醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座

“人類歷史就是其疾病歷史。”——瑞典病理學(xué)家福爾克·漢森

“我們?cè)谏眢w上治療病人，卻往往在經(jīng)濟(jì)上殺死他們?！?/p>

——南非醫(yī)生巴納德

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第1頁(yè)

醫(yī)療保障是“天下第一難事”

—包括系統(tǒng)多，相互關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜；

—供求關(guān)系難以測(cè)定

科學(xué)技術(shù)發(fā)展永無(wú)止境對(duì)生命和健康期望永無(wú)止境

老齡化社會(huì)使矛盾愈加凸顯醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第2頁(yè)醫(yī)療保障制度是社會(huì)保障制度主要組成部分，也是保障范圍最廣、運(yùn)行機(jī)制最復(fù)雜一個(gè)項(xiàng)目，它對(duì)國(guó)民健康以及經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展有著主要作用，是國(guó)家基本經(jīng)濟(jì)社會(huì)制度之一。一個(gè)國(guó)家或地域醫(yī)療保障制度模式受社會(huì)政治制度、經(jīng)濟(jì)水平、宗教信仰、文化傳統(tǒng)、風(fēng)俗習(xí)慣、歷史條件、衛(wèi)生服務(wù)組織及其現(xiàn)實(shí)狀況很多原因影響。發(fā)展改變中醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第3頁(yè)4醫(yī)療保障制度形成和發(fā)展傳統(tǒng)醫(yī)療制度

醫(yī)療互助和自愿醫(yī)療保險(xiǎn)興起政府參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第4頁(yè)第一節(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)概述

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第5頁(yè)一、醫(yī)療保險(xiǎn)概念醫(yī)療保險(xiǎn)(medicalinsurance)是將各種渠道籌集經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來(lái)形成基金（醫(yī)療保險(xiǎn)基金），用于賠償個(gè)人(被保險(xiǎn)人)因病或其它損傷所造成經(jīng)濟(jì)損失一個(gè)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第6頁(yè)二、醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)保障對(duì)象廣泛性賠償形式特殊性運(yùn)行機(jī)制復(fù)雜性保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)難控制性醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第7頁(yè)三、醫(yī)療保障制度發(fā)展趨勢(shì)費(fèi)用控制機(jī)制數(shù)量性結(jié)構(gòu)性限制性誘導(dǎo)性償付機(jī)制發(fā)展趨勢(shì)支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)、支付體制醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革趨勢(shì)獨(dú)立國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第8頁(yè)籌資方法上，引進(jìn)統(tǒng)籌醫(yī)療模式管理機(jī)制上，第三方付款者飾演“患者代理人”角色醫(yī)院被推向市場(chǎng)，經(jīng)營(yíng)權(quán)適當(dāng)放開(kāi)，衛(wèi)生服務(wù)提供者享受更大獨(dú)立性，含有良好激勵(lì)作用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第9頁(yè)第二節(jié)

醫(yī)療保障制度基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第10頁(yè)按籌資方式按賠償方式自費(fèi)醫(yī)療模式強(qiáng)制公共保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式賠款式協(xié)議式集成式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)模式集成式協(xié)議式集成式協(xié)議式賠款式圖15-1世界銀行和世界衛(wèi)生組織衛(wèi)生保健制度分類法醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第11頁(yè)12

國(guó)家（或政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式又稱為國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)制度，是一個(gè)福利型醫(yī)療保障模式。政府直接舉行醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)，經(jīng)過(guò)稅收形式籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金，采取預(yù)算撥款給公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形式，向本國(guó)居民提供無(wú)償（或低收費(fèi)）醫(yī)療服務(wù)。一、國(guó)家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第12頁(yè)131、主要特征：（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金絕大部分起源于稅收（2）政府責(zé)任重大：政府衛(wèi)生部門(mén)直接參加醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)（撥款給國(guó)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)過(guò)協(xié)議購(gòu)置民辦機(jī)構(gòu)或私人醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)），醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)含有國(guó)家壟斷性。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第13頁(yè)14（3）醫(yī)療服務(wù)覆蓋全體公民，醫(yī)療服務(wù)基本為無(wú)償或低收費(fèi)服務(wù)，表達(dá)社會(huì)分配公平性和福利性。（4）衛(wèi)生資源配置含有較強(qiáng)計(jì)劃性：醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格幾乎不利用市場(chǎng)機(jī)制調(diào)整作用，醫(yī)療需求往往受到一定程度限制。實(shí)施這類模式國(guó)家有：英國(guó)、加拿大、澳大利亞、北歐國(guó)家、前蘇聯(lián)、東歐國(guó)家等。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第14頁(yè)152、英國(guó)模式衛(wèi)生主管部門(mén)政府病人醫(yī)生醫(yī)院稅收財(cái)政稅收衛(wèi)生撥款

