口腔門診病歷書寫規(guī)范

關(guān)于口腔門診病歷書寫規(guī)范就診的時(shí)間和科別主訴：本次就診的主要癥狀和主要伴隨癥狀及其持續(xù)時(shí)間。現(xiàn)病史：a.時(shí)間上與主訴一致；b.圍繞主要癥狀描述其性質(zhì)；c.病情發(fā)生發(fā)展的誘導(dǎo)因素和緩解因素；d.就診情況：就診的時(shí)間、醫(yī)院、診斷、處理方式、結(jié)果等；e.發(fā)病以來的全身情況：飲食、大小便、發(fā)熱等。第2頁,共14頁，2024年2月25日，星期天既往病史：a.全身系統(tǒng)疾病史；b.與本病有關(guān)的系統(tǒng)疾病詳細(xì)回顧。個(gè)人史：a.身體一向情況；b.出生地，到過的疫區(qū)和與口腔疾病有關(guān)的地方；c.不良嗜好；d.藥物過敏史；e.外傷手術(shù)史；f.月經(jīng)史家族史：傳染病史、遺傳病史第3頁,共14頁，2024年2月25日，星期天專科臨床檢查a.有全身情況的要記錄（基本生命體征）：體溫、血壓、心率、呼吸b.牙列式c.牙周情況：紅腫、增生、萎縮、探診出血、結(jié)石、病理性牙周袋、患牙松動(dòng)度等d.牙體情況：牙體缺損和外傷（硬組織疾病），肉眼觀第4頁,共14頁，2024年2月25日，星期天牙髓情況：利用設(shè)備和特殊檢查（溫度、電活力、叩擊）e.黏膜情況：基本病理改變f.腺體的檢查：表面捫診、雙合診、擠壓導(dǎo)管分泌物g.頜面部淋巴結(jié)的檢查：環(huán)形組、縱行組、關(guān)于描述（邊界、壓痛、大小、質(zhì)地、表面、活動(dòng)度）第5頁,共14頁，2024年2月25日，星期天h.顳下頜關(guān)節(jié)：開口型、張口度、運(yùn)動(dòng)軌跡、壓痛、推頜實(shí)驗(yàn)i.咬合檢查：16/26/36/46位置、中線、前牙覆牙合覆蓋、咬牙合線、電子咬合力測(cè)試j.頜骨檢查：頜弓的形態(tài)支架、畸形第6頁,共14頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查：a.實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、出凝血、肝腎功、血糖、傳染病b.X-Ray：牙片、全景片、CBCT、咬牙合片c.其他輔助檢查與會(huì)診記錄第7頁,共14頁，2024年2月25日，星期天初步診斷a.分行列出主要的、急性的、與本次癥狀有關(guān)的在先；次要的、慢性的、他科的在后b.沒有待診c.不明確的可在診斷后面加問號(hào)d.沒有資質(zhì)的醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師第8頁,共14頁，2024年2月25日，星期天治療計(jì)劃本次處理a.治療操作如實(shí)按程序書寫b.麻醉情況：使用麻醉前病人情況，麻醉藥品名、規(guī)格、濃度、劑量、麻醉方式、麻醉結(jié)果c.治療與手術(shù)操作全過程描述：操作及手術(shù)中出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)，應(yīng)對(duì)的結(jié)果，病人的反應(yīng)第9頁,共14頁，2024年2月25日，星期天d.術(shù)后醫(yī)囑：注意事項(xiàng)；術(shù)后給藥：品名、劑量、頻次、方法；復(fù)診的時(shí)間；出現(xiàn)意外的應(yīng)對(duì)；關(guān)于書面交代；醫(yī)師的聯(lián)系方式、醫(yī)師的簽名及時(shí)間第10頁,共14頁，2024年2月25日，星期天例：患者：男，35歲主訴：右下后牙疼痛1天現(xiàn)病史：患者訴1天前，自覺右下后牙疼痛，未予治療，今日到我科要求檢查治療。既往史：平素體健，否認(rèn)全身性系統(tǒng)性疾病史。第11頁,共14頁，2024年2月25日，星期天個(gè)人史：否認(rèn)藥物及其他過敏史，否認(rèn)疫區(qū)居住史，否認(rèn)家族性遺傳病史，否認(rèn)不良嗜好，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)煙酒史。家族史：否認(rèn)傳染病史及遺傳疾病史體征：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸通暢。頜面部對(duì)稱，無畸形，無張口受限，未捫及腫大淋巴結(jié)?？趦?nèi)見C8垂直中位阻生，無牙體硬組織疾病，近中牙冠暴露，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，壓之溢膿，齦瓣邊緣紅腫、糜爛，有明顯觸痛。探及盲袋，探診出血，探出大量食物殘?jiān)?。無對(duì)牙合牙。第12頁,共14頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查：全景片示：C8垂直中位，雙牙根，根尖距下頜神經(jīng)管較遠(yuǎn)。診斷：1、C8急性冠周炎

2、C8垂直阻生治療計(jì)劃：1、C8冠周沖洗，緩解炎癥

2、完善血液檢查，待炎癥緩解后擇期拔除C8第13頁,共14頁，2024年2月25日，星期天處置：為患者開具血常規(guī)及凝血四項(xiàng)檢查。C8冠周大量生理鹽水，甲硝唑交替沖洗，盲袋內(nèi)置入碘甘油。結(jié)果：血常規(guī)顯示白細(xì)胞9.25×10^9，中性粒細(xì)胞數(shù)7.9×10^9。出凝血四項(xiàng)無異常。處方：阿莫西林膠囊0.25g*24片用法：