yǎng)，可補充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進食者在營養(yǎng)師指導下給予鼻飼，或采取支持療法。（2）保持正確體位：增加翻身次數(shù)，防止局部過分受壓。因疾病所采取被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。（3）防止局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整齊平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗潔凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。壓瘡的治療和護理專家講座第12頁（4）規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，防止擦傷皮膚。正確實施按摩；患者處于各種臥位時應(yīng)采取軟枕、水墊或其它設(shè)施墊于骨突處；平臥需抬高床頭時，普通不高于30°，半臥位時足底墊枕屈髖30°，并在髖窩下墊軟枕；長久臥床患者每日進行主動或被動全范圍關(guān)節(jié)活動，體位放置正確，舒適安全，肢體處于功效位；依據(jù)病情給與患者使用氣墊床。（5）遵醫(yī)囑實施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。（6）加強心理護理疏導，勉勵患者樹立信心，勤翻身。（7）向患者及家眷講解壓瘡各期進展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護理關(guān)鍵點，使之能重視和參加壓瘡早期各項護理，主動配合治療。壓瘡的治療和護理專家講座第13頁傷口局部評定1.傷口大小和深度2.傷口有沒有異味3.傷口有沒有結(jié)痂和壞死組織4.