腦外傷護理查房課件2

腦外傷護理查房骨二科劉芹4/19/2024腦外傷護理查房_1病情介紹

患者55床余宗高，男，54歲，于2014-5-2以“面部軟組織傷，右手食指，中指骨折”收入院，訴騎自行車不慎摔倒，感頭面部及雙手疼痛半小時，當即昏迷，數(shù)分鐘自行清醒，逆行性健忘。查體T36.5℃P68bpmR20bpmBP170/100mmHg神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，頭面部稍示腫脹，眼瞼青紫，面部多處擦傷，滲血，右手中指及無名指明顯腫脹，末節(jié)背側裂開，中指指骨可見骨折外露，伸肌腱止點處撕裂，活動性出血，左手背明顯腫脹，手指伸曲活動可，末梢循環(huán)可?；颊呷朐汉罅⒓丛诰致橄滦星鍎?chuàng)縫合加肌腱吻合術，術后給予抗炎、預防破傷風及對癥支持治療，查頭部CT提示右側額葉腦挫裂傷，給予活血消腫，營養(yǎng)腦細胞，減輕腦水腫及對癥治療。于2014-5-9出院。4/19/2024腦外傷護理查房_1

主要內容1.瞳孔的觀察2.肢體活動情況3.格拉斯哥昏迷評分法（GCS）及評分表4.顱腦損傷的嚴重程度分類5.腦外傷由損傷部位和程度分為哪些6意識狀態(tài)的判定和方法7腦挫裂傷的概念及臨床表現(xiàn)8腦挫裂傷的治療原則及護理問題、目標及措施4/19/2024腦外傷護理查房_11瞳孔的觀察正常瞳孔的直徑2.5-4mm，對光反應靈敏，等大等圓。觀察瞳孔可分為直接光反應、間接光反應。直接光反應：正常的現(xiàn)象是光照的瞳孔收縮。間接光反應：光照時，另一側瞳孔也同時縮小。

4/19/2024腦外傷護理查房_12肢體活動情況肌力的分級：0-5級共六級0級：完全癱瘓1級：肌肉能收縮，但不能產(chǎn)生動作2級：肌體能在床面上移動，但不能抬起3級：肌體能抬高床面，但不能抗阻力4級：能抗阻力動作，但較正常差5級：肌力正常4/19/2024腦外傷護理查房_1

3格拉斯哥昏迷評分法(GCS)及評分表

（1）格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：臨床較常用，GCS時傷者的睜眼、言語、運動三方面所得總分表示意識障礙程度，最高分為15分，表示意識清楚，12-14分為輕度;9-11分為中度;8分以下為昏迷；最低3分。分數(shù)越低則意識障礙越重。4/19/2024腦外傷護理查房_1格拉斯哥昏迷評分表(GCS)睜眼反應