國(guó)有化窮人干預(yù)，價(jià)格

0

工資投資和維護(hù)消費(fèi)服務(wù)

消費(fèi)者（全民）提供者（1）基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第15頁(yè)16國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系英國(guó)全民醫(yī)療保健全體公民政府稅收實(shí)施政府統(tǒng)一管理。衛(wèi)生部是英國(guó)醫(yī)療制度最高權(quán)力機(jī)構(gòu)，下設(shè)地域和地段衛(wèi)生局，共三級(jí)。無(wú)償門(mén)診醫(yī)療、住院醫(yī)療和藥品，但要自付掛號(hào)費(fèi)。醫(yī)療服務(wù)分中央、地域和地段初級(jí)三級(jí)組織。初級(jí)也稱家庭或通科醫(yī)生服務(wù)。全國(guó)每個(gè)通科醫(yī)生平均注冊(cè)居民數(shù)為2200人。另外，還有私人醫(yī)院（主要由私人保險(xiǎn)支付其醫(yī)療費(fèi)用）。私人醫(yī)療保險(xiǎn)自愿購(gòu)置者。(占總?cè)丝?0%)當(dāng)前，已經(jīng)有30多家私人保險(xiǎn)企業(yè)，提供保險(xiǎn)項(xiàng)目多達(dá)200余種，主要分為三類：普通型；危急病型和永久或長(zhǎng)久型。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第16頁(yè)17（2）評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：管理程序方便，費(fèi)用控制很好（1979年以來(lái)，衛(wèi)生支出占國(guó)民生產(chǎn)總值一直維持在6%左右）。公平性，無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，計(jì)劃配置資源；問(wèn)題：服務(wù)低效率，過(guò)分需求，經(jīng)費(fèi)不足。難而不貴醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第17頁(yè)18二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，即由國(guó)家經(jīng)過(guò)立法形式強(qiáng)制實(shí)施一個(gè)醫(yī)療保障制度，所以這類社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)又稱“法定醫(yī)療保險(xiǎn)”。醫(yī)療保險(xiǎn)基金主要起源于雇主和雇員，政府酌情給予補(bǔ)助。當(dāng)參保勞動(dòng)者及其家眷因患病、受傷或生育而需要醫(yī)治時(shí)，由社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)和物質(zhì)幫助。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第18頁(yè)（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式1、主要特征：（1）強(qiáng)制性：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度籌資方式大多經(jīng)過(guò)法律法規(guī)限定在一定收入水平范圍內(nèi)居民按要求數(shù)額或百分比繳納保險(xiǎn)費(fèi)（也有納稅方式）。（2）資金統(tǒng)籌，互助共濟(jì)，現(xiàn)收現(xiàn)付，屬于個(gè)人收入再分配，表達(dá)社會(huì)公平。（3）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理基本標(biāo)準(zhǔn)是“以支定收，以收定支，收支平衡”醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第19頁(yè)（4）依據(jù)不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)，保障基本醫(yī)療服務(wù)。（5）醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)方式：無(wú)償或先付后報(bào)銷。（6）醫(yī)療費(fèi)用賠償方式：對(duì)病人；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者實(shí)施這類形式國(guó)家有：德國(guó)、歐共體國(guó)家、日本、韓國(guó)等。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第20頁(yè)

