護(hù)理文件書寫培訓(xùn)

護(hù)理文件書寫培訓(xùn)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第1頁教學(xué)目標(biāo)1、了解護(hù)理文件書寫意義2、了解護(hù)理文件書寫種類3、熟悉護(hù)理文件書寫要求4、掌握生命體征統(tǒng)計(jì)單書寫護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第2頁什么是護(hù)理文件書寫

指護(hù)理人員從事護(hù)理工作中取得相關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成護(hù)理活動統(tǒng)計(jì)行為。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第3頁護(hù)理文件書寫意義1、溝通2、評定患者3、調(diào)查研究4、教學(xué)資料5、考評6、法律依據(jù)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第4頁護(hù)理文件書寫種類

1、體溫單

2、醫(yī)囑單

3、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

4、手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單5、入院護(hù)理評定單6、轉(zhuǎn)運(yùn)交接單7、翻身卡8、交班本護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第5頁1、護(hù)理文件書寫一律使用藍(lán)黑水筆。2、護(hù)理文件書寫必須按照客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、完整標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容簡明扼要，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，不得強(qiáng)加主觀評判。書寫要求護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第6頁書寫要求3、護(hù)理文件書寫應(yīng)該文字工整、字跡清楚，表示準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、護(hù)理文件書寫過程中出現(xiàn)錯字時(shí)，應(yīng)該用同色筆雙線劃在錯字上，不得采取刮、擦、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第7頁書寫要求

5、護(hù)士長或高年制護(hù)士有審查修改下級護(hù)士書寫護(hù)理文件責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)用反色筆，注明修改日期并署名，要求保持原統(tǒng)計(jì)清楚可辨。6、護(hù)理文件標(biāo)準(zhǔn)上由含有執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期、進(jìn)修護(hù)士、未取得執(zhí)業(yè)資格護(hù)士書寫護(hù)理文件，應(yīng)該經(jīng)過本院執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并署名。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第8頁書寫要求

7、護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)病情改變，對住院病人按病情需要書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。8、手術(shù)室巡回護(hù)士依據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料情況，書寫手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第9頁書寫要求7、護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)病情改變，對住院病人按病情需要書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。8、手術(shù)室巡回護(hù)士依據(jù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料情況，書寫手術(shù)護(hù)理統(tǒng)計(jì)單。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第10頁書寫要求

9、因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫護(hù)理統(tǒng)計(jì)單，相關(guān)護(hù)士應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。10、全部護(hù)理文件都應(yīng)妥善保留，不得遺失。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第11頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單楣欄、普通項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄，均使用藍(lán)色水筆書寫使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第12頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單楣欄項(xiàng)目包含：

姓名、年紀(jì)、性別、科別、床號入院日期、住院病歷號。

護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第13頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單普通項(xiàng)目包含：

日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。

護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第14頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，如在同一頁中碰到新月份或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第15頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第16頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單手術(shù)日期或分娩日期：以手術(shù)或分娩次日為手術(shù)(分娩)后第一日如在同一張?bào)w溫單上作第二次手術(shù)，則用分子式表示，第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。自手術(shù)或分娩次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第17頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單40℃－42℃之間統(tǒng)計(jì)：用紅色筆縱向填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫詳細(xì)時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，準(zhǔn)確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第18頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單體溫測量與繪制時(shí)間同時(shí)，為2—6一10—14—18—22口腔體溫以藍(lán)色實(shí)心圓表示“●”，藍(lán)色圓珠筆連線腋溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加叉表示，“

〇

”藍(lán)色圓珠筆連線肛溫用藍(lán)色圓圈內(nèi)加點(diǎn)表示，“⊙”藍(lán)色圓珠筆連線×護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第19頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單物理降溫用紅“○”表示，并用紅色虛線與降溫前體溫相連，體溫不升，用藍(lán)色在35℃以下敲上“不升”圖章，體溫繪制不連線。脈搏：以紅點(diǎn)“●”表示，紅圓珠筆直線連線。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第20頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單使專心臟起搏器患者，心率應(yīng)以“○”表示。脈搏短絀時(shí)，應(yīng)兩人同時(shí)測量，心率以紅色空心圓圈表示,“О”,脈率以紅色實(shí)心圓表示，“●”，心率與脈率用紅色直線相連。假如患者“外出”，則體溫繪線不連。H護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第21頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單呼吸統(tǒng)計(jì)區(qū)

