頭痛面部疾病及疼痛

第一節(jié)概述一、頭痛流行病學(xué)及研究歷史二、頭痛發(fā)生機制三、頭痛分類

頭痛面部疾病及疼痛第1頁一、頭痛流行病學(xué)及研究歷史疾病或癥狀我國男性90％、女性95％美國女性78％、男性68％成人、小兒頭痛原發(fā)性繼發(fā)性功效障礙無結(jié)構(gòu)損害功效障礙局部器質(zhì)性損害疾病癥狀頭痛面部疾病及疼痛第2頁二、頭痛發(fā)生機制1．血管學(xué)理論偏頭痛病人頭痛發(fā)作前顱內(nèi)動脈收縮，產(chǎn)生皮層缺血，造成視覺障礙等先兆癥狀，隨之，頸外動脈系統(tǒng)擴張，產(chǎn)生頭痛發(fā)作血管活性多肽可加重頭痛2．神經(jīng)學(xué)理論大腦本身功效障礙發(fā)作時有血管擴張改變炎癥和化學(xué)性因子作用于C纖維使疼痛感受區(qū)域擴大非疼痛傷害性神經(jīng)元轉(zhuǎn)變?yōu)閭π陨窠?jīng)元頭痛面部疾病及疼痛第3頁三、頭痛分類

頭痛面部疾病及疼痛第4頁四、頭痛診療程序詳細問詢病史和體檢有沒有值得警覺發(fā)覺考慮原發(fā)性疼痛推敲有沒有不經(jīng)典之處明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢驗判斷有沒有引發(fā)繼發(fā)性頭痛疾病明確繼發(fā)性頭痛類型頭痛面部疾病及疼痛第5頁第二節(jié)偏頭痛(migraine)一、概述：原發(fā)性頭痛疾病發(fā)病率15％女性多于男性發(fā)作性、各種癥狀共存限于一側(cè)頭部二、病因及病理生理

1．血管及神經(jīng)功效異常

2．大腦功效障礙

3．遺傳原因頭痛面部疾病及疼痛第6頁二、臨床特點發(fā)作性，間歇期無癥狀單側(cè)，也有兩側(cè)額部、顳部及枕部，也可頸部、肩部多搏動性猛烈疼痛，可連續(xù)性鈍痛有先兆癥狀偏頭痛：

視野缺損、閃爍暗點、軀體感覺減退、乏力、眼肌麻痹、面癱、眩暈、出汗、惡心嘔吐、心率增快等頭痛面部疾病及疼痛第7頁三、診療標(biāo)準(zhǔn)：無先兆偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)Ａ、最少有５次發(fā)作符合Ｂ－Ｄ項標(biāo)準(zhǔn)Ｂ、頭痛發(fā)作連續(xù)時間為４－７２小時（指未經(jīng)治療或治療無效者）Ｃ、頭痛最少含有以下特點中兩項１、單側(cè)性２、搏動性３、中度或重度疼痛４、頭痛因爬樓梯或其它類似日常體力活動而加重Ｄ頭痛期間最少含有以下中一項１、惡心和（或）嘔吐２、畏光和怕聲Ｅ、不能歸因于其它疾病頭痛面部疾病及疼痛第8頁

先兆偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)Ａ、最少有兩次符合Ｂ－Ｄ項標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作Ｂ、先兆最少有以下各項一個表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀１、完全可逆轉(zhuǎn)視覺癥狀，包含陽性癥狀（如閃爍光、點、線）及／或陰性癥狀（如視覺喪失）２、完全可逆感覺癥狀，包含陽性癥狀（如針刺感）及／或陰性癥狀（如麻木感）３、完全可逆功效障礙Ｃ、頭痛最少含有以下特點中兩項１、同向視覺癥狀及／或單側(cè)感覺癥狀２、最少一個先兆癥狀逐步發(fā)展過程≥５分鐘，和（或）不一樣先兆癥狀接連發(fā)生，其過程≥５分鐘３、每個癥狀連續(xù)５－６０分鐘Ｄ、在先兆癥狀同時或在先兆癥狀發(fā)生后６０分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛，頭痛符合無先兆偏頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)Ｂ－Ｄ項Ｅ、不能歸因于其它疾病頭痛面部疾病及疼痛第9頁四、判別診療擔(dān)心型頭痛頸動脈痛顳動脈炎頭痛面部疾病及疼痛第10頁