2.德國(guó)模式醫(yī)療保險(xiǎn)組織(區(qū)域、行業(yè))代表委員會(huì)消費(fèi)者醫(yī)生醫(yī)院管理協(xié)議、直接賠償

服務(wù)雇主、雇員

自付部分費(fèi)用提供者（1）基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第21頁(yè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)前享受人數(shù)德國(guó)法定醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)7200萬(wàn)人540萬(wàn)人月稅前收入低于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（1998年西部是6300馬克，東部是5250馬克）雇員、無(wú)固定收入雇員配偶和兒女、退休人員、失業(yè)者、自雇人員、義務(wù)兵、大學(xué)生和就業(yè)前實(shí)習(xí)生。主要起源雇主和雇員，政府不撥款。全國(guó)沒(méi)有統(tǒng)一保費(fèi)率(平均為13.5%),雇主和雇員各二分之一。繳費(fèi)基數(shù)有上下限。（西部620-6375馬克/月；東部520-5250馬克/月）實(shí)施分散管理，繳費(fèi)率由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行確定。勉勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按地域、職業(yè)和行業(yè)共分8類：地方、企業(yè)、手工業(yè)、農(nóng)業(yè)、職員、工人、海員、聯(lián)邦曠工保險(xiǎn)局投保人自由選擇保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)提供方簽署協(xié)議，并支付醫(yī)療費(fèi)用。普通情況下，被保險(xiǎn)人無(wú)需支付費(fèi)用，即所謂“實(shí)物標(biāo)準(zhǔn)”醫(yī)生分住院和診所醫(yī)生；診所治療和住院治療分開(kāi)。病人首先到診所就診，醫(yī)院不直接接收門(mén)診，接收由診所轉(zhuǎn)來(lái)病人主要是公共服務(wù)行業(yè)中享受政府醫(yī)療補(bǔ)助就業(yè)者。(公務(wù)員、法官、軍人、自由職業(yè)者、以及稅前收入高于法定義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)雇員)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第22頁(yè)（2）評(píng)價(jià)問(wèn)題：醫(yī)療消費(fèi)不合理：預(yù)防服務(wù)重視不夠；醫(yī)療費(fèi)用增加過(guò)快。不難但有點(diǎn)貴醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第23頁(yè)24三、商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)同法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)應(yīng)，它按市場(chǎng)法則自由經(jīng)營(yíng)，醫(yī)療保險(xiǎn)作為一個(gè)商品在市場(chǎng)上自愿買賣，故也稱自愿保險(xiǎn)。醫(yī)療保障服務(wù)供給、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等經(jīng)過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和市場(chǎng)調(diào)整來(lái)決定，政府不干預(yù)或極少干預(yù)，在管理體制上屬于市場(chǎng)體制型。賣方是指盈利或非盈利私人或民間團(tuán)體保險(xiǎn)企業(yè)；買方既可是企業(yè)、民間團(tuán)體，也能夠是政府或個(gè)人。其代表性國(guó)家有美國(guó)、菲律賓等。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第24頁(yè)251、主要特征：（1）非強(qiáng)制性：社會(huì)人群經(jīng)過(guò)自愿入保，共同分擔(dān)意外事故造成經(jīng)濟(jì)損失；（2）由保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人簽署協(xié)議，締結(jié)契約關(guān)系，雙方推行權(quán)利與義務(wù)；醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第25頁(yè)26（3）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)大多數(shù)以盈利為目標(biāo)，但也一少許非盈利性保險(xiǎn)組織（如美國(guó)藍(lán)盾、藍(lán)十字）（4）商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)特點(diǎn)是自由、靈活、多樣化，依據(jù)社會(huì)不一樣需要產(chǎn)生不一樣險(xiǎn)種開(kāi)展業(yè)務(wù)，其供求關(guān)系由市場(chǎng)調(diào)整，適應(yīng)社會(huì)多層次需求。（5）醫(yī)療消費(fèi)者自由選購(gòu)迫使保險(xiǎn)組織在價(jià)格上開(kāi)展競(jìng)爭(zhēng)，提供價(jià)廉質(zhì)優(yōu)醫(yī)療服務(wù)，也迫使服務(wù)提供者（醫(yī)院、醫(yī)生）降低醫(yī)療服務(wù)成本從而控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第26頁(yè)272、美國(guó)模式民間保險(xiǎn)組織聯(lián)邦政府雇員或投保人醫(yī)生醫(yī)院雇主減稅支持