言語反應

運動反應自動睜眼4回答正確5遵命動作6呼喚睜眼3回答錯誤4定痛動作5刺激睜眼2吐詞不清3肢體回縮4無反應1有音無語2異常屈曲3

不能反應1異常伸直2

無動作1該患者會診評分15分

4/19/2024腦外傷護理查房_1睜眼反應自動睜眼：靠近患者時，患者能自主睜眼，術者不應說話、不應接觸患者。呼喚睜眼：正常音量呼叫患者，或高音量呼叫，不能接觸患者。刺激睜眼：先輕拍或搖晃患者，無反應后予強刺激，如：以筆尖刺激患者第2或第3指外側，并在10秒內增加刺激、至最大，強刺激睜眼評2分，若僅皺眉、閉眼、痛苦表情，不能評2分。無反應：對于刺激無反應C分：如因眼腫、骨折等不能睜眼，應以“C”（closed）表示。4/19/2024腦外傷護理查房_1語言反應回答正確：定向能力正確，能清晰表達自己的名字、居住城市或當前所在地點、當年年份和月份。回答錯誤：可應答，但有答非所問的情形，定向能力障礙，有答錯情況。吐詞不清：完全不能進行對話，只能說簡短句或單個字。有音無語：可發(fā)出聲音，對疼痛刺激僅能發(fā)出無意義叫聲。不能反應：無任何反應T分：因氣管插管或切開而無法正常發(fā)聲，以“T”（tube）表示。D分：平素有言語障礙史，以“D”（dysphasic）表示。4/19/2024腦外傷護理查房_1肢體運動遵命動作：按指令完成2次不同的動作。定痛動作：施以刺激時，可定位出疼痛位置，疼痛刺激以壓眶上神經(jīng)為金標準。肢體回縮：對疼痛刺激有反應，肢體會回縮異常屈曲：對疼痛刺激有反應，肢體會彎曲，呈“去皮質強直”狀態(tài)異常伸直：對疼痛刺激有反應，肢體會伸直，呈“去大腦強直”狀態(tài)無動作：無任何反應4/19/2024腦外傷護理查房_1去皮質強直：表現(xiàn)為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲。多因雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，皮質下功能仍保存。去大腦強直：全身肌張力特別是伸肌張力增強，病人角弓反張，四肢強直性伸直，肩關節(jié)內旋，肘關節(jié)伸直過度旋前，腕關節(jié)屈曲，下肢伸直，踝關節(jié)及趾關節(jié)跖屈，給予刺激時此種痙攣加劇。4/19/2024腦外傷護理查房_14顱腦損傷的嚴重程度分類輕度：GCS評分在12-14分，傷的昏迷時間在半小時以內。中度：GCS評分在9-11分，傷的昏迷時間在半小時以上或6小時以內。重度：GCS評分在8分以下，傷的昏迷時間在6小時以上或6小時后清醒后再度昏迷者。該患者屬于輕度4/19/2024腦外傷護理查房_15意識狀態(tài)的判斷（1）嗜睡：是一種病理的倦睡，喚醒后定向力基本完整，能配合檢查，是意識障礙的早期表現(xiàn)。（2）意識模糊：較嗜睡更重的意識障礙，能保持簡單的精神活動，但出現(xiàn)定向力障礙，常伴有錯覺和幻覺，思維不連貫。（3）昏睡：處于較深睡眠，最重的疼痛和言語刺激可喚醒，模糊作答后又入睡，各種反射均存在。（4）淺昏迷：患者對強烈刺激有痛苦表情和躲避反應，無言語應答，并不能執(zhí)行簡單命令。瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征無明顯改變。（5）深昏迷：患者自發(fā)性動作完全消失，對任何刺激無反應，瞳孔對光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命體征有改變。（6）譫妄：是一種以興奮性增高為主的急性腦功能活動失調狀態(tài)，其特點為意識模糊，定向力喪失伴錯覺和幻覺，煩躁不安，語言混亂。常見于發(fā)熱、藥物中毒、代謝障礙性腦。

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意識判斷的方法

護士通過呼叫患者的名字，簡單的對話，用手輕拍，捏，針刺患者的皮膚，壓迫眶上神經(jīng)反射等，觀察患者有無呻吟、皺眉肢體活動等反應，了解患者有無吞咽、咳嗽及睫毛等反射。4/19/2024腦外傷護理查房_16腦外傷由損傷部位和程度可分為腦震蕩腦挫裂傷硬膜外出血硬膜下出血蛛網(wǎng)膜下腔出血4/19/2024腦外傷護理查房_1腦挫裂傷的概念主要指暴力作用于頭部，引起大腦皮質的可見性器質性損害，包括腦挫裂傷和腦裂傷。腦挫傷指腦組織遭受破壞較輕。軟腦膜尚完整的損傷；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂的損傷，常伴有外傷行蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦挫裂傷的繼發(fā)性改變?yōu)槟X水腫和血腫形成。4/19/2024腦外傷護理查房_1臨床表現(xiàn)意識障礙頭痛，惡心嘔吐顱內壓增高與腦疝局灶癥狀與體征4/19/2024腦外傷護理查房_1治療原則積極控制腦水腫，降低顱內壓；神經(jīng)營養(yǎng)性藥物治療；加強護理、預防并發(fā)癥治療4/19/2024腦外傷護理查房_1護理問題疼痛：與腦外傷、骨折有關焦慮：與對疾病的不了解擔心預后有關知識缺乏軀體移動障礙：與活動障礙和長期臥床有關有皮膚完整性受損的危險：與感覺和活動性障礙有關有感染的危險：與長期臥床有關便秘：與長期臥床及飲食不當有關潛在并發(fā)癥：腦疝4/19/2024腦外傷護理查房_1護理目標1疼痛減輕2病人焦慮減輕或消失3病人了解相關疾病知識，正確配合醫(yī)療護理4病人能保持大便通暢5病人無壓瘡發(fā)生6無感染的發(fā)生或發(fā)生感染后得到及時的處理7病人未發(fā)生并發(fā)癥或發(fā)生后及時處理4/19/2024腦外傷護理查房_1護理措施疼痛：主要為藥物止疼焦慮：做好心理護理，認真傾聽病人訴說，與家屬共同建立有效的支持系統(tǒng)知識缺乏：向病人做好疾病知識的介紹，做好健康宣教軀體移動障礙：協(xié)助病人翻身及大小便的護理保持皮膚完整性：保持床單位清潔，整齊，保證足夠的營養(yǎng)攝入，提高機體免疫力4/19/2024腦外傷護理查房_1健康教育1心理指導輕型腦損傷病人應盡早自理生活。對恢復過程中出現(xiàn)的頭痛、耳鳴、記憶力減退的病人應給予適當解釋和寬慰，使其樹立信心。2外傷性癲癇病人定期服用抗癲癇藥物，癥狀完全控制后，堅持服藥1～2年，逐步減量后才能停藥；不可突然中斷服