五、治療

頭痛面部疾病及疼痛第11頁(一)普通治療１、防止疲勞、精神擔(dān)心、平靜、休息２、防止聲光刺激３、節(jié)制飲食，不吃刺激性食物４、戒煙戒酒頭痛面部疾病及疼痛第12頁(二)藥品治療頭痛面部疾病及疼痛第13頁(三)神經(jīng)阻滯療法

星狀神經(jīng)阻滯2．眶上神經(jīng)和枕大小神經(jīng)聯(lián)合阻滯3．顳淺動脈旁痛點阻滯頭痛面部疾病及疼痛第14頁星狀神經(jīng)節(jié)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第15頁枕大小神經(jīng)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第16頁第三節(jié)擔(dān)心型頭痛

(Tension-typeheadache)頸部和頭面部肌肉連續(xù)性收縮頭部壓迫感、沉重感或緊箍感頭痛面部疾病及疼痛第17頁

一、病因與病理生理(一)肌肉原因骨骼肌連續(xù)性收縮，壓迫肌肉內(nèi)小動脈，肌肉繼發(fā)性缺血，致痛物質(zhì)產(chǎn)生增多(二)血管原因擔(dān)心型頭痛發(fā)作時，因為肌肉收縮，壓迫了肌肉小動脈，小動脈收縮，造成肌肉缺血和疼痛(三)精神原因顯著焦慮74％有顯著情緒擔(dān)心35％表現(xiàn)為憂郁部分病人還有疑病癥、憂郁癥及癔病頭痛面部疾病及疼痛第18頁二、臨床特點好發(fā)于青年人女性＞男性兩側(cè)顳部鈍痛和束帶樣緊箍感，可同時出現(xiàn)枕部、頂部和全頭痛連續(xù)性，但疼痛程度可有改變頭痛面部疾病及疼痛第19頁三、診療發(fā)作性擔(dān)心型頭痛慢性擔(dān)心型頭痛頭痛面部疾病及疼痛第20頁發(fā)作性擔(dān)心型頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)Ａ、頭痛發(fā)作最少有１０次符合下述Ｂ～Ｄ標(biāo)準(zhǔn)偶發(fā)性擔(dān)心型頭痛：平均每個月頭痛發(fā)作不到１天（每年＜１２天）頻發(fā)型擔(dān)心型頭痛：最少３個月每個月頭痛發(fā)作１～１４天（每年≥１２天）Ｂ、頭痛連續(xù)３０分鐘～７天Ｃ、最少有以下兩項疼痛特點１、壓迫或緊箍感（非搏動性）２、有中度抑郁。但不影響生活質(zhì)量３、雙側(cè)性４、不因爬樓梯或日常生活而加重疼痛Ｄ、含有以下兩項１、無惡心或嘔吐２、不存在畏光和聲響恐怖，或僅有一項Ｅ、不歸因于其它疾患頭痛面部疾病及疼痛第21頁慢性擔(dān)心型頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)Ａ、頭痛平均每個月為１５日以上，連續(xù)３個月以上（１８０日／年），且符合下述Ｂ～Ｄ各項標(biāo)準(zhǔn)Ｂ、頭痛可能連續(xù)數(shù)小時Ｃ、最少符合以下疼痛特點中兩項１、疼痛位于兩側(cè)２、疼痛性質(zhì)為壓迫性或緊箍性３、疼痛程度為輕度或中度４、疼痛不因爬樓梯或日常生活而加重疼痛Ｄ、含有以下兩項１、僅有以下癥狀之一：惡心、畏光、怕聲２、無嘔吐Ｅ、不歸因于其它疾患頭痛面部疾病及疼痛第22頁四、治療頭痛面部疾病及疼痛第23頁第四節(jié)叢集性頭痛(clusterheadache)及其它三叉神經(jīng)自主神經(jīng)性頭痛

常固定于頭部一側(cè)局限于眼后方發(fā)作時呈爆炸樣痛

頭痛面部疾病及疼痛第24頁臨床特點：頭痛呈密集性、間歇性大多數(shù)為單側(cè)，少數(shù)下一個叢集期頭痛轉(zhuǎn)移到另一側(cè)猛烈頭痛，燒灼樣、刀割樣或針刺樣銳痛煩躁、坐臥個安，疼痛難以忍受連續(xù)時間短，最猛烈時間為10～15分鐘，但可維持?jǐn)?shù)小時(15～180分鐘)伴顯著自主神經(jīng)癥狀而無胃腸道癥狀頭痛面部疾病及疼痛第25頁叢集性頭痛診療標(biāo)準(zhǔn)