第三方保險(xiǎn)金扣工資

直接交保險(xiǎn)金按服務(wù)賠償

限額消費(fèi)按成本賠償

消費(fèi)

服務(wù)

消費(fèi)者

支付部分費(fèi)用

提供者

閥門(mén)（1）基本模式醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第27頁(yè)28國(guó)家參保范圍籌資管理體制醫(yī)療待遇當(dāng)前享受人數(shù)美國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（當(dāng)前有1800家）非營(yíng)利性

營(yíng)利性

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)療照料制度醫(yī)療救助制度無(wú)償醫(yī)療制度醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保者主要起源于參加者繳納保費(fèi)民間保險(xiǎn)企業(yè)[如1930年創(chuàng)建藍(lán)盾（門(mén)診）和藍(lán)十字（住院），免繳2%保險(xiǎn)稅]普通情況下，投保人不再自付醫(yī)療費(fèi)用10700萬(wàn)人參保者參加者繳納保費(fèi)私人保險(xiǎn)企業(yè)“共同保險(xiǎn)”5400萬(wàn)人1965年實(shí)施《老年醫(yī)療保險(xiǎn)法》要求對(duì)象是65歲以上老人主要來(lái)自雇主和雇員繳納社會(huì)保險(xiǎn)稅中1.45%衛(wèi)生與人類服務(wù)部社會(huì)保障署直接管理住院和住療養(yǎng)院以及接收專職護(hù)士服務(wù)康復(fù)費(fèi)用；社保基金支付80%3800萬(wàn)人《安全法》要求對(duì)低收入、失業(yè)和殘疾人群等所得稅；聯(lián)邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同負(fù)擔(dān)政府程度不等、部分無(wú)償3700萬(wàn)人主要對(duì)象是印第安人和阿拉斯加州少數(shù)民族。政府衛(wèi)生與人類服務(wù)部印第安人衛(wèi)生服務(wù)辦公室領(lǐng)導(dǎo)無(wú)償約100萬(wàn)人醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第28頁(yè)293、評(píng)價(jià)社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用失控是商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)突出弊病。存在較嚴(yán)重不公平現(xiàn)象。貴而不難醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第29頁(yè)30四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)經(jīng)過(guò)立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員名義建立保健儲(chǔ)蓄賬戶（即個(gè)人賬戶），用于支付個(gè)人及家庭組員醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這種類型國(guó)家是新加坡、馬來(lái)西亞、印度尼西亞等發(fā)展中國(guó)家。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第30頁(yè)311、特點(diǎn)：（1）籌集醫(yī)療基金，既不是強(qiáng)制性地納稅，也不是強(qiáng)制性地繳納保險(xiǎn)費(fèi)或自愿購(gòu)置醫(yī)療保險(xiǎn)，而是依據(jù)法律要求，強(qiáng)制性地儲(chǔ)蓄醫(yī)療基金。（2）儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)是以家庭為單位“縱向”籌資，貯存一定數(shù)額基金，延續(xù)使用，緩解疾病風(fēng)險(xiǎn)。（3）以儲(chǔ)蓄為基礎(chǔ)醫(yī)療保險(xiǎn)模式有利于提升個(gè)人責(zé)任感，激勵(lì)人們審慎地利用醫(yī)療服務(wù)，盡可能地降低浪費(fèi)。（4）基本上能處理本代人醫(yī)療保健問(wèn)題。（社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都難以處理青年人與老年人之間在費(fèi)用負(fù)擔(dān)上“代溝”。）醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第31頁(yè)322、新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃介紹：

1983年7月新加坡開(kāi)始實(shí)施全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃。其基本目標(biāo)是：保障新加坡人基本住院醫(yī)療需求。特點(diǎn)是強(qiáng)制性，獨(dú)立性，其待遇實(shí)施保住院不保門(mén)診，保大病不保小病。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第32頁(yè)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)體系參保范圍籌資管理體制基金使用醫(yī)療服務(wù)體系新加坡保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃醫(yī)保雙全計(jì)劃保健儲(chǔ)蓄基金雇員雇主工資6-8%；雇員和雇主各二分之一。賬戶有最高和最低限額。個(gè)人醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶歸個(gè)人全部，計(jì)息，能夠繼承。支付本人及家庭組員住院和部分昂貴門(mén)診檢驗(yàn)及治療費(fèi)用雇員雇主從參加者賬戶中提取少許費(fèi)用。依據(jù)年紀(jì)不一樣而不一樣，每個(gè)月保費(fèi)從1-11新元不等。中央公積金局負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌使用。重病住院醫(yī)療費(fèi)用，支付扣除保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃后80%。無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用窮人政府設(shè)置救助基金保健基金委員會(huì)窮人向基金委員會(huì)申請(qǐng)分綜合診所和醫(yī)院兩級(jí)。診所經(jīng)費(fèi)主要來(lái)自政府補(bǔ)助，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防保健并負(fù)責(zé)向醫(yī)院介紹病人。醫(yī)院對(duì)由綜合診所轉(zhuǎn)來(lái)病人提供服務(wù)。工作人員是政府雇員，拿固定薪水。病人能夠自由選擇醫(yī)院。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第33頁(yè)34（1）全民保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃籌資：籌資百分比：依據(jù)年紀(jì)不一樣，每一名雇員繳納率為本人每個(gè)月薪金6%—8%。

小于35歲，繳納率為6%；

35—44歲，繳納率為7%；

45歲及以上，繳納率為8%。保健儲(chǔ)蓄存款按要求能夠減稅，并可取得一定利息。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第34頁(yè)35最高限額：

35歲以下雇員每個(gè)月最高繳納限額360元，

35至44之間限額為420元，

45歲及以上最高繳納限額480元。個(gè)人保健戶口存款要求最高限額為19，000元，超出部分轉(zhuǎn)入公積金普通帳戶。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第35頁(yè)36最低限額：

在儲(chǔ)蓄雇員年紀(jì)達(dá)55歲時(shí)，需要保留14，000元或在保健儲(chǔ)蓄戶口實(shí)際存款，以數(shù)目較小者為準(zhǔn)，不能提清保健儲(chǔ)蓄全部存款。

只要不退休或55歲以后繼續(xù)工作，就要繼續(xù)繳納保健儲(chǔ)蓄，方便退休后更有能力支付醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第36頁(yè)37（2）保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃待遇保健儲(chǔ)蓄存款能夠用于自己、配偶、兒女、父母或祖父母（他們必須是新加坡公民或永久性居民）支付住院費(fèi)用，但必須是在政府或取得同意醫(yī)院住院才能動(dòng)用?？捎糜谥Ц恫》抠M(fèi)，醫(yī)生查房費(fèi)，外科手術(shù)費(fèi)，住院治療、檢驗(yàn)、藥品等費(fèi)用。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第37頁(yè)38

保健儲(chǔ)蓄在門(mén)診方面?？捎糜谥Ц兑腋我呙缱⑸洹⑷斯な茉惺中g(shù)、腎透析、放射治療、化療及愛(ài)滋病治療費(fèi)用使用時(shí)也都有一定限額。

尤其指出是，新加坡對(duì)個(gè)人保健儲(chǔ)蓄使用是有限制，不能隨意使用或提取過(guò)多。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第38頁(yè)儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式優(yōu)點(diǎn)強(qiáng)調(diào)個(gè)人責(zé)任，有利于費(fèi)用控制；防止了醫(yī)療費(fèi)用代際轉(zhuǎn)移問(wèn)題；管理效率較高。儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式缺點(diǎn)過(guò)分強(qiáng)調(diào)效率，忽略公平性缺乏共濟(jì)性，負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第39頁(yè)第三節(jié)我國(guó)醫(yī)療保障體系

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第40頁(yè)我國(guó)醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費(fèi)醫(yī)療無(wú)償醫(yī)療集資醫(yī)療（農(nóng)村合作醫(yī)療）公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第41頁(yè)中國(guó)“三縱三橫”醫(yī)療保障體系補(bǔ)充層個(gè)人、組織、社會(huì)