用藍(lán)色水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)如每日統(tǒng)計(jì)呼吸2次以上，應(yīng)該在對應(yīng)欄目內(nèi)上下交織統(tǒng)計(jì)，第1次呼吸應(yīng)該統(tǒng)計(jì)在上方。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第22頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單使用呼吸機(jī)患者，呼吸應(yīng)以藍(lán)色“?”表示。在體溫單對應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸次數(shù)下敲“?”圖章護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第23頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單測量頻次：1、普通住院患者每日下午2點(diǎn)測量體溫1次2、患者體溫37.5℃及以上時(shí)，每日測量4次，為6:00-10:00-14:00-18:00，直至正常一天后測體溫每曰1次。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第24頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單3、如患者體溫39。C以上時(shí)，每4h測量1次，為6:00-10:00-14:00-18:00-22:00-2:00，體溫降至38。C以下后按每日測量4次，直至正常一天后測體溫每曰1次。4、兒科、新生兒測量時(shí)間例外。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第25頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單5、病危及I級護(hù)理病人：每日測體溫4次。6、新病人：從入院起至次日，天天測量體溫4次，以后為每日測1次7、術(shù)前一天測14:00、18:00體溫，手術(shù)病人于術(shù)晨6:00測體溫，術(shù)后起每日測量體溫4次最少連續(xù)三天(手術(shù)日不包含)至體溫正常改為每日測1次，護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第26頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單

出現(xiàn)體溫、脈搏、呼吸異常，均應(yīng)重新測量，確定無誤后應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第27頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單特殊項(xiàng)目欄包含：

血壓、大便、小便、入量、出量、體重、身高、藥品過敏等內(nèi)容。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第28頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單1、血壓：統(tǒng)計(jì)頻次：新入院患者當(dāng)日測量并統(tǒng)計(jì)血壓依據(jù)醫(yī)囑血壓測量頻次，如qd血壓量、bid血壓測量均在體溫單上表達(dá)統(tǒng)計(jì)，特殊血壓測量頻次在護(hù)理統(tǒng)計(jì)單上表達(dá)。每七天有一次血壓統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第29頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單2、大便：統(tǒng)計(jì)頻次：應(yīng)該將24小時(shí)大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)在對應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：灌腸后大便以“E”表示。分子統(tǒng)計(jì)大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便次，11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次大便失禁“※”表示，人工肛門“☆”表示。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第30頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單3、小便：統(tǒng)計(jì)頻次：應(yīng)該將24小時(shí)小便次數(shù)統(tǒng)計(jì)在對應(yīng)日期欄內(nèi)。特殊情況：尿失禁以“*”表示，留置導(dǎo)尿不計(jì)量以“C”表示，統(tǒng)計(jì)尿量在出量以ml為單位統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第31頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單4、入量：統(tǒng)計(jì)頻次：應(yīng)該將前一日24小時(shí)總?cè)肓拷y(tǒng)計(jì)在對應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。5、出量： 統(tǒng)計(jì)頻次：應(yīng)該將前一日24小時(shí)總出量統(tǒng)計(jì)在對應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫1次。排泄量【如嘔吐量、痰量、各種引流量（ml）】在對應(yīng)欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第32頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單6、體重：統(tǒng)計(jì)頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測量體重并統(tǒng)計(jì)，依據(jù)患者醫(yī)囑測量并統(tǒng)計(jì)，每七天有一次體重統(tǒng)計(jì)。病情重不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”。7、身高：統(tǒng)計(jì)頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)該測量并統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第33頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單8、藥品過敏：統(tǒng)計(jì)患者藥品敏感試驗(yàn)結(jié)果青霉素過敏：每頁體溫單都應(yīng)有統(tǒng)計(jì)其它藥品過敏：第一頁體溫單只統(tǒng)計(jì)一次。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第34頁一、生命體征統(tǒng)計(jì)單9、其它欄：可作為需觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如統(tǒng)計(jì)腹圍、各種引流液等。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第35頁醫(yī)囑種類1、長久醫(yī)囑：指醫(yī)生開寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上2、暫時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，有需馬上執(zhí)行（st)，通常只執(zhí)行一次護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第36頁醫(yī)囑種類3、備用醫(yī)囑:依據(jù)病情需要分為(1)長久備用醫(yī)囑（prn)：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，必要時(shí)用,醫(yī)生注明停頓后失效(2)暫時(shí)備用醫(yī)囑（sos):醫(yī)生開寫醫(yī)囑12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用,過期未執(zhí)行則失效護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第37頁二、

醫(yī)囑單填全楣欄。醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上（長久醫(yī)囑和暫時(shí)醫(yī)囑），并簽全名。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第38頁二、

醫(yī)囑單長久醫(yī)囑或暫時(shí)醫(yī)囑輸入電腦后在執(zhí)行轉(zhuǎn)錄欄簽全名，查對者在查對欄簽全名。暫時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后在執(zhí)行時(shí)間欄填日期、時(shí)間，并簽全名。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第39頁二、