Ａ、最少有５次符合ＢＤ標(biāo)準(zhǔn)頭痛發(fā)作Ｂ、猛烈單側(cè)眼眶、眶上和（或）顳部疼痛，未經(jīng)治療連續(xù)１５－１８０分鐘Ｃ、頭痛伴有疼痛側(cè)最少以下一項體征同側(cè)結(jié)膜充血和（或）流淚同側(cè)鼻塞和（或）流涕同側(cè)眼瞼水腫同側(cè)前額和面部出汗同側(cè)瞳孔縮小及／或眼瞼下垂躁動或不安寧Ｄ、發(fā)作頻率：從每隔１天１次到天天８次頭痛面部疾病及疼痛第26頁叢集性頭痛治療(一)氧氣療法(二)藥品治療舒馬曲坦碳酸鋰美西麥角維拉帕米尼莫地平苯噻啶，丙戊酸鈉、NSAIDs(三)神經(jīng)阻滯療法頭痛面部疾病及疼痛第27頁第五節(jié)頭部外傷后頭痛常見并發(fā)癥急性外傷后頭痛、慢性外傷后頭痛40％～70％顱腦外傷病人1／3頭部外傷病人，頭痛癥狀將連續(xù)最少2個月慢性外傷后頭痛發(fā)生率約為15％～40％慢性頭痛伴隨癥狀：衰弱、記憶力減退、注意力不集中、焦慮、失眠和易怒器質(zhì)性、精神性或二者兼有頭痛面部疾病及疼痛第28頁一、急性顱腦外傷后頭痛病因牽拉、損傷、刺激了顱腦中對疼痛敏感結(jié)構(gòu)大腦皮層、基底節(jié)、丘腦下部及腦干輕度受損致使大腦皮層功效抑制，皮層下功效失調(diào)常見病理改變蛛網(wǎng)膜下隙出血硬腦膜外血腫腦出血腦挫傷腦震蕩頭痛面部疾病及疼痛第29頁(一)臨床特點中度到重度跳痛伴有惡心、嘔吐、畏光和聲音恐怖感記憶障礙情緒激動或嗜睡眩暈頭痛面部疾病及疼痛第30頁(二)診療標(biāo)準(zhǔn)1、有顯著頭顱外傷和（或）有必定體征者A、最少有以下一項證實存在顯著頭部外傷（1）意識喪失（2）外傷后記憶喪失連續(xù)10分鐘以上（3）最少有以下顯著異常中兩項：臨床神經(jīng)病學(xué)檢驗、頭顱X線、神經(jīng)影像學(xué)、誘發(fā)電位、腦脊液檢驗、前庭功效檢驗、神經(jīng)心理學(xué)檢驗B、頭痛發(fā)生在意識恢復(fù)后（或外傷后，如沒有意識喪失）14天內(nèi)C、意識恢復(fù)后（或外傷后，如沒有意識喪失）8周內(nèi)頭痛消失2、輕度頭顱外傷，無必定體征者A、頭部外傷不具備1A標(biāo)準(zhǔn)B、頭痛發(fā)生在外傷后14天內(nèi)C、外傷后8周內(nèi)頭痛消失頭痛面部疾病及疼痛第31頁(三)治療1．脫水降顱內(nèi)壓甘露醇、呋塞米、地塞米松2．鎮(zhèn)靜苯妥英鈉、咪達唑侖、地西泮3．鎮(zhèn)痛

芬太尼、曲馬多

4．有顱內(nèi)血腫者行手術(shù)治療頭痛面部疾病及疼痛第32頁二、慢性顱腦外傷后頭痛顱腦外傷后頭痛連續(xù)8周以上發(fā)生機制頭頸部肌肉擔(dān)心腦血管舒縮功效異常中樞神經(jīng)功效紊亂頭痛面部疾病及疼痛第33頁臨床特點輕至中度脹痛體力活動和精神擔(dān)心加重受傷部位且可有壓痛部分病人可有偏頭痛特點診療標(biāo)準(zhǔn)頭顱外傷史神智恢復(fù)后或頭部外傷后(神智未消失)，頭痛連續(xù)8周以上頭痛面部疾病及疼痛第34頁治療心理治療藥品治療

鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、三環(huán)類抗抑郁藥、β-受體阻滯劑和麥角胺類藥物理療法

經(jīng)皮電刺激、直線偏振光近紅外線、按摩、熱療、磁神經(jīng)阻滯療法枕大小神經(jīng)阻滯、三叉神經(jīng)分支阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯針灸療法、中醫(yī)中藥、經(jīng)皮半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝療法和外科治療

頭痛面部疾病及疼痛第35頁第六節(jié)頸源性頭痛

(cerlicogenicheadache)因為高位頸部脊神經(jīng)(C1～C3)所支配結(jié)構(gòu)病損所引發(fā)以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)綜合征頭痛面部疾病及疼痛第36頁(一)病因與病理生理解剖學(xué)機制機械刺激學(xué)說炎癥水腫學(xué)說

頭痛面部疾病及疼痛第37頁(二)臨床表現(xiàn)單側(cè)且不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移、局限在頂枕區(qū)陣發(fā)性刺痛、輕度連續(xù)痛陣發(fā)性加劇發(fā)作連續(xù)時間不定，但經(jīng)常連續(xù)數(shù)小時可伴頸部活動范圍受限，同側(cè)肩(或臂)痛可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐頭痛面部疾病及疼痛第38頁(三)診療標(biāo)準(zhǔn)A、頸部癥狀1、頸部活動和（或）頭部維持于非常規(guī)體位時頭痛癥狀加重2、在頭痛側(cè)上頸段或枕部壓迫時頭痛癥狀加重3、頸部活動受限4、同側(cè)頸、肩或上肢呈非根性痛，或上臂根性痛B、神經(jīng)阻滯有顯效C、頭痛特點1、頭痛程度中度，無跳痛及撕裂性疼痛2、頭痛通常起于頸部，然后擴散至枕頂部，甚至額部3、每次頭痛發(fā)作連續(xù)時間不等，普通數(shù)小時至數(shù)周，轉(zhuǎn)為慢性時呈連續(xù)性、波動性痛D、其它主要特點1、吲哚美辛治療無效2、麥角胺類治療無效3、女性多發(fā)4、有嚴(yán)重頸部間接創(chuàng)傷史E、其它普通特點可伴有惡心、嘔吐、畏光、恐聲、眩暈、視力含糊頭痛面部疾病及疼痛第39頁(四)治療藥品療法芬必得、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、尼美舒利

神經(jīng)阻滯療法

頸椎旁神經(jīng)阻滯、枕大神經(jīng)，枕小神經(jīng)阻滯、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯、硬膜外阻滯療法物理療法

經(jīng)皮電刺激、直線偏振光近紅外線、磁療、熱療手法推拿

其它

牽引針刺療法、穴位埋線、小針刀等頭痛面部疾病及疼痛第40頁第九章頜面部疼痛頭痛面部疾病及疼痛第41頁第一節(jié)三叉神經(jīng)痛一、三叉神經(jīng)痛病因與病理生理

(一)神經(jīng)變性學(xué)說(二)感染與神經(jīng)血管壓迫學(xué)說(三)癲癇學(xué)說(四)神經(jīng)末梢性學(xué)說

頭痛面部疾病及疼痛第42頁二、臨床表現(xiàn)部位：三叉神經(jīng)分布區(qū)，單側(cè)性，２、３支最多，右側(cè)多于左側(cè)性質(zhì)：陣發(fā)性，驟起驟停，刀割、針刺、撕裂、燒灼或電擊般發(fā)作時間：間斷性發(fā)作誘因：進食、洗臉、刷牙等；扳機點：上下唇、鼻翼、牙齦等神經(jīng)系統(tǒng)檢驗：無異常體征，少數(shù)面部感覺減退

頭痛面部疾病及疼痛第43頁三、診療經(jīng)典臨床表現(xiàn)診療性阻滯判別診療：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛非經(jīng)典面部痛顳下頜關(guān)節(jié)病變叢集性頭痛舌咽神經(jīng)痛、面部帶狀皰疹頭痛面部疾病及疼痛第44頁四、三叉神經(jīng)痛治療(一)藥品治療抗癲癇藥是治療三叉神經(jīng)痛主要藥品首選卡馬西平和苯妥英鈉卡馬西平可使2／3病人疼痛緩解不良反應(yīng)：胃腸道刺激、共濟失調(diào)、頭暈、嗜睡、骨髓抑制和肝功效異常每半月或每個月檢驗血象和肝功效苯妥英鈉不良反應(yīng)包含：眼球震顫、共濟失調(diào)、白細胞降低、肝功效異常、骨質(zhì)疏松聯(lián)合應(yīng)用其它抗癲癇藥加巴噴丁，或聯(lián)合應(yīng)用巴氯芬，嗎啡類藥美施康定，多瑞吉頭痛面部疾病及疼痛第45頁(二)三叉神經(jīng)阻滯療法眶上神經(jīng)阻滯眶下神經(jīng)阻滯上頜神經(jīng)阻滯頦神經(jīng)阻滯下頜神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)半月神經(jīng)節(jié)阻滯