商業(yè)健康保險(xiǎn)社會(huì)慈善捐助主干層個(gè)人、組織、政府城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療托底層政府城鎮(zhèn)醫(yī)療救助農(nóng)村醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第42頁(yè)一、城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)1998年12月，國(guó)務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》，明確要求在全國(guó)范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第43頁(yè)（一）參保范圍

基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋城鎮(zhèn)全部用人單位和職員

（二）資金籌集基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職員個(gè)人雙方共同繳納。全國(guó)城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率控制在工資總額6%左右，個(gè)人繳費(fèi)百分比普通為本人工資2%。各統(tǒng)籌地域可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際作適當(dāng)調(diào)整。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第44頁(yè)（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施社會(huì)化管理。普通由勞動(dòng)保障行政部門(mén)制訂醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同時(shí)建立獨(dú)立于企業(yè)事業(yè)單位之外、政府主管醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以及對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)督管理。基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用管理實(shí)施社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合管理模式。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第45頁(yè)二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（一）參保范圍

不屬于城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍中小學(xué)階段學(xué)生（包含職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時(shí)，符合條件靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動(dòng)就業(yè)人員能夠選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第46頁(yè)（二）資金籌集

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于自愿參加，保險(xiǎn)費(fèi)以家庭交費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)在年試點(diǎn)初，每年不低于人均40元，并逐年增加。（三）保障范圍城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出。有條件地域能夠逐步試行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。年全國(guó)開(kāi)始普遍開(kāi)展此項(xiàng)工作。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第47頁(yè)三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第48頁(yè)（一）參保范圍

新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋對(duì)象為全部農(nóng)村居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職員(不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員)是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級(jí)人民政府確定。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第49頁(yè)（二）資金籌集新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合籌資機(jī)制。（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度普通采取以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，縣級(jí)設(shè)置農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第50頁(yè)四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由單位、企業(yè)或特定人群，依據(jù)自己經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上自愿參加各種輔助性醫(yī)療保險(xiǎn)，是對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)充。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第51頁(yè)（一）覆蓋范圍補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本是一個(gè)自愿保險(xiǎn)，不帶強(qiáng)制性。普通要求參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)前提條件是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍主要是：超出個(gè)人賬戶支付額度部分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以下醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策個(gè)人需要負(fù)擔(dān)部分。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第52頁(yè)

（二）資金籌集以單位和個(gè)人籌集為主。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資當(dāng)前沒(méi)有統(tǒng)一要求，但國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度決定》提出了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平參考意見(jiàn)，即企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4%以內(nèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第53頁(yè)（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)管理管理形式含有多樣性，主要管理形式包含：（1）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)承接；（2）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨(dú)承接；（3）商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)和單位聯(lián)合承接；（4）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)聯(lián)合承接。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第54頁(yè)五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)涵商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)創(chuàng)辦，以營(yíng)利為目標(biāo)，參保人員自愿參加一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第55頁(yè)（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)主要形式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)形式依據(jù)其運(yùn)作模式，能夠分為與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作承保“共同保險(xiǎn)模式”、“再保險(xiǎn)模式”和商業(yè)化經(jīng)營(yíng)“直接（獨(dú)立）保險(xiǎn)模式”。依據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供賠償形式，能夠?qū)⑸虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為疾病型、津貼型和費(fèi)用型三類。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第56頁(yè)六、社會(huì)醫(yī)療救助（一）社會(huì)醫(yī)療救助內(nèi)涵社會(huì)醫(yī)療救助是在政府支持下，依靠社會(huì)力量建立針對(duì)特殊困難群體醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施補(bǔ)助制度，是多層次醫(yī)療保障體系中主要組成部分。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第57頁(yè)（二）社會(huì)醫(yī)療救助對(duì)象和形式依據(jù)建立社會(huì)醫(yī)療救助制度目標(biāo)，救助對(duì)象包含無(wú)固定收入、無(wú)生活依靠、無(wú)基本醫(yī)療保險(xiǎn)老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下貧困者。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第58頁(yè)社會(huì)醫(yī)療救助形式主要有四種：資助救助對(duì)象參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；提供社會(huì)醫(yī)療救助金，給救助對(duì)象以經(jīng)濟(jì)賠償；給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免救助對(duì)象部分醫(yī)療費(fèi)；由社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)舉行專門(mén)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，無(wú)償為救助對(duì)象提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第59頁(yè)現(xiàn)行醫(yī)療保障體系存在主要問(wèn)題■保障水平較低■制度建設(shè)缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)■“三改并舉”協(xié)同機(jī)制有待完善■政府對(duì)醫(yī)療保障投入不足■經(jīng)辦管理能力微弱醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第60頁(yè)中國(guó)醫(yī)療保障制度目標(biāo)■經(jīng)過(guò)完善城鎮(zhèn)職員基本醫(yī)療保險(xiǎn)，建立以大病統(tǒng)籌為主城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，加緊推進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，建立健全基本醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民人人都有基本醫(yī)療保障制度安排目標(biāo)；■經(jīng)過(guò)不停擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面，加強(qiáng)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助制度建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健全醫(yī)療保障體系中作用，逐步形成層次清楚、結(jié)構(gòu)合理、功效互補(bǔ)、管理銜接較為健全多層次醫(yī)療保障體系，努力滿足人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第61頁(yè)醫(yī)療保障實(shí)施步驟“三步走”：第一步(“十一五”期間)：重點(diǎn)處理“從無(wú)到有”◆對(duì)全部國(guó)民醫(yī)療保障做出制度安排◆同時(shí)著力處理歷史遺留問(wèn)題◆覆蓋率90%以上醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第62頁(yè)醫(yī)療保障實(shí)施步驟“三步走”：第二步（“十二五”期間）◆做好各項(xiàng)制度統(tǒng)籌協(xié)調(diào)◆擴(kuò)大基本醫(yī)療保障覆蓋面◆實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間）◆完善制度體系◆扎實(shí)運(yùn)行基礎(chǔ)◆逐步提升保障水平醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第63頁(yè)當(dāng)前醫(yī)療保障實(shí)施重點(diǎn)◆完善現(xiàn)行各項(xiàng)醫(yī)療保障制度，擴(kuò)大覆蓋面◆加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療保障投入，提升保障水平◆統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)療保障體系建設(shè)，促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展◆強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)調(diào)控和制約，建立有效監(jiān)管機(jī)制醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第64頁(yè)第四節(jié)醫(yī)療費(fèi)用控制辦法醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第65頁(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制辦法醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制辦法控制醫(yī)療服務(wù)供方控制醫(yī)療服務(wù)需方第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)管理方）管理改變費(fèi)用支付方式費(fèi)用分擔(dān)起付線共付百分比封頂線醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第66頁(yè)一、控制醫(yī)療服務(wù)供方辦法（一）按病種給付方式按病種給付方式，又稱疾病診療相關(guān)組（diagnosisrelativegroups，DRGs）定額預(yù)付制，是依據(jù)疾病分類方法，將住院疾病按診療分為若干組，每組又依據(jù)疾病輕重程度及有沒(méi)有合并癥、并發(fā)癥分為幾級(jí)，對(duì)每一組不一樣級(jí)別病種分別制訂不一樣定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第67頁(yè)DRGs是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)支付醫(yī)院費(fèi)用方法。其有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費(fèi)用，降低誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用支出。并能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不停提升診療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第68頁(yè)（二）總額預(yù)付制總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（globalbudget），是由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，依據(jù)醫(yī)院實(shí)際確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總預(yù)算額。

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第69頁(yè)使用此方法還有利于促使醫(yī)院主動(dòng)主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用、降低服務(wù)成本，提升資源利用率，有利于衛(wèi)生資源合理配置。醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座第70頁(yè)（三）按人頭預(yù)付方式按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月、季、年或其它要求時(shí)間，依據(jù)醫(yī)生服務(wù)參保人數(shù)和每個(gè)人支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費(fèi)用付費(fèi)方式。

醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用控制專家講座