醫(yī)囑單在整理手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，分別在長久醫(yī)囑和暫時(shí)醫(yī)囑最終一行下用紅筆劃兩條紅線，并在紅線中注明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑”。重整醫(yī)囑時(shí)，在長久醫(yī)囑最終一行下用紅筆劃兩條紅線，并在紅線中注明“重整醫(yī)囑”，若有空格應(yīng)用紅筆從左上到右下頂格劃一斜線。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第40頁三、入院護(hù)理評定單

統(tǒng)計(jì)方式：劃線處須填寫詳細(xì)文字內(nèi)容，小方格內(nèi)用打鉤表示必定。入院護(hù)理評定單日班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫,中、夜班由當(dāng)班護(hù)士填寫，要求在病人入院8小時(shí)之內(nèi)完成評定和填寫。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第41頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——

普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單要求：1、首次統(tǒng)計(jì)應(yīng)與入院護(hù)理評定單同時(shí)完成2、后續(xù)統(tǒng)計(jì)頻次為：護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第42頁Ⅰ級護(hù)理每日3班連續(xù)統(tǒng)計(jì)3天，病情穩(wěn)定后每日統(tǒng)計(jì)1次大手術(shù)病人每日3班連續(xù)統(tǒng)計(jì)3天中手術(shù)病人每日3班連續(xù)統(tǒng)計(jì)2天小手術(shù)病人每日3班連續(xù)統(tǒng)計(jì)1天病情有改變時(shí)應(yīng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，出院前統(tǒng)計(jì)出院健康教育情況四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——

普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第43頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——

普通護(hù)理統(tǒng)計(jì)單1、病人轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出均在病情欄中注明，蓋交接章、雙署名。2、凡有病情改變通知醫(yī)生后用藥情況及時(shí)統(tǒng)計(jì)，并統(tǒng)計(jì)效果。3、當(dāng)患者使用止痛辦法后，應(yīng)做好疼痛緩解情況統(tǒng)計(jì)，疼痛再次評定分值繪制在體溫單上4、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等?？圃\療檢驗(yàn)，當(dāng)班者統(tǒng)計(jì)一次，有病情改變及時(shí)統(tǒng)計(jì)。5、介入治療、輸血統(tǒng)計(jì)三班，有病情改變及時(shí)統(tǒng)計(jì)。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第44頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——重危護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

醫(yī)師開具醫(yī)囑：病危、一級護(hù)理病情危重，隨時(shí)需要搶救患者各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)患者等護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第45頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——重危護(hù)理統(tǒng)計(jì)單入量包含：食物含水量鼻飼量和飲水量對應(yīng)時(shí)間內(nèi)靜脈液體入量出量包含：尿量嘔吐量大便各種引流液、滲出液、穿刺液

護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第46頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——重危護(hù)理統(tǒng)計(jì)單

除統(tǒng)計(jì)量，還需將其

顏色、性質(zhì)、統(tǒng)計(jì)于病情欄內(nèi)日班、中班小結(jié)后以藍(lán)筆劃雙線，夜班小結(jié)后以紅筆劃雙線。每班總結(jié)出入量。天天總結(jié)24小時(shí)（7：00—次日7：00）出入量。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第47頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——重危護(hù)理統(tǒng)計(jì)單詳細(xì)、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)生命體征統(tǒng)計(jì)時(shí)間應(yīng)詳細(xì)到小時(shí),分鐘每小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次，有病情改變及時(shí)客觀統(tǒng)計(jì)，病情、護(hù)理辦法及效果應(yīng)與實(shí)際相符。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第48頁四、護(hù)理統(tǒng)計(jì)單——重危護(hù)理統(tǒng)計(jì)單患者意識病情改變儀器設(shè)定參數(shù)或模式管道及引流性質(zhì)疾病觀察關(guān)鍵點(diǎn)護(hù)理辦法效果觀察皮膚情況護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第49頁五、翻身卡統(tǒng)計(jì)要求

1、三班交接班做到交、接雙署名。2、翻身卡只統(tǒng)計(jì)體位改變情況，不統(tǒng)計(jì)皮膚請況，但應(yīng)做到統(tǒng)計(jì)與實(shí)際相符。3、轉(zhuǎn)科時(shí)轉(zhuǎn)出科室必須在翻身卡上劃雙紅線，在紅線中寫轉(zhuǎn)科。4、轉(zhuǎn)科交接時(shí)做到書面、床旁交班，并雙署名，如有疑問當(dāng)場提出。護(hù)理文件書寫培訓(xùn)第50頁六、交班匯報(bào)書寫要求1、各班護(hù)士掌握本班內(nèi)病區(qū)動態(tài)和病情，正確統(tǒng)計(jì)病區(qū)內(nèi)動