頭痛面部疾病及疼痛第46頁眶下神經(jīng)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第47頁上頜神經(jīng)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第48頁下頜神經(jīng)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第49頁頦神經(jīng)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第50頁三叉神經(jīng)半月節(jié)阻滯頭痛面部疾病及疼痛第51頁頭痛面部疾病及疼痛第52頁(三)射頻熱凝術(shù)(四)伽瑪?shù)吨委?五)外科治療頭痛面部疾病及疼痛第53頁第二節(jié)舌咽神經(jīng)痛一、舌咽神經(jīng)痛病因與病理生理存在血管對神經(jīng)壓迫外源性腫物、炎癥等可刺激和壓迫舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)痛可能累及迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)頭痛面部疾病及疼痛第54頁二、臨床表現(xiàn)特點突然發(fā)病，連續(xù)數(shù)秒至幾分鐘，重復(fù)性發(fā)作部位舌底部、咽部、扁桃體窩，可放射到耳、下頜角和上頸部性質(zhì)經(jīng)典神經(jīng)痛，猛烈疼痛，電擊樣、針刺樣、刀割樣、燒灼樣誘因吞咽、打哈欠、說話、咳嗽觸發(fā)點舌根、軟腭、咽部及外耳道；觸發(fā)帶均位于病變同側(cè)伴隨癥狀心率和血壓有改變；自主神經(jīng)功效改變頭痛面部疾病及疼痛第55頁三、舌咽神經(jīng)痛診療

1．依據(jù)疼痛性質(zhì)、疼痛部位、發(fā)作特點、誘因及觸發(fā)點和伴隨癥狀2．扳機點：扁桃體、舌根、外耳道3．可卡因試驗陽性率高達90％頭痛面部疾病及疼痛第56頁四、治療(一)藥品治療同治療三叉神經(jīng)痛藥品(二)舌咽神經(jīng)阻滯及毀損(三)外科方法1．微血管減壓術(shù)2．內(nèi)切斷舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)分支

(四)射頻熱凝術(shù)頭痛面部疾病及疼痛第57頁舌咽神經(jīng)口內(nèi)阻滯法頭痛面部疾病及疼痛第58頁第三節(jié)面神經(jīng)麻痹

(facialparalysis)中樞性(核上性)面神經(jīng)麻痹和周圍性(核性、核下性)面神經(jīng)麻痹中樞性：對側(cè)表情肌麻痹，額部肌肉不麻痹周圍性：患病側(cè)面肌全癱頭痛面部疾病及疼痛第59頁中樞性與周圍性面神經(jīng)麻痹

頭痛面部疾病及疼痛第60頁面神經(jīng)水腫脫髓鞘局部受風(fēng)吹嚴(yán)寒刺激病毒感染自主神經(jīng)功效紊亂面神經(jīng)管及周圍組織炎癥、缺血、水腫神經(jīng)營養(yǎng)血管痙攣壓迫面神經(jīng)組織水腫

一、面神經(jīng)麻痹病因頭痛面部疾病及疼痛第61頁二、臨床表現(xiàn)20~40歲居多，男＞女，一側(cè)性起病急，于數(shù)小時或l～2日到達發(fā)病高峰側(cè)面部表情肌癱瘓額紋消失，貝爾現(xiàn)象鼻唇溝變淺，口角下垂，露齒時口角歪向健側(cè)角膜反射、眼及口輪匝肌反射均減退頰肌癱瘓頭痛面部疾病及疼痛第62頁三、診療起病急驟，自覺癥狀甚少男性多見，常為單側(cè)誘因為受寒、感染或情緒波動患側(cè)面部表情肌癱瘓經(jīng)典表現(xiàn)除外繼發(fā)性面神經(jīng)麻痹判別診療急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